Použití biodegradabilního stentu u benigní stenózy žlučových cest

Souhrn

Účel studie:
Benigní stenózy žlučových cest jsou obtížně řešitelnou problematikou vyžadující multidisciplinární přístup. Mohou být asymptomatické, ale nejčastěji se manifestují bezbolestně vzniklým ikterem, případně spojeným se známkami cholangoitidy či jaterním abscesem. Nejčastější příčinou jsou iatrogenně způsobené stenózy jako následek chirurgického výkonu. Zatím jedinou možností endoskopické léčby je dle doporučení České gastroenterologické společnosti (ČGS) opakované zavádění plastových stentů. První pokusy o zavedení biodegradabilního stentu transhepatální cestou ukazují velmi příznivé výsledky. Cílem naší studie bylo ověřit možnost duodenálního přistupu při zavádění biodegradabilních stentů do žlučových cest.

Metodika:
Endoskopické zavedení biodegradabilního stentu (SX-ELLA Stent DV nepotažený 10 × 60 mm) za použití motherskopu (Olympus TJF-20 motherscope). Metodika zavedení je obdobná jako při standardním ERCP.

Výsledky a závěr:
Expandibilní stenty vyrobené z biodegradabilních materiálů by mohly být výrazným přínosem v léčbě benigních stenóz trávicí trubice. Hlavní nevýhodou je vnější průměr zaváděcího systému, který neumožňuje použití standardních terapeutických duodenoskopů.

Klíčová slova:
benigní stenózy žlučových cest – biodegradabilní stent – ERCP – chronická pankreatitida

Úvod

Nejčastější příčinou benigních stenóz žlučovodů jsou iatrogenní poškození, kdy stenóza vzniká následkem chirurgického výkonu v blízkosti žlučových cest, např. při laparoskopické nebo klasické cholecystektomii, operacích žaludku nebo portobiliárních výkonů. Na podkladě poškození žlučovodu dochází k zánětlivé odpovědi, která vede k tvorbě kolagenu a následné fibróze a vzniku stenózy. Dalšími příčinami vzniku benigních stenóz žlučových cest jsou chronická pankreatitida, vzácněji akutní pankreatitida, pankreatická pseudocysta a pankreatický absces. Vznik benigní stenózy žlučových cest je popisován i v souvislosti s dalšími nozologickými jednotkami, kterými jsou primární sklerotizující cholangioitida, choledocholithiáza, endoscope related-EPT, Mirriziho syndrom, symptomatický divertikl a další.

Terapie benigních stenóz je velice svízelná pro jejich refrakternost. Zavedení metalických expandibilních stentů je dle doporučení nevhodné a je spojeno s četnými komplikacemi (perforace, infekce, hyperplazie sliznice či migrace stentu) [1]. Doposud jedinou možností endoskopické léčby je opakované zavádění plastových stentů. Další terapeutické postupy mohou být chirurgické a radiologické – perkutánní transhepatická drenáž (PTD). První pokusy o zavedení biodegradabilního stentu transhepatální cestou ukazují velmi příznivé výsledky. Biodegradabilní materiály jsou přírodní nebo syntetické látky, které se v organizmu degradují v místě zavedení [1]. Již řadu let jsou používané v chirurgii a nyní jsou zkoušeny i v dalších odvětvích medicíny včetně gastroenterologie. V naší kazuistice popisujeme lákavou možnost řešení benigní stenózy u pacientky s refrakterní stenózou terminálního choledochu, která vznikla na podkladě chronické pankreatitidy, endoskopickým zavedením biodegradabilního stentu do žlučových cest.

Metodika

Biodegradabilní stent: byl použit biodegradabilní nepotažený stent ­SX-ELLA DV z polydioxanonového monofilního vlákna o průměru 10 mm a délce 60 mm. Integrita a roztažnost stentu trvá obvykle 6–8 týdnů od zavedení, degradace a fragmentace se objevuje za 11–12 týdnů po zavedení a její rychlost závisí na pH (rychlejší degradace je pozorována při nižším pH). Kontrolní ERCP bylo na základě těchto údajů naplánováno v odstupu 4, 8 a 12 týdnů. Stent byl zaveden za použití zavaděčového systému o aktivní délce 175 cm a o vnějším průměru 4,29 mm/13F.

Endoskopie: k výkonu byl použit duodenoskop Olympus TJF-20 mother­scope, o vnějším průměru 14,8 mm s šířkou pracovního kanálu 5,5 mm. Pacientka byla premedikována midazolamem 5 mg i.v. a buscopanem 40 mg i.v. Biodegradabilní stent byl zaváděn pracovním kanálem duodenoskopu po vodiči 0,89 mm (0,035“). Umístění stentu probíhalo pod RTG kontolou.

Popis případu

80letá pacientka byla opakovaně hospitalizována na II. interní klinice FNKV v průběhu let 2004–2008. Důvodem k opakovaným hospitalizacím byla recidivující obstrukce žlučových cest se známkami cholangoitidy. Mezi hlavní komorbidity pacientky patřily ischemická choroba srdeční (ICHS) se systolickou dysfunkcí LKS (stav po akutním infarktu myokardu řešeného provedením PCI na RIA), paroxysmální fibrilace síní (FIS) a arteriální hypertenze III. stupně dle WHO. Hypertenze byla farmakologicky kompenzována, pacientka neužívala antikoagulancia, byla  pro FIS a ICHS pouze na antiagregační terapii.

První hospitalizace proběhla v květnu 2004, kdy byla nemocná hospitalizována pro choledocholithiázu a cholangoitidu. Pacientka podstoupila ERCP s nálezem objemného peripapilárního divertiklu, choledocholithiázou, cholecystolithiázou a známkami chronické pankreatitidy. Byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie (EPT) s následnou extrakcí konkrementu. Pacientce byla doporučena cholecystektomie, která byla provedena v srpnu 2004 laparoskopicky bez komplikací na chirurgické klinice FNKV.

Nemocná byla přijata v prosinci 2006 opět s příznaky obstrukce žlučových cest. Při ERCP byla zjištěna stenóza Vaterské papily a sludge v choledochu. Bylo provedeno rozšíření EPT a extrakce sludge. Během této hospitalizace došlo k rozvoji sepse. Zdrojem sepse byla infikovaná cysta pravého jaterního laloku. Po konzervativní léčbě byla nemocná propuštěna.

V dubnu 2008 byla pacientka opět hospitalizována pro známky obstrukčního ikteru a cholangoitidy. Bylo provedeno ERCP, při kterém se diagnostikovala restenóza Vaterské papily, stenóza terminálního choledochu při výrazné progresi chronické pankreatitidy (obr. 1). Při ERCP byl zaveden plastový stent do choledochu. V průběhu dalších měsíců došlo k opakované dislokaci stentů (krátká terminální stenóza), proto byl pacientce byl zaveden pigtail (červen 2008), který bez dislokace či obstrukce zůstal in situ do zavedení biodegradabilního stentu. V září 2008 jsme zavedli biodegradabilní stent do žlučovodu (obr. 2). Výkon proběhl bez komplikací a nemocná byla druhý den propuštěna do domácí péče.

Pacientka následně podstoupila kontrolní ERCP v odstupu 4 týdnů (obr. 3), 8 týdnů a 12 týdnů. Po čtyřech týdnech došlo k dekoloraci stentu, který byl potažen žlučovým blátem, přetrvával zcela volný odtok kontrastní látky při kontrolním ERCP. Po osmi týdnech došlo k částečnému odloučení prominujících částí stentu do duodena, které již byly zcela dekolorované. Ve dvanáctém týdnu již nebyly patrné části stentu, který byl zcela vstřebán. Při kontrolním ERCP přetrvávala dilatace terminálního choledochu s volným odtokem kontrastní látky.

Diskuze

Biodegradabilní materiály jsou v medicíně používány od 70. let minulého století. V tuto dobu se začaly používat v chirurgii ve formě vláken pro sutury. Technologický vývoj umožnil další využití těchto materiálů s velice výhodnými vlastnostmi. Obecně jsou biodegradabilní materiály látky přírodní nebo syntetické, které se v organizmu degradují v místě zavedení. Nejčastěji jsou biodegradabilní stenty vyrobeny ze syntetických polymerů (polylaktid, polyglykolid) nebo jejich kopolymerů (polydioxanon, kaprolakton), polyethylenglykolu, hybridního polyuretanu, chitosanglycerolfosfátu, nepolymerního hydroxyapatitu, slitin manganu a hořčíku, speciálního korobilního železa a dalších [1].

Biodegradabilní stenty jsou pro své vlastnosti – prevence tvorby trombu, absence rizika vycestování, nulová toxicita pro cévní stěnu aj. – již delší dobu účinnou alternativou v invazivní ­kardiologii. Dále jsou zkoušeny v oftalmologii, ORL, urologii a v dalších oborech medicíny. V gastroenterologii jsou největší zkušenosti s jejich využitím především v oblasti jícnu, kde jsou využívány pro léčbu benigních stenóz. Dále probíhají studie s využitím biodegradabilních stentů v oblasti tenkého i tlustého střeva. Technická proveditelnost endoskopického zavedení biodegradabilních stentů byla ověřena například u pacientů s Crohnovou chorobou. Iniciální výsledky této studie byly velice povzbudivé – nebyla pozorována migrace stentu, slizniční přerůstání, perforace ani obstrukce lumina stentu [2]. Zkušenosti s využitím biodegradabilních stentů v oblasti žlučových cest jsou doposud spíše experimentální. Jejich potencionální přednosti byly hodnoceny in vitro, kdy byl prokázán samočisticí efekt stentu [3] a in vivo na zvířecích modelech (vepř, pes). Výsledky těchto studií jsou velice nadějné, neboť nedochází k proliferativním změnám, okluzím stentů a jejich migraci [3–5].

Pro obecně známé přednosti biodegradabilních stentů, jakými jsou degradace v místě zavedení s odpadnutím rizika vycestování, nízké riziko slizničního přerůstání stentu, samočisticí efekt s nízkým rizikem okluze lumina stentu, by se mohly stenty z těchto materiálů stát budoucností endoskopické léčby pacientů s benigní stenózou žlučových cest na podkladě chronické pankreatitidy. Doposud byla tato komplikace chronické pankreatitdy velice obtížně endoskopicky řešitelná. Dle doporučení ČGS jsou benigní stenózy žlučových cest řešeny opakovaným zaváděním plastových stentů. Výsledky tohoto řešení u pacientů v dlouhodobém horizontu nejsou příznivé [6]. Nevýhodou tohoto řešení je časná obliterace lumen stentu, poměrně vysoké riziko migrace stentu a nutnost opakovaných endoskopických výkonů. Na základě obecných doporučení je zavádění metalických stentů u benigních stenóz kontraindikováno. Navzdory tomu byly publikovány výsledky studií s využitím nepotahovaných metalických stentů. Dle závěrů se zdá být využití těchto stentů u pacientů s benigní stenozou žlučových cest na podkladě chronické pankreatitidy velice nadějné i v dlouhodobém výhledu [7], ale chybí studie na větším souboru pacientů. Standardní využití biodegradabilních stentů v endoskopické terapii benigních stenóz žlučových cest je jen otázkou času a vyřešení technických problémů při jejich zavádění. Budoucností biodegradabilních stentů využívaných v terapii benigních stenóz by mohly být bioabsorbovatelné metalické stenty ze slitiny železa a hořčíku. Tyto stenty mají výhodné vlastnosti metalických stentů, ale v důsledku koroze dojde k jejich absorbci v místě zavedení [8]. Využití tohoto materiálu bylo ověřeno zatím pouze experimetálně na zvířecích modelech.

Závěr

Cílem našeho sdělení bylo poukázat na novou možnost v endoskopické terapii benigních stenóz žlučových cest a její technickou uskutečnitelnost. Expandibilní stenty vyrobené z biodegradabilních materiálů by mohly být výrazným přínosem v řešení problematiky benigních stenóz trávicí trubice, které bývají terapeuticky velmi těžce ovlivnitelné. Hlavní nevýhodou endoskopického zavádění biodegradabilních stentů je velikost vnějšího průměru zaváděcího systému, která neumožňuje použití standardních terapeutických duodenoskopů.

Autoři děkují firmě ELLA-CS, s.r.o. za spolupráci a endoskopickému pracovišti Všeobecné fakultní nemocnici při l. lékařské fakultě UK v Praze za zapůjčení přístroje Olympus TJF-20 motherscope.

Doručeno do redakce: 12. 5. 2010
Přijato po recenzi: 10. 10. 2010

MUDr. Jan Hajer, Ph.D.
III. LF UK (Ruská 87, 100 00 Praha 10)
II. interní klinika FNKV (Šrobárova 50, 100 00 Praha 10)
dogdr2@yahoo.com