Dynamická scintigrafie jícnu v diagnostice refluxní choroby jícnu

Súhrn

Refluxní choroba jícnu je charakterizována převahou agresivních vlivů nad protektivními mechanizmy jícnu. Jedním z hlavních očistných faktorů jícnové sliznice je normální ezofageální funkce, kterou lze kvalitativně i kvantitativně zhodnotit pomocí dynamické scintigrafie jícnu (DSJ). V naší práci jsme analyzovali výsledky DSJ u 47 nemocných s gastroezofageálními symptomy. Ve srovnání s normálními hodnotami u 45 osob z kontrolní skupiny jsme kvantifikovali tranzitní čas jícnem (MTT), výskyt antiperistaltiky, retence v jícnu a známky gastroezofageálního refluxu (GER). Ze 47 nemocných jsme při DSJ získali u 29 osob (62 %) normální nález. Celkem 18 nemocných (38 %) mělo alespoň jeden parametr funkce jícnu abnormální. Známky GER byly patrny pouze v jednom případě. DSJ je jednoduchá, bezpečná, neinvazivní vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěží, která probíhá za fyziologických podmínek. Domníváme se, že informace o stavu ezofageální peristaltiky je přínosná u osob s podezřením na RCHJ i u nemocných s již prokázanou ezofagitidou nebo pozitivní pH-metrií. Zejména se jedná o případy neúčinnosti antisekreční léčby, kdy nasazení prokinetik může vést k žádoucímu terapeutickému efektu. Naproti tomu má scintigrafická detekce GER pro krátký čas sledování (30 min) jen omezenou výpovědní hodnotu. Nález refluxu radiofarmaka do jícnu pak vyžaduje verifikaci jinou diagnostickou metodou, například pH-metrií nebo jícnovou impedancí.

Klíčová slova:
gastroezofageální reflux – scintigrafie jícnu – tranzitní čas jícnem – antiperistaltika – retence

Úvod

Podle Montrealského konsenzu je v současné době refluxní nemoc jícnu (RCHJ) celosvětově definována přítomností symptomů a/nebo komplikací způsobených refluxem žaludečního obsahu do jícnu [1]. Při zvýšené expozici refluxátem a zejména při selhání protektivních mechanizmů může dojít k poškození jícnu, jehož typickým projevem je ezofagitida. V ČR se RCHJ stala nejčastějším onemocněním trávicího traktu. V gastroenterologických ambulancích má ze sledovaných chorob nejvyšší incidenci dosahující 91 nových případů na 100 tis. obyvatel [2]. Do širokého spektra možných následků patologického gastroezofageálního refluxu (GER) patří také extraezofageální syndromy typu bronchiálního astmatu, chronického kašle nebo zánětu hrtanu [3]. RCHJ se tak stala závažným medicínským problémem nejen v ordinacích gastroenterologů, ale i pneumologů a alergologů. Je známo, že více než polovina nemocných má negativní endoskopický nález [4]. Asi polovina z těchto pacientů s neerozivní formou refluxní choroby jícnu (NERCHJ) má abnormální kyselý reflux na 24hodinové pH-metrii [5]. Další skupina nemocných má ojedinělé refluxní epizody, které se neliší od zdravých jedinců. Zřejmě v důsledku algické hypersenzitivity sliznice jícnu však tyto stavy vnímají velmi nepříjemně a při pH-metrii vykazují vysoký symptomový index [6]. U nezanedbatelné části nemocných však lze při současném intragastrickém záznamu prokázat patologický alkalický nebo smíšený reflux [7], který je nejspíš důsledkem duodenogastroesofageálního refluxu (DGER) při komplexnější poruše motility trávicí trubice [8]. Informaci o funkčních abnormalitách jícnu nebo žaludku poskytují radionuklidové metody, které jsou podle aktualizovaných standardů České gastroenterologické společnosti vedle manometrie a rentgenových technik zařazeny v diagnostice RCHJ mezi doplňková vyšetření [9]. Na našem pracovišti provádíme dynamickou scintigrafii jícnu (DSJ) a vyšetření evakuace žaludku.

Cíl

Cílem práce bylo přiblížit klinickému partnerovi podstatu provedení a vyhodnocení dynamické scintigrafie jícnu v rámci diagnostiky RCHJ. Současně předkládáme analýzu výsledků DSJ odeslaných na naši kliniku z interních nebo gastroenterologických ambulancí u souboru osob s gastroezofageálními symptomy. Dalším cílem bylo kvantifikovat výskyt abnormálních projevů funkce jícnu a známek gastroezofageálního refluxu. Nálezy jsme porovnávali s výsledky kontrolní skupiny osob.

Materiál a metodika

Analyzovaný soubor obsahuje celkem 47 nemocných (15 mužů a 32 žen, věkový průměr 44,8 let). Pacienti se vyznačovali výhradně gastroezofageálními potížemi (nejčastěji uváděli pyrózu a regurgitaci, méně často dysfagii, epigastralgii a zvracení), v anamnéze neměli antirefluxní operaci ani jiný operační výkon v oblasti krku nebo hrudníku. Pro zachování symptomaticky relativně homogenní skupiny nebyli zahrnuti nemocní s dominujícími extraezofageálními příznaky. Žádný pacient se neléčil pro bronchiální astma ani netrpěl chronickým kašlem. 19 osob již mělo provedenou fibrogastroskopii v době DSJ. Většina z nich měla nález negativní (13 nemocných). Ze 6 patologických nálezů byla popsána refluxní ezofagitida u 4 jedinců a u dvou zjištěna inkompetence kardie se známkami refluxu do jícnu. Dva nemocní byli vyšetřeni pH-metricky, u jednoho byl nález normální, u druhého pozitivní. Celkem tedy mělo 7 nemocných patologický nález při endoskopii nebo pH-metrii (4× ezofagitida, 2× inkompetence kardie a známky GER, 1× pozitivní pH-metrie).

Kontrolní soubor (45 osob – 15 mužů a 30 žen, věkový průměr 43 let) byl vytvořen pro potřeby kvalitativního i kvantitativního hodnocení parametrů měřených při DSJ. Kvantitativně jsme hodnotili tranzitní čas radiofarmaka jícnem (MTT – Mean Transit Time) a kvalitativně známky jícnové anti­peristaltiky, retence a refluxu radio­aktivity ze žaludku jícnu. Stanovení vlastních normálních hodnot je vzhledem k rozdílné metodice vyšetření používané na jednotlivých pracovištích doporučováno [10]. Na tomto místě je nutno poznamenat, že se jedná o retrospektivní analýzu výsledků z rutinní praxe, kdy každý vyšetřený vykazoval určité symptomy a/nebo patologické hodnoty z již provedených diagnostických procedur. Neměli jsme tedy k dispozici prokazatelně zdravé asymptomatické jedince (dobrovolníky). Do kontrolního souboru jsme tedy zařadili studie, které současně splňovaly následující kritéria: průběh tranzitu radiofarmaka jícnem byl plynulý, bez známek antiperistaltiky, retence či GER, MTT nepřekročil čas 12,6 s (stanoveno přibližně uprostřed intervalu mezi uváděnými normálními tranzitními časy v dostupných studiích mezi 10–15 s). Vyšetřovaní neměli prokázanou RCHJ, ani jinou poruchu jícnové motility (primární nebo sekundární v rámci systémového onemocnění pojiva či neurologické afekce) a neprodělali operaci v oblasti krku či hrudníku. Horní hranici MTT jsme určili součtem průměrné hodnoty MTT (8,7 s) a jedné směrodatné odchylky (s.o. 2,0 s). Výsledná horní hranice MTT tak byla stanovena na 10,7 s.

Průběh vyšetření

Akvizice studie

Podstatu standardizovaného metodického postupu střádání studie jsme převzali z oddělení nukleární medicíny ve FN v Brně-Bohunicích [11]. K DSJ se vyšetřovaný dostaví nalačno. Akvizici studie provádíme na digitalizované planární gamakameře MB 9 200 firmy MEDISO s velkým zorným polem. Používaným radiofarmakem je koloid cínu značený techneciem (souprava Amerscan^TM Hepatate II Agent firmy GE Healthcare Ltd., Velká Británie). Pacient leží při vyšetření na zádech s detektorem gamakamery nad oblastí hrudníku a břicha tak, aby byl kraniokaudálně zachycen v zorném poli celý jícen a žaludek. Po předchozím poučení a nácviku s čistou vodou polyká dospělý 40–50 MBq koloidu cínu značeného ^99mTc ve formě vodného roztoku o objemu 10 ml. Po aplikaci radiofarmaka injekční stříkačkou do úst a spuštění dynamické studie na počítači polkne nemocný na náš pokyn najednou celý objem a vyvaruje se dalšího polknutí až do našich dalších instrukcí. Studie je před startem programována v systému původního akvizičního vybavení (software DIAG 184 firmy MEDISO). První část studie je nahrávána s vysokým časovým rozlišením (120 ms/snímek) necelých 30 sekund, druhá (15 s/snímek) po dobu 30 minut. Po ukončení první části vyšetření podáme vyšetřovanému 400–500 ml vody pro naplnění žaludku. Zapíjení probíhá stále v poloze vleže s pomocí hadičky za asistence personálu. Po vypití příslušného množství vody je radioaktivita přítomna výhradně v žaludku, odkud je pak fyziologicky transportována do duodena.

Vyhodnocení studie

První skupina snímků zaznamenaných v rychlém časovém sledu nám umožňuje velmi přesně popsat tranzit jícnem, ve druhé části pak hodnotíme případný GER. Pro obě části vyšetření využíváme speciální klinický program OESOGAST, který je součástí komplexního vyhodnocovacího systému OSTNUCLINE 2000 vyvinutého na našem pracovišti [12]. Po vyznačení příslušných oblastí zájmu jsou generovány křivky průchodu radio­indikátoru jednotlivými třetinami jícnu do žaludku. Následně se s přesností na jednu desetinu vteřiny stanovují časy tranzitu celým jícnem a jeho částmi. Na křivkách a pomocných parametrických obrazech (kondenzovaný obraz a transportní funkce) hodnotíme tranzitní čas jícnem (MTT), plynulost tranzitu s možností záchytu epizod antiperistaltiky a konečně průchodnost jícnu s popisem případné retence radioaktivity v některé z jícnových etáží. V případě normálního nálezu jsou křivky nad jednotlivými třetinami jícnu jednovrcholové a tranzit jícnem je ukončen průnikem bolusu radioaktivity do žaludku (obr. 1).

Ve druhé části studie hodnotíme scintigrafické známky případného refluxu ze žaludku do jícnu. Za normálních okolností je radioaktivita patrná pouze v žaludku a ve střevních kličkách (obr. 2), v pozitivním případě můžeme detekovat reflux radiofarmaka do jícnu (obr. 3).

Výsledky

U skupiny nemocných a kontrolního souboru jsme měřili 3 parametry funkce jícnu a odděleně pak případné známky GER. Kvantitativně jsme hodnotili délku MTT a kvalitativně výskyt známek dysmotility jícnu (antiperistaltika a retence). Hodnota MTT nemohla být korektně změřena u 5 nemocných s retencí radiofarmaka v jícnu. Proto je při porovnání veličiny MTT mezi skupinami počet měření ve skupině nemocných snížen ze 47 na 42 (tab. 1). V kontrolní skupině 45 osob byl tranzit jícnem ve všech případech plynulý, bez známek antiperistaltiky či retence v jícnu. V rámci statistického hodnocení kontrolní skupiny byla stanovena normálová horní hranice MTT na 10,7 s.

Z celkového počtu 47 nemocných jsme při DSJ získali u 29 osob (62 %) normální nález. Celkem 18 nemocných (38 %) mělo alespoň jeden parametr funkce jícnu abnormální. 13 nemocných mělo prodloužený MTT, u 8 byla zachycena antiperistaltika a 5 osob mělo retenci v jícnu (obr. 4). Podle výskytu patologických hodnot jsme rozlišovali tři stupně postižení ezofageální funkce.

1. Mírný stupeň ezofageální dysfunkce (prodloužený MTT nad 10,7 s) byl prokázán u 8 nemocných, kteří měli prodloužený MTT (16 %).
2. Střední stupeň ezofageální dysfunkce (prodloužený MTT a antiperistaltika) byl zaznamenán u 5 osob (11 %) (obr. 5).
3. Těžký stupeň ezofageální dysfunk­ce (retence radiofarmaka v jícnu) se vyskytoval u 5 pacientů (11 %). U 3 z nich byly navíc zaznamenány známky antiperistaltiky (obr. 6).

Ve druhé fázi studie jsme prokázali známku GER pouze v jednom případě. Jednalo se o nemocného, u něhož nebyly v první fázi studie zaznamenány žádné známky patologického tranzitu jícnem.

Diskuze

Vzhledem k multifaktoriální etiopatogenezi RCHJ a vysokému podílu nemocných s negativním endoskopickým nálezem není v současné době k dispozici spolehlivá vyšetřovací metoda, kterou by bylo možno označit za „zlatý standard“ [13]. Tomuto označení se nejvíce blíží metoda měření jícnové impedance, která dokáže jako jediná ambulantní vyšetřovací modalita přesně monitorovat přítomnost i slabě kyselého a alkalického refluxu po dobu 24 hod. Pomocí této techniky lze také rozeznat reflux tekutý od plynného [14]. Pro bližší poznání patogeneze refluxní choroby a k přesnější stratifikaci nemocných k terapii je nejvýhodnější simultánní monitorování jícnové impedance a pH-metrie. Mezi prioritní indikace této kombinované metody patří nemocní s extra­ezofageálními ­symptomy k verifikaci proximálního refluxu, dále pacienti s negativní endoskopií a konvenční pH-metrií nebo při selhávání anti­sekreční medikace [15]. Metoda multikanálové impedance je však stále vzdálena rutinnímu klinickému využití. V ČR není příliš dostupná a vyhodnocení záznamu vyžaduje nemalé klinické zkušenosti. Konvenční 24hodinová pH-metrie je spolehlivá pouze pro detekci kyselého refluxu. Je známou skutečností, že až 25 % nemocných s ezofagitidou a třetina nemocných s NERCHJ má při pH-metrii normální expozici kyselinou [16]. Tato nepochybně heterogenní skupina zahrnuje pacienty s hypersenzitivitou jícnu, psychologickými abnormalitami, ale v neposlední řadě také s poruchami motility horní části trávicí trubice [17]. Manometricky detekované poruchy motility jícnu byly zjištěny u 44 % z 1 006 nemocných s pH-metricky prokázanou RCHJ a byly přímo úměrné závažnosti refluxu [18]. Podle jiných studií se nález inefektivní ezofageální motility (IEM) shodoval s delším trváním choroby, projevoval se častěji dysfagií [19] a byl prediktorem výskytu nočních refluxních potíží při selhávání medikace IPP [20]. Podle současných doporučení však není manometrické vyšetření v rámci rutinní diagnostiky RCHJ indikováno, svůj význam má zejména před plánovanou antirefluxní operací [21].

U příležitosti nedávného stoletého výročí pojmu „gastroezofageální reflux“ vznikly pochybnosti o výstižnosti pojmu „refluxní nemoc“, když hlavní příčinou choroby nemusí být reflux samotný (ten je ve své podstatě fyziologickým jevem), ale právě selhávání očistných mechanizmů [22]. Dysmotilita jícnu může být primární poruchou determinující manifestaci RCHJ [23] a lze ji detekovat i scintigraficky. Vzhledem k neinvazivní povaze radionuklidové metody je na místě i její využití v paletě vyšetřovacích metod RCHJ. DSJ má v diagnostice RCHJ již poměrně dlouhou tradici. Před více než 30 lety byla publikována první kontrolovaná studie 24 nemocných s typickými refluxními symptomy, kteří scintigraficky vykazovali zpomalené „vyprazdňování jícnu“ ve srovnání se zdravými dobrovolníky [24]. V další práci byly scintigraficky detekovány poruchy jícnové peristaltiky u 52 % z 29 nemocných s prokázanou RCHJ [25]. Výsledky scintigrafie jícnu korelovaly s patologickými nálezy při manometrii [26]. Vyšší senzitivita i specificita v záchytu poruch motility jícnu u radionuklidové metody ve srovnání s manometrií byla zjištěna u 48 nemocných s pH-metricky prokázanou RCHJ [27]. Signifikantně častější výskyt funkčních abnormalit jícnu při polykání byl prokázán u skupiny 43 nemocných ve srovnání s kontrolní skupinou [28]. Ještě delší tradici má radio­nuklidová detekce zpětného posunu části obsahu žaludku zpět do jícnu [29]. V této práci, která byla publikována již v roce 1976, byl scintigraficky prokázán reflux u 90 % ze 30 nemocných s pozitivním nálezem při pH-metrii. Výhodou scintigrafické detekce GER je jeho ­pH-independence a možnost zjistit i jeho případné šíření proximálně jako předpoklad možných aspirací do dýchacích cest [30].

V našem souboru 47 nemocných se vyskytoval alespoň jeden ze tří parametrů funkce jícnu (MTT, antiperistaltika, retence) v pásmu patologických hodnot u 18 pacientů (38 %). Mírný stupeň ezofageální dysfunkce byl prokázán u 8 nemocných (16 %), střední stupeň postižení byl zaznamenán u 5 osob (11 %) a konečně těžký stupeň ezofageální dysfunkce se vyskytoval u 5 pacientů (11 %). Scintigrafický průkaz GER byl patrný pouze u jednoho nemocného, u něhož nebyly v první fázi studie zaznamenány žádné známky patologického tranzitu jícnem. Ze 47 osob mělo objektivně prokázanou RCHJ celkem 5 pacientů (4 měli ezofagitidu, jeden pozitivní ­pH-metrii), další 2 měli inkompetenci kardie. Z těchto sedmi nemocných měli 4 zcela negativní nález při hodnocení tranzitu jícnem, mírný stupeň ezofageální dysfunkce byl zjištěn u jednoho nemocného a poslední dva vykazovali těžký stupeň postižení jícnové motility. U žádného z nich nebyly zachyceny známky GER.

Závěr

Dynamická scintigrafie jícnu je jednoduchá neinvazivní vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěží, která probíhá za fyziologických podmínek. Domníváme se, že informace o stavu jícnové peristaltiky je přínosná u osob vyšetřovaných pro podezření na RCHJ i u nemocných s již prokázanou ezofagitidou nebo pozitivní pH-metrií. Zejména se jedná o případy neúčinnosti antisekreční léčby IPP, kdy může vést nasazení prokinetik k žádoucímu terapeutickému efektu [31]. V našem souboru nemocných jsme prokázali výskyt abnormalit funkce jícnu u více než třetiny symptomatických osob. U 3 ze 7 nemocných s patologickým endoskopickým nebo pH-metrickým nálezem jsme prokázali poruchu jícnové motility. Naproti tomu vlastní scintigrafický průkaz GER má pro časovou limitaci monitorování (30 min) podle našich zkušeností nízkou záchytnost (pouze jeden případ ze 47 vyšetření) a omezenou výpovědní hodnotu. Výhodou je možnost detekce pH-independentního refluxu, který může být zvláště postprandiálně pH-neutrální, a také skutečnost, že se jedná o další informaci získanou v rámci jednoho vyšetření po jediné aplikaci radiofarmaka. Scintigrafický průkaz GER však lze považovat pouze za orientační a bude nepochybně vyžadovat verifikaci jinou diagnostickou metodou, nejspíše jícnovou pH-metrií, nebo multikanálovou impedancí.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

MUDr. Vladimír Dedek
Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava-Poruba
vladimir.dedek2@fno.cz