Diagnostika a liečba celiakie: dnes a zajtra

Súhrn

Ustanovenie nových neinvazívnych markerov aktivity celiakie dovoľuje nielen zlepšiť jej iniciálnu diagnostiku, ale aj monitorovať poškodenia črevnej sliznice počas sledovania pacientov (sérologické markery, galektín-10, cytokíny). Niektoré z týchto diagnostických markerov sa zároveň stali aj cieľom terapeutického ovplyvňovania (peptidový fragment P31–43, zonulín). V liečbe celiakie sa skúmajú viaceré modality, z ktorých niektoré majú snahu zasiahnuť priamo do patogenézy tohto ochorenia. Rôzne prístupy siahajú od produkcie bezpečných obilnín až po imunomodulačné techniky. Niektoré z nich sa ukazujú v klinických štúdiách ako sľubné – napríklad snaha o enzymatické oddelenie gluténu alebo hľadanie efektívneho inhibítora črevnej permeability. Zatiaľ je však bezgluténová diéta považovaná za jediný liečebný prostriedok, ktorý nielen dokáže udržať väčšinu pacientov bez príznakov, ale aj efektívne predchádzať možným komplikáciám.

Kľúčové slová:
celiakia – glutenová enteropatia – bezglutenová dieta – malabsorpčny syndrom

Poznámky k patogenéze

Celiakia je výsledkom interakcie genetickej výbavy a imunologických faktorov predisponovaného jedinca s prolamínmi v pšenici (gliadíny), raži (sekalíny), jačmeni (hordeíny) a v ovse (aveníny). Glutén (lepok) nedostatočne strávený a v tenkom čreve vznikajú gluténové bielkovinové reťazce, tvorené z 10–50 aminokyselín. Glutamín sa v tenkom čreve zbavuje svojej amidovej skupiny pôsobením tkanivovej trans­glutaminázy, čo vedie k vzniku kyseliny glutamovej. Veľké peptidy s obsahom prolínu a kyseliny glutamovej sa viažu na molekuly DQ2 a DQ8 HLA ­triedy II, čo vedie k aktivácii CD4+ T buniek v črevnej sliznici. Humorálna imunitná odpoveď je za­cielená tak proti exogénnemu gluténu, ako aj proti autoantigénu, ktorým je tkanivová transglutamináza. Tkanivová transglutamináza TG2 sa uvoľňuje do cirkulácie v dôsledku bunkového stresu vyvolaného prítomnosťou peptidov lepku. V jej prítomnosti sa bezprostredne spustí auto­imunitná reakcia na molekulárnej úrovni. Sú známe prípady vzniku celiakie, napr. po operácii alebo po prekonaní infekčnej enteritídy. Z tohto hľadiska sa odporúča aj odloženie zaradenia cereálií do detskej výživy do obdobia 3–6 mesiacov života, aj keď chýbajú jednoznačné dôkazy o riziku ich včasnejšej ­konzumácie [1].

Epidemiológia a rizikové skupiny

Prevalencia celiakie sa v populácii pohybuje okolo 1 % (1 : 100). Často sa v tejto súvislosti spomína fenomén špičky ľadovca, pretože na diagnózu celiakie sa vo všeobecnosti málo myslí. Odhady hovoria o tom, že v niektorých krajinách sa v populácii pohybuje až 90 % nediagnostikovaných celiakov. Autority preto zdôrazňujú nutnosť širšieho uplatnenia diagnostiky u oboch pohlaví a v každom veku.

Prvostupňoví príbuzní celiakov majú desaťnásobne vyššiu prevalenciu tohto ochorenia, u druhostupňových stúpa riziko na 2,2–5,5 % v porovnaní s ostatnou populáciou. Približne rovnaké riziko prítomnosti celiakie sa skrýva za diagnózou nevysvetlenej anémie z nedostatku železa. Stanovenie dia­gnózy dermatitis herpetifirmis During prakticky znamená diagnózu celiakie. Ďalšími rizikovými skupinami, v ktorých treba pátrať po celiakii, sú pacienti s osteoporózou (prevalencia 2–5 %), s I. typom diabetes mellitus (2–5 %, podľa posledných štúdií dokonca ­7,2–8,6 % v dospelej populácii, 3–8 % v u detí), s hepatopatiami (1–9 %, za nejasnou hypertransaminazémiou stojí až v štvrtine prípadov práve celiakia), s genetickými chorobami (Downov syndróm 3–12 %, Turnerov syndróm 2–10 %), s autoimúnnou tyreoiditídou (do 7 %) a s reprodukčnými poruchami (2,1–4,1 % pri nevysvetlenej infertilite, až 33-krát vyššia pravdepodobnosť amenorhey a 4-násobne vyššia pravdepodobnosť komplikácií počas gravidity).

Na celiakiu by mal byť testovaný každý pacient s colon irritabile, oneskorenou pubertou, periférnou neuropatiou, rekurujúcou migrénou, ale aj všetky deti s nízkym vzrastom. Celiakia sa môže združovať s Addisonovou chorobou, IgA nefropatiou, idiopatickou epilepsiou, ataxiou alebo s prítomnosťou okcipitálnych kalcifikácií. Nárast prevalencie celiakie bol zaznamenaný aj u viacerých autoimúnnych ochorení (napr. Sjögrenov syndróm), na ktorých sa zrejme tiež podieľa HLA systém.

Do skupiny ochorení asociovaných s celiakiou patrí aj sarkoidóza, pso­riáza a roztrúsená skleróza. Vyššie hazard ratio bolo zistené aj u na prvý pohľad nečakaných diagnóz, akými sú riziko hospitalizácie pre chrípku (hazard ratio 2,1), tuberkulózu (2,0), kataraktu (1,28), fibriláciu predsiení (1,34), samovraždu (1,55) a zlyhanie obličiek (2,87). Spoločný výskyt niektorých častých chorôb a celiakie nemá príčinnú súvislosť.

Celiakia je prekanceróza. Non--Hodgkinov lymfóm a T-lymfóm vznikajú pravdepodobne v dôsledku oslabenia imunitného systému dlhodobou antigénnou stimuláciou gluténom. ­T-lymfóm asociovaný s enteritídou je komplikáciou refraktérnej celiakie 2. typu. Pátrať po lymfóme treba vždy, ak dôjde k relapsu ochorenia s úbytkom telesnej hmotnosti, teplotami a bolesťami brucha. Ďalšími malignitami sú adenokarcinóm tenkého čreva a spinocelulárny karcinóm pažeráka [2,3].

Čo je nové v diagnostike celiakie?

Vyšetrenie IgA protilátok proti gliadínu, ktoré sa dnes používajú u dospelých len na kontrolu adherencie pacienta k bezlepkovej diéte, bolo už dávnejšie nahradené inými séro­logickými testami, z ktorých vyniká najmä vyšetrenie IgA protilátok proti tkanivovej transglutamináze (špecificita 95 %, senzitivita 90–96 %). Endo­myziálne protilátky detekované indirektnou imunofluorescenciou sú časovo náročnejšie a bývajú zaťažené subjektívnou chybou vyšetrujúceho. Majú síce variabilnú senzitivitu, ale zato výbornú špecificitu – až 99,6 %. V tejto súvislosti sa uvádza aj nutnosť stanovenia celkových IgA protilátok v sére pacientov so suspektnou celiakiou, ktorí majú IgA negatívne testy na protilátky proti tkanivovej transglutamináze alebo endomýziu. IgA deficiencia býva však pri celiakii zried­kavá (1–5 % pa­cientov). Včasné zistenie tohto imuno­deficitu špecifického pre celiakiu šetrí náklady na zbytočné vyšetrenia v prípade falošne negatívnych autoprotilátok v triede IgA. Stanovenie celkového IgA a autoprotilátok proti tkanivovej transglutamináze je aj prvým vyšetrením pri podozrení na celiakiu.

Avšak aj napriek tejto relatívne nízkej incidencii IgA deficiencie sa ukázala potreba špecifického testu na IgG izotyp, ktorým by mohol byť napr. test na detekciu IgG a IgA protilátky proti gliadínu (Celiac G+) so špecificitou a senzitivitou 90 %. Metanalýza 11 štúdií porovnávajúca stanovenie protilátok proti deaminovanému gliadínu (IgG DPG-AGAs) a tkanivovej transglutamináze v screeningu celiakie ukázala vysokú senzitivitu a špecificitu IgG DPG--AGA – 87,8 %, resp. 94,1 % – čím sa táto metóda stala rešpektovanou novinkou v screeningu celiakie [3]. Prínos stanovenia proti deaminovaným gliadínovým peptidom však vyžaduje porovnanie finančných nákladov pri širšom používaní týchto testov v klinickej praxi. Najvyššiu senzitivitu (100 %) a špecificitu (95 %) v stanovení diagnózy celiakie u jedincov bez vilóznej atrofie a s vilóznou atrofiou vykázalo stanovenie protilátok proti intestinálnej tkanivovej transglutamináze v biopsii duodena.

Ďalšou sľubnou metódou stanovenia vilóznej atrofie sa ukazuje byť endo­cytoskopia, ktorá využíva vizualizáciu sliznice tenkého čreva na bunkovej úrovni. Dosahuje senzitivitu 88 % a špecificitu 100 %, a to najmä pri určovaní pokročilejších histologických štádií celiakie. Objavili sa aj ojedinelé štúdie s využitím kapsulovej entero­skopie a konfokálnej laserovej endo­mikroskopie [3,4]. Tieto moderné endoskopické metódy však treba zatiaľ považovať za experimentálne a je pravdepodobné, že sa v širšej klinickej praxi neuplatnia. Pri pokročilej celiakii je ich význam obmedzený, pretože pre prognózu a liečbu je rozhodujúca bio­psia so stanovením imunofenotypu intraepitelových lymfocytov a rozlíšenie refraktérnej celiakie RC1 a RC2.

Biopsia distálneho duodena by mala pozostávať z odberu najmenej 6 vzoriek. Pri celiakii by mal histopatológ popísať charakteristické zmeny v zmysle parciálnej až totálnej atrofie klkov s predľžením krýpt a tiež intra­epitelovú lymfocytózu (kritéria Marsh I–IV). Biopsia sa má robiť vždy bezprostredne po prijatí výsledkov sérologických testov, pokiaľ je pacient ešte zaťažený normálnou stravou. Bezlepková diéta vedie totiž najmä u detí k rýchlej reštaurácii sliznice tenkého čreva. U dospelých celiatikov je tento proces pomalší, preto by sa mala biopsia realizovať aspoň po 4 týždne trvajúcej záťaži normálnou stravou.

Asi 40 % populácie má v HLA ­triede II heterodimér HLA DQ2 alebo HLA DQ8, ktoré odrážajú prítomnosť alel DQA1*05 a DQB1*02 (DQ2), resp. DQA1*03 a DQB*0302 (DQ8). 95 % pacientov s celiakiou má prítomný haplo­typ DQ2 a zvyšných 5 % sa vyznačuje prítomnosťou DQ8. Negativita DQ2 a DQ8 teda „virtuálne“ vylučuje celiakiu. Na druhej strane sa HLA DQ2 a HLA DQ8 vyskytujú aj u 30 % zdravej populácie [3,4].

Perspektívne diagnostické metódy celiakie

O celiakii je dobre známe, že ide o komplexnú genetickú nozologickú jednotku a stanovenie HLA rizikového heterodiméru dokáže vysvetliť spomínanú 40% heritabilitu tohto ochorenia. Zvyšných 60 % je rozdelených medzi neznámy počet non-HLA génov, ktoré sa v súčasnosti odhaľujú predovšetkým pomocou štúdií celého genómu (GWAS štúdie). Tieto štúdie zatiaľ našli 8 istých a 39 podozrivých lokusov (napr. IL2/IL21, IL18RAP, IL12A a CCR1/CCR3), ktoré sa môžu spájať aj s niektorými ďalšími ochoreniami, ako napr. s astmou, s Crohnovou chorobou (aj PTPN2, TAGAP a PUS10) alebo s Kawasakiho chorobou. Zdá sa, že jednotlivé postihnuté lokusy majú odlišné zastúpenie v populáciách rôznych oblastí Európy.

Posledné štúdie skúmajú význam iného patogenetického mechanizmu celiakie – ubikvitín-proteázového systému, ktorý hrá dôležitú úlohu v degradácii bunkových bielkovín. Ďalšie práce sa zasa sústreďujú na nasledu­júcu novinku: gliadín obsahuje P31–43 peptidový fragment, ktorý je toxický pre sliznicu tenkého čreva u pacientov s celiakiou. Vedie totiž nielen k apoptóze enterocytov, ale tlmením receptorov aktivovaných peroxizómovým proliferátorom (PPAR) aj k zápalu sliznice tenkého čreva. Terapeutické zvládnutie tohto procesu by znamenalo nový liečebný prístup založený na kauzalite.

Cytokíny uvoľňované z Th lymfo­cytov a z makrofágov vedú k aktivácii intraepitelových lymfocytov, čo ústi do vzniku typických histologických alterácií bežne zachytávaných pri celiakii. Štatisticky významná korelácia medzi titrami IgA protilátok proti tkanivovej transglutamináze a sérovými hladinami Th2 cytokínov IL-4 a IL-10 a tiež zápalových cytokínov IL-1alfa, IL-1beta a IL-8 poukazuje na možnosť diagnostického využitia stanovenia sérových cytokínov ako diagnostického a prognostického markera celiakie, ako aj markera aktivity ochorenia či indikátora odpovede na bezgluténovú diétu.

Galektín-10 je fosfolipáza zastúpená predovšetkým v eozinofiloch a v bazofiloch. Expresia galektínu-10 stúpa v črevnom epiteli pri celiakii, kedy dobre koreluje s rastom Marshovho indexu. Galektín-10 je perspektívnym markerom vhodným na hodnotenie stupňa poškodenia sliznice tenkého čreva. Za rovnakým účelom by sa mohol používať aj solubilný anti­gén 4 cytotoxických T lymfocytov (sCTLA), ktorý viac exprimuje u pacientov v aktívnom štádiu celiakie než u pacientov v remisii a dobre koreluje s hladinami IgA protilátok proti tkanivovej transglutamináze, ako aj s histologickými zmenami. Pri dodržiavaní bezgluténovej diéty sa jeho hladiny stávajú nedetekovateľnými.

Zmeny črevnej permeability pri celiakii umožňujú gluténu dosiahnuť lamina propria sliznice tenkého čreva a zahájiť kaskádu imunitných zmien. Pri celiakii je za zvýšenie intestinálnej priepustnosti zodpovedný zonulín, proteín uvoľňovaný z lamina propria, vďaka ktorému sa gliadín viaže na chemo­receptor CXCR3, čo vedie k ďalšiemu zvýšeniu expresie zonulínu a k narastaniu črevnej permeability. Expresia zonulínu vykazuje lineárnu koreláciu s abnormálnou permea­bilitou najmä u pacientov s léziami typu Marsh III. Zonulíny inak patria do systému prirodzenej imunity a sú integrálnou súčasťou komplexu vyše 50 štruktúrnych bielkovín, ktoré vytvárajú tzv. tesné spojenia (tight junction) medzi enterocytmi.

V sledovaní odpovede na bezgluténovú diétu sa hľadajú nové sérologické markery, z ktorých sa ako perspektívne ukazujú najmä transkripčné faktory T-bet a pSTAT1, ktorých zastúpenie sa zvyšuje v sliznici tenkého čreva u pa­cientov s neliečenou celia­kiou. Ich hladiny stúpajú aj v CD4+ T lymfocytoch periférnej krvi. Znakom poškodenia tenkého čreva (najmä je­juna) pri celiakii je aj elevácia proteínov viažucich črevné mastné kyseliny (FABP-s), ktorých sérová hladina je pri celiakii až ­4,5-krát vyššia v porovnaní s kontrolnými odbermi u jedincov bez celiakie [4].

Všetky tieto perspektívne diagnostické metódy zatiaľ neprekročili experimentálny rámec. Ich uplatnenie v praxi bude pravdepodobne dlhodobá záležitosť, pretože súčasná diagnostika ce­liakie je prepracovaná veľmi dobre.

Pokroky v liečbe celiakie

Okrem tradične zdôrazňovanej celoživotnej bezlepkovej diéty doplnenej substitúciou železa, folátov a vitamínu B12 netreba zabúdať pravidelné sledovanie kostnej denzity a liečbu osteo­porózy. Vitamín C inhibuje IL-15 a ďalšie prozápalové cytokíny a prináša benefit v liečbe celiakie, zatiaľ čo podávanie kyseliny retinolovej (metabolit vitamínu A) sa ukázalo v tomto smere kontra­produktívne [3]. Adherenciu k diéte možno dobre monitorovať sérologickými testami (tkanivová transglutamináza, protilátky proti endo­mýziu a antigliadinové protilátky) najmä u detí. Toto testovanie má určitý význam aj u dospelých, avšak treba si uvedomiť, že neodhalí drobné diétne prehrešky a negatívna sérológia vždy neznamená súčasne aj ústup vilóznej atrofie. Vo Vivasovej a de Moralesovej štúdii [5] sa ukázalo, že vilózna atrofia sa nezlepšila až u štvrtiny asymptomatických dospelých celiakov s negatívnou sérológiou. Ak sa však dlhodobo udržuje normálna hladina protilátok proti tkanivovej transglutamináze, opakované biopsie duodena v rámci sledovania pacientov s celiakiou nie sú nutné.

Viaceré bezgluténové potravinové produkty majú neželateľnú chuť a vysoký obsah tukov. V tejto súvislosti bola, napríklad, študovaná možnosť náhrady gluténu psyliom. Ukázalo sa, že takto vyrobený chlieb bol chudobnejší z hľadiska obsahu tukov a jeho chuť akceptovalo 93 % skúšaných osôb [6]. Pridanie prolín- a glutamín-špecifických endoproteáz (glutenáz) do múky môže zrušiť imunologický potenciál gluténu. „Genetické inžinierstvo“ zasahuje do procesu prípravy bezlepkových potravín prostredníctvom izolovaných periférnych T buniek, ktoré dokážu odstrániť z jačmeňa D- a C-hordeín, čím sa 20-násobne zníži jeho imuno­-­­­t­oxicita. Vložením pozmenenej genetickej informácie prostredníctvom RNA do gliadínového génu sa zníži obsah gliadínu v pšenici až o 85 %.

Ďalšou terapeutickou možnosťou je prevencia väzby gluténových peptidáz na HLA DQ2 prostredníctvom kompetície s peptidom, ktorý má oveľa vyššiu potenciu naviazať sa na HLA DQ2 než gluténové peptidázy. CD4+ T lymfocyty totiž už nedokážu takto vytvorený komplex rozoznať. Vo funkcii kompetetívneho „pretekára“ obsadzujúceho príslušné receptory pre gluténové peptidázy sa skúšajú rôzne aminokyseliny (cystamín, deriváty imidazolu), ale tieto pokusy sa zatiaľ dostali iba do štádia in vitro. Sľubnejší sa zdal byť dihydroizoxazol, ktorý sa dostal až do animálnych experimentov, ale jeho zaradenie do humánnej štúdie je tiež otázne najmä pre krátky polčas s minimálnym systémovým efektom [7].

Pacienti s celiakiou majú defektnú epitelovú bariéru, čo vedie k zvýšeniu permeability s umožnením prechodu imunodominantných gluténových peptidov v sprievode rôznych bakteriálnych komponentov. Zonulín, prekurzor prehaptglobínu-2, je regulátorom tohto procesu. Pri celiakii je jeho expresia zvýšená a jeho efekt je podobný toxínu účinkujúcemu pri infekcii vibrio cholerae (Zonula Occludes Toxin, ZOT). Oktapeptid derivovaný zo ZOT pôsobí ako antagonista zonulínu (AT-1001), viaže sa na ZOT receptory, čím znižuje slizničnú priepustnosť a predchádza poškodeniu črevnej sliznice. Štúdie s terapeutickým využitím tejto účinnej látky nedávno ukončili fázu IIb [8].

V tejto súvislosti sa treba určite zmieniť aj o dostupných preventívnych opatreniach, akými sú smernica ESPGHAN z roku 2007 o zaradení lepku do detskej výživy v prvom roku života s upozornením na význam vírusových enteritíd na funkciu slizničnej bariéry v tomto období, význam prenatálnej ultra­sonografickej diagnostiky hypotrofických plodov nepoznaných celiačiek, význam sérodiagnostiky celiakie pri opakovaných potratoch a odporučenie plánovanej gravidity v klinickej remisii známych celiačiek [1].

Inými liečebnými modalitami, ktoré by zrejme privítala väčšina celiatikov, je vakcinácia (nedávno bola ukončená fáza I. klinického skúšania preparátu Nexvax 2), ďalšie ovplyvnenie paracelulárnej permeability (larazotid acetát), inokulácia humánnych červov (Necator americanus, zatiaľ nepresvedčivé výsledky) alebo priamo rekombinácia HLA DQ molekúl [9].

Refraktérna sprue sa definuje ako symptomatická ťažká vilózna atrofia tenkého čreva, ktorá sa klinickým obrazom podobá na celiakálnu sprue, ale nereaguje na striktnú bezlepkovú diétu (trvajúcu aspoň 6 mesiacov), pričom stav sa nedá vysvetliť inými príčinami vilóznej atrofie alebo nálezom intestinálneho lymfómu. Pacienti s refraktérnou sprue majú zvýšené riziko závažných komplikácií celiakie (lymfóm, ulcerózna jejunoileitída a kolagénová sprue). Odporúča sa zrealizovať entero­skopiu s viacnásobnými bio­psiami sliznice a aktívne pátranie po lymfóme (CT-enteroklýza). Zároveň je potrebné vyšetriť imuno-fenotyp intraepiteliálnych T lymfocytov. Podľa toho sa refraktérnu sprue rozdeľuje na dva typy: typ 1 bez aberantných intra­epiteliálnych T lymfocytov a typ 2 s abnormálnym fenotypom intraepiteliálnych T lymfocytov. Typ 2 sa považuje za kryptogénny lymfóm alebo pre-lymfóm a nemá dobrú prognózu.

Je známe, že refraktérna celiakia sa s rôznym efektom skúša liečiť aj imuno­modulátormi, ktoré inhibujú konkomitujúci zápalový proces (budesonid, anti-interferón-alfa a monoklonálne protilátky proti TNFα). Správy o tejto liečbe sa zväčša objavujú v podobe anekdotických kazuistík alebo malých štúdií [10]. Monoklonálne protilátky proti interleukínu 15 sa zatiaľ skúšali v klinických štúdiách iba v liečbe iných autoimúnnych ochorení (reumatoidná artritída), avšak teoreticky by sa mohli uplatniť aj v liečbe celiakie [11]. V budúcnosti sa refraktérna celiakia bude možno liečiť syntetickým analógom purínového nukleozidu kladribínom, ktorý dokáže zablokovať receptor DNAM-1 zodpovedajúci za lýzu epitelových buniek pri druhom type refraktérnej celiakie. So sľubnými výsledkami sa pri tejto diagnóze skúša aj auto­lógna transplantácia kmeňových buniek [3,4].

Záver

Narastajúci počet pacientov s celia­kiou, ako aj pribúdajúce poznatky o jej patofyziológii, vedú k vývoju nových liečebných prístupov, ktoré by perspektívne mohli úspešne udržiavať alebo dokonca i liečiť toto ochorenie. Aj keď sa neustále skúšajú nové farmako­logické agensy, bezgluténová diéta zatiaľ zostáva jedinou terapeutickou modalitou, ktorá sa okrem iných predností vyznačuje aj úplnou absenciou vedľajších alebo nežiaducich účinkov. Preto akákoľvek iná budúca liečebná alternatíva voči bezgluténovej diéte musí spľňať okrem požiadavky výbornej efektivity aj požiadavku čo najvyššej bezpečnosti.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 6. 2012

Přijato: 17. 7. 2012

doc. MUDr. Marian Bátovský, CSc., mim. prof. SZU

Gastroenterologická klinika SZU a UNB

UN sv. Cyrila a Metoda

Antolská 11, 851 07 Bratislava

batovsky@pe.unb.sk