Stav onkochirurgické péče a vzdělávání v onkochirurgii v České republice

Súhrn

Cílem práce je ukázat epidemiologickou situaci ve výskytu solidních zhoubných nádorů a poukázat na současné postavení a význam chirurgie v péči o onkologické nemocné v ČR se zvláštním zřetelem na spolupráci s gastroenterology v digestivní onkologii při diagnostice a léčbě nádorů na gastrointestinálním traktu. Je popsána situace v ČR při uplatňování zásady high-volume hospitals a ve vzdělávání chirurgů v onkochirurgii.

Materiál a metodika:
Podíl chirurgie na péči o nemocné se solidními nádory je dokumentován na základě statistických údajů získaných z Národního onkologického registru v ČR.

Výsledky:
Počet nově diagnostikovaných solidních nádorů v ČR trvale roste, v průměru z let 2006–2010 to bylo ročně více než 70 000 nemocných. Více než 49 000 nemocných bylo operováno (70,8 %). Na chirurgické léčbě solidních nádorů se podle jejich lokalizace podílí různé chirurgické odbornosti. Chirurgové operují 37 316 pacientů, což je 75,3 % ze všech primárně operovaných solidních zhoubných nádorů v ČR. Urologických operací bylo ročně 7 319 (14,8 % z operovaných), onkogynekologických operací bylo 3 193 (6,4 %), operací z oblasti hlavy a krku 1 211 (2,4 %) a neurochirurgických výkonů 523 (1,1 %). Z onkochirurgických operací je nejvíce pro nádory kožní 20 292 (z toho 1 921 pro melanom), kolorektálních tumorů je operováno 6 508, nádorů prsu 5 241, nádorů horní části zažívacího traktu 1 024 (jícen 161, žaludek 863), nádorů z hepatopankreatobiliární oblasti 971 (játra 103, žlučník a žlučové cesty 363 a pankreas 505), nádorů plic 926, nádorů štítné žlázy 831, nádorů pojivových tkání 219 a ostatních nádorů nezařazených do uvedených kategorií 1 305. Průměrné pětileté přežívání se výrazně liší podle orgánové lokalizace a stadia onemocnění. Onkochirurgické operace se v různém rozsahu provádějí prakticky na všech chirurgických lůžkových pracovištích v ČR, kterých je v současnosti celkem 157. Frekvence operací pro jednotlivé diagnózy na většině pracovišť neodpovídá principu high-volume hospitals, který vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem operací se zlepšují i výsledky. Z rozboru výsledků léčby v Národním onkologickém registru vyplývají rozdíly v přežívání v závislosti na počtu operací, které jsou na pracovišti provedeny. Specializační vzdělávání v onkochirurgii bylo v ČR zavedeno od roku 2011, kdy byla do specializačního vzdělávání chirurgů zařazena nově nástavbová atestace z onkochirurgie, kterou do jara roku 2013 složilo 60 chirurgů.

Závěr:
Z analýzy současné situace v chirurgickém léčení solidních zhoubných nádorů v ČR vyplývá vysoký podíl chirurgů na péči o tyto nemocné a velký podíl digestivních nádorů, na jejichž diagnostice a léčbě chirurgové úzce spolupracují s gastroenterology. Z 51 796 primárně diagnostikovaných solidních zhoubných nádorů, jejichž léčba náleží do kompetence chirurgů, se v 27 % jedná o nádory gastrointestinálního traktu. Z rozboru současné situace vyplývá doporučení k racionální koncentraci onkochirurgických operací na menší počet chirurgických oddělení. Na těchto pracovištích je nutné zajistit potřebné odborné a organizační podmínky, včetně zvyšování kvalifikace chirurgů formou nástavbových atestací z onkochirugie. Důležité je odpovídající finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů ze strany zdravotních pojišťoven, což není stále uspokojivě vyřešeno.

Klíčová slova:
onkochirurgie v České republice – high-volume hospitals – vzdělávání v onkochirurgii

Péče o onkologicky nemocné je v dnešní době multidisciplinární, je však nepochybné, že v léčbě naprosté většiny solidních zhoubných nádorů má chirurgická terapie stále rozhodující význam. V digestivní onkologii, která tvoří podstatnou část náplně onkochirurgie, je klíčová spolupráce chirurgů s gastroenterology.

Materiál a metoda

Záznamy všech onkologických případů jsou uloženy v Národním onkologickém registru (NOR) a tyto údaje lze v elektronické podobě, pomocí originálního softwaru nazvaného Systém pro vizualizaci onkologických dat (SVOD), využívat v přehledném grafickém zpracování libovolných kombinací uložených parametrů [1]. Na základě toho lze přesně analyzovat podíl chirurgické péče při léčení nemocných se solidními nádory. Tato problematika je v posledních letech v popředí zájmů chirurgů a řada důležitých údajů z této rozsáhlé databáze byla zpracována v nedávných publikacích převážně v odborných chirurgických periodicích [2–6]. V tomto sdělení chceme předložit gastro­enterologům přehledné informace o činnosti chirurgů v onkochirurgii, především se zřetelem ke spolupráci v péči o nemocné s maligními chorobami gastrointestinálního traktu (GIT).

Výsledky

Počet nově diagnostikovaných solidních nádorů v ČR trvale roste, v průměru z let 2006–2010 to bylo ročně více než 70 000 nemocných. Zatímco v roce 1977 bylo v ČR operováno kolem 20 000 nemocných pro nově diagnostikované zhoubné solidní nádory, v roce 2005 dosáhl tento počet více než 44 000 nemocných a podle posledních údajů z průměru let ­2006–2010 je operováno takřka 50 000 nemocných (70,8 % ze všech nově diagnostikovaných) (graf 1). Incidence zhoubných nádorů v ČR v období 2006–2010 je zobrazena na grafu 2. Na chirurgické léčbě solidních nádorů se podle jejich lokalizace podílí různé chirurgické odbornosti. Chirurgové operují 37 316 pacientů, což je 75,3 % ze všech primárně operovaných solidních zhoubných nádorů v ČR. Urologických operací bylo ročně 7 319 (14,8 % ze všech operovaných solidních nádorů), onkogynekologických operací bylo 3 193 (6,4 %), operací z oblasti hlavy a krku 1 211 (2,4 %) a neurochirurgických výkonů 523 (1,1 %) (tab. 1). Jak vyplývá z tab. 2, nejvíce onkochirurgických operací spadá do kompetence chirurgů pro nádory kožní 20 292 (z toho 1 921 pro melanom a 18 371 pro ostatní kožní nádory), kolorektálních tumorů je operováno 6 508, nádorů prsu 5 241, nádorů horní části zažívacího traktu 1 024 (jícen 161, žaludek 863), nádorů z hepatopankreato­biliární oblasti 971 (játra 103, žlučník a žlučové cesty 363 a pankreas 505), nádorů plic 926, nádorů štítné žlázy 831, nádorů pojivových tkání 219 a ostatních nádorů nezařazených do uvedených kategorií 1 305. Operace největšího počtu solidních nádorů spadá do oblasti vše­obecné chirurgie (16 098 operovaných, což představuje 38,5 % ze všech operovaných nádorů) a tyto operace zajišťují oddělení všeobecné chirurgie. Dalších 926 operací spadá do specializace hrudní chirurgie (1,9 % ze všech operovaných), která se v ČR provozuje spolu se všeobecnou chirurgií na vybraných větších pracovištích. 20 292 pacientů (40,9 %) je operováno pro kožní nádory a tyto operace zajišťují převážně rovněž chirurgové, z větší části však v ambulantní sféře. Celkem se tak chirurgové podílejí na operacích 37 316 pacientů, což je 75,3 % ze všech nově diagnostikovaných zhoubných solidních nádorů (údaje jsou propočítány jako průměr na jeden rok z období 2006–2010; tab. 1 a 2).

Operace pro nádory GIT se provádějí na odděleních všeobecné chirurgie. Z 51 796 primárně diagnostikovaných solidních zhoubných nádorů, jejichž léčba náleží do kompetence chirurgů, se v 27 % jedná o nádory GIT a odečteme-li z celkového počtu velkou skupinu kožních nádorů, které mají specifickou problematiku, pak podíl nádorů GIT činí dokonce 46% podíl na práci onkochirurga (tab. 2). Onkochirurgické operace se v různém rozsahu provádějí prakticky na všech chirurgických lůžkových pracovištích v ČR, kterých je v současnosti celkem 157 v úzké spolupráci s gastroenterology a onkology. Specializovaná onkologická péče je soustředěna do Komplexních onkologických center (obr. 1). Pro převážnou většinu nemocných se solidními nádory je předpokladem vyléčení či dlouho­dobého léčebného efektu operativní odstranění nádoru. Na druhé straně je interdisciplinární přístup s užitím radio­terapie a chemoterapie v některých případech významným přínosem pro nemocné. V tab. 3 je znázorněn procentuální podíl nemocných, u kterých byla provedena pouze ­chirurgická léčba, a podíl, kdy byla primární operační léčba kombinována s dalšími léčebnými postupy u nově dia­gnostikovaných solidních zhoubných novotvarů. Jen tato nová kvalita interdisciplinární spolupráce a komunikace může vést k dalšímu pokroku v boji se zhoubnými nádory. V digestivní onkologii je v ČR pro mimořádně vysokou incidenci nejvýznamnější kolorektální karcinom (graf 3 a 4). Průměrné pětileté přežívání solidních nádorů se výrazně liší podle orgánové lokalizace a stadia onemocnění; podle údajů z NOR je znázorněno v grafu 5.

Diskuze a závěry

Koncepce hodnocení kvality v chirurgii a zejména v onkochirurgii je již řadu let předmětem odborných diskuzí a v současnosti vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem operací stoupá i kvalita výsledků, a tento přístup je označován jako „high-volume hospitals“ [7–9].

Jaká by měla být optimální frekvence operací u jednotlivých diagnóz, je stále předmětem odborné diskuze a udávané počty se značně různí. Např. u karcinomu jícnu kolísají doporučované počty ve značném rozmezí mezi 5 a 50 operacemi za rok [10–15]. Je nepochybné, že počet operací nemůže být jediným a rozhodujícím kritériem a důležitá je jak individuální zkušenost operatéra, tak úroveň intenzivní péče, diagnostické zázemí atd. V tab. 4 je uveden modelový příklad frekvence operací. Je samozřejmé, že je nutné zohlednit doporučené počty operací podle výskytu onemocnění. U často se vyskytujících onemocnění, jako jsou kolorektální karcinom nebo karcinom prsu, se doporučuje frekvence operací nejméně jednou týdně, u málo frekventních nádorů alespoň jednou až dvakrát měsíčně.

V roce 2006 byla v ČR ustanovena z iniciativy České onkologické společnosti Komplexní onkologická centra (KOC) [16], která mají zajistit nemocným se zhoubnými nádory komplexní péči (onkochirurgie, radioterapie, chemoterapie). V současné době obdrželo v ČR tuto akreditaci od MZ ČR 13 center (Praha-Motol, Praha-Bulovka a Tho­mayerova nemocnice, České Budějovice, Plzeň, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Jihlava, Brno, Olomouc, Zlín, Nový Jičín, Ostrava). Do těchto center je soustředěna radioterapie a náročná chemoterapie. V rámci těchto center pracují i chirurgické kliniky a oddělení, kde narůstá počet onkochirurgických operací. Problematiku organizace onkochirurgické péče však KOC neřeší. Z hlediska počtu onkochirurgických operací není ani reálně možné soustředit veškerou operativu jen do těchto center. Onkochirurgické operace jsou tak zatím v ČR prováděny na poměrně velkém počtu pracovišť. Dle údajů ze SVOD za léta ­2006–2010 je např. u zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku v ČR ročně v průměru provedeno 6 508 primárních operací. Z údajů v NOR vyplývá, že 56 % těchto operací bylo provedeno na 36 pracovištích, kde bylo operováno ročně 50 až více než 200 nemocných. Zbytek nemocných byl operován na odděleních s menší frekvencí prováděných operací (graf 6, tab. 5). Podle údajů z NOR je závažným zjištěním, že pětileté přežívání u stejných stadií nádorového onemocnění značně kolísá u různých pracovišť v závislosti na počtu provedených operací v neprospěch pracovišť s malou frekvenci prováděných výkonů (graf 7). Z těchto zjištění, která se týkají morbidity, mortality i dlouhodobých výsledků a byla zjištěna jak u nás, tak v zahraničí, vychází právě koncept „high-volume

hospitals“ [7–9].

Mezi nádory s menší frekvencí výskytu patří např. nádory horní části GIT – jícen a žaludek. Počty prováděných operací na chirurgických pracovištích v ČR ukazuje graf 8. U karcinomu jícnu se údaje z NOR poněkud liší od evidence Sekce hrudní chirurgie ČCHS, koncentrace těchto výkonů na specializovaná pracoviště je však vcelku uspokojivá. U operací pro karcinom žaludku však frekvenci alespoň jedné operace měsíčně dosahuje jen asi 20 pracovišť a na ostatních se operace provádějí ve velmi malé frekvenci. Graf 9 ukazuje, že i u prognosticky nepříznivé diagnózy, jako je karcinom jícnu a žaludku, lze podstatně lepších výsledků dosáhnout při včasnější diagnostice a zde je jistě velký prostor pro spolupráci s gastroenterology. Koncentrace onkochirurgických operací do menšího počtu chirurgických pracovišť je nepochybně jedním ze směrů ke zlepšení výsledků a kvality chirurgické péče.

Dalším směrem pro zlepšení úrovně onkochirurgie je nepochybně i další vzdělávání chirurgů v této specializované oblasti [17]. Specializační vzdělávání v onkochirurgii bylo v ČR zavedeno od roku 2011, kdy byla do specializačního vzdělávání chirurgů zařazena nově nástavbová atestace z onkochirurgie, kterou do jara roku 2013 složilo 60 chirurgů.

Česká chirurgická společnost a Sekce onkochirurgie České onkologické společnosti spatřují priority pro budoucnost v racionální koncentraci onkochirurgických operací na menší počet chirurgických pracovišť. Důležité je prohlubování interdisciplinární spolupráce, u digestivní onkologie na prvním místě s gastroenterology a další spolupráce s KOC. Nezbytné je finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů na těchto pracovištích ze strany zdravotních pojišťoven a další vzdělávání chirurgů v onkochirurgii.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 16. 8. 2013

Přijato: 20. 9. 2013

prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6 , 775 20 Olomouc

miloslavduda@klikni.cz