Úspěšná léčba krvácení z aortoezofageální píštěle metalickým samoexpandibilním stentem

Súhrn

Prezentujeme kazuistiku 70leté pacientky, u které bylo diagnostikováno akutní krvácení z aortoezofageální píštěle, které bylo řešeno zavedením samoexpandibilního metalického stentu a po stabilizaci následným zavedením stentgraftu do aortálnímu oblouku. I přes úspěšné dosažení hemostázy pacientka podlehla komplikacím. Aortoezofageální píštěl je jednou z vzácných příčin krvácení z horního gastrointestinálního traktu. Je zatížena vysokou mortalitou i morbiditou. Nejčastější etiologií je hrudní aneuryzma, mezi další patří nádory jícnu, cizí těleso v jícnu, trauma či iatrogenní důvod. Jedná se o urgentní stav, který má často letální následky, zejména pro různě dlouhé bezpříznakové období, po kterém následuje masivní krvácení. Zlatým diagnostickým standardem je dnes počítačová tomografie s angiografií. Terapeutické řešení zahrnuje jednostupňový (operační řešení) nebo dvoustupňový přístup (endovaskulární terapie). Mortalita aortoezofageální píštěle je však stále vysoká a vyžaduje multioborovou spolupráci, vhodně zvolený terapeutický přístup i zvládnutí septických komplikací.

Klíčová slova:
aortoezofageální píštěl – endoskopie – metalický samoexpandibilní stent – krvácení do gastrointestinálního traktu

Úvod

Aortoezofageální (AE) píštěl je vzácná příčina krvácení do horního gastrointestinálního traktu, s vysokou mortalitou a morbiditou [1]. I přes pokročilé diagnostické a léčebné možnosti je dopad píštěle často letální. Někteří pacienti se prezentují typickými symptomy, které byly popsány jako Chiariho triáda (dysfagie anebo bolest lokalizovaná uprostřed hrudníku, krvácení do trávicí trubice a následné masivní krvácení po bezpříznakovém období) [1–2]. Jedná se o urgentní stav, který vyžaduje okamžité řešení. Hrudní aneuryzma je nejčastější etiologií primární AE píštěle [3], další zahrnují vznik AE píštěle po požití cizího tělesa, penetrující karcinom jícnu, trauma nebo tuberkulózu [4–6]. Nicméně vzhledem k akutnímu průběhu je AE píštěl často diagnostikována až post mortem [1–2].

Popis případu

Žena, 70 let, léčena s arteriální hypertenzí, bez dalších sledovaných interních onemocnění či významných operací, byla přijata na jiné pracoviště pro komplikovaný průběh divertikulitidy s rozvojem septického stavu a ileu. Pacientka byla přijata na jednotku intenzivní péče, byla zahájena antibiotická a probiotická terapie, rehydratace. Nicméně stav progredoval do ileózního stavu, který si vyžádal operační řešení s ileostomií. Pacientka byla pro následný syndrom multiorgánové dysfunkce přeložena na anesteziologické a resuscitační oddělení (ARO), kde byla poskytnuta komplexní péče, vč. antibiotik a antimykotik a umělé plicní ventilace. Po stabilizaci stavu a přechodném zlepšení sepse byla pacientka přeložena k další léčbě na naše pracoviště. Průběh hospitalizace byl však 15. den komplikován hematemézou. Byla provedena akutní ezofagogastroduodenoskopie na lůžko ARO, která identifikovala zdroj masivního arteriálního krvácení v horním jícnu. Zdroj byl ošetřen naložením čtyř hemoklipů (Resolution® Clip, Boston Scientific). Po 8 hod došlo k recidivě. Druhá endoskopie byla provedena na endoskopickém sále za přítomnosti ARO týmu. Verifikovalo se masivní krvácení v horním jícnu v místě tlaku aortálního oblouku (obr. 1). V časové tísni u pacientky v hemoragickém šoku bylo rozhodnuto o zavedení celopotaženého metalického stentu (Boston Scientific Wallflex jícnový, délka do 120 mm, průměr 18/23) (obr. 2). K objasnění etiologie zdroje krvácení byla během hodiny urgentně v průběhu hodiny doplněna CT angiografie hrudníku, která zobrazila pseudoaneuryzma s AE píštělí (obr. 3) mezi atypicky pravostranně uloženou descendentní aortou a jícnem. Po konzultaci angiologického týmu byla provedena angiografie, a to přibližně 24 hod po druhé endoskopii, přístupem z levého třísla se zobrazením aortálního oblouku a potvrzením AE píštěle. Stav byl řešen zavedením stentgraftu (stentgraft Thoracit Variant 28/160 mm Captivia) do sestupného raménka aortálního oblouku s píštělí a překrytím ústí píštěle (obr. 4). Celkový časový odstup od počátků příznaků do zavedení stentgraftu do aortálního oblouku byl asi 36 hod. Prodloužení způsobila zejména nestabilita pacientky a snaha o maximální úpravu koagulačních parametrů.

U naší pacientky se zvažovala zejména infekční etiologie při chronickém septickém stavu. Další léčba pokračovala na ARO, pacientka byla klinicky bez známek recidivy krvácení. Metalický jícnový stent byl endoskopicky extrahován 6. den od jeho zavedení. I přes dosažení hemostázy se stav pacientky nelepšil, přetrvávala nutnost umělé plicní ventilace. Septický stav progredoval, a to zejména při recidivě divertikulitidy, močové infekci a počínající plicní infekci – břišní intervence pro celkový stav pacientky a nestabilitu chirurgem tedy nebyla indikována. Po 25 dnech od první urgentní endoskopie a celkově 29. den hospitalizace byla pacientka akutně resuscitována pro asystolii a podlehla komplikacím. Septický stav byl také určen jako základní příčina smrti post mortem. Kauzální spojitost s předpokládanou infekční etiologií nebyla objasněna – potvrdila se však dextropozice aortálního oblouku s AE píštělí.

Diskuze

AE píštěl je vzácné, život ohrožující onemocnění, které tvoří méně než 10 % všech aortoenterických píštělí [4]. Je definována jako abnormální komunikace mezi jícnem a aortou. AE píštěl je způsobena vysokým tlakem aortální krve, což se projeví krvácením do jícnu anebo naopak – méně častěji – obsah jícnu pronikne do aorty [1]. Podle příčiny rozdělujeme AE píštěle na primární a sekundární. Hrudní aneuryzma je nejčastější etiologií primární AE píštěle [3]. Další příčiny jsou vznik AE píštěle po požití cizího tělesa, penetrující karcinom jícnu, trauma nebo tuberkulóza [4–6]. Sekundární etiologie AE píštěle zahrnuje iatrogenní etiologii, a to např. jako stav po předcházející operaci jícnu či aorty anebo jako komplikace aortální protézy [7,8]. AE píštěl, a to jak primární, tak sekundární, se může prezentovat rozmanitými symptomy. Jsou popsány klinické příznaky nazvané Chiariho triáda (dysfagie anebo bolest uprostřed hrudníku, krvácení do trávicí trubice, masivní krvácení po bezpříznakovém období) [8–10]. Ne u všech se ale tato triáda prezentuje v kompletní formě. Největším literárně popsaným souborem je Hollanderova studie z roku 1991, která popisuje více než 500 případů AE píštěle – je tak dosud nejcitovanějším zdrojem souhrnu literatury o této problematice. Autor popsal příznaky pacientů následovně: 59 % mělo bolesti na hrudi, 45 % dysfagii, 65 % krvácení, 45 % kompletní Chiariho triádu [3].

Vzhledem k dostupnosti a vysokému rozlišení je dnes zlatým diagnostickým standardem počítačová tomografie s angiografií [11]. V našem případě bylo první podezření vysloveno na základě endoskopického vyšetření u pacientky s hematemézou. Rozhodnutí o terapii je vždy nutné zvážit individuálně s přihlédnutím na průběh onemocnění.

Stran terapie je v současnosti při vhodných anatomických podmínkách preferována endovaskulární léčba pomocí stentgraftu, a to zejména díky menší invazivitě a menšímu riziku komplikací [12]. Další možností je chirurgická terapie, a to buď resekcí infikovaného segmentu aorty a rekonstrukcí cévní protézou [12–14], anebo extraanatomicky vedeným bypassem, pokud není přítomno masivní krvácení. Operační řešení však může mít také své komplikace, a to zejména infekční, např. mediastinitidu s eventuální následnou sepsí [12,14].

U naší nemocné nás průběh onemocnění vedl k dvoustupňovému řešení. Nejdříve byla v akutní fázi provedena ezofagogastroduodenoskopie se zavedením metalického stentu, kterým se překrylo ústí píštěle, a bylo tak dosaženo hemostázy. Po hemodynamické stabilizaci byl stav řešen zavedením stentgraftu do aortálního oblouku.

V literatuře se jednostupňový přístup, a tedy otevřená operace, považuje za standardní řešení [15]. Vzhledem k časté hemodynamické nestabilitě pacientů se však poslední dobou preferuje spíše dvoustupňový přístup, a to zejména u pacientů s vysokým rizikem komplikací při otevřené operaci [14]. Mortalita a morbidita AE píštěle je i v současné době vysoká, závisí zejména na zvolení terapeutického přístupu a na efektivním zvládnutí septických komplikací, dále samozřejmě na funkčním stavu pacienta a časnosti diagnostiky a v neposlední řadě na úspěšnosti stentování.

Jako lékaři tedy čelíme několika výzvám – primárně lokalizaci zdroje krvácení a identifikaci etiologie, a poté správné volbě terapie od endoskopické zástavy po až po arteriální a jícnovou rekonstrukci. Dalším problémem je zvládnutí sepse při infekci mediastina, která bývá druhou nejčastější příčinou úmrtí hned po krvácení.

Závěr

Kazuistika popisuje úspěšné řešení akutního krvácení způsobeného AE píštělí pomocí zavedení celopotaženého jícnového stentu. Zavedení stentu získalo čas pro hemodynamickou stabilizaci nemocné a následné endovaskulární řešení pomocí stentgraftu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 13. 3. 2018

Přijato: 4. 6. 2018

MUDr. Eva Evinová

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/ 15 703 84 Ostrava

eva.skanderovaa@gmail.com