Zlepší komprese břicha pásem úspěšnost a toleranci koloskopie?

Súhrn

Úvod: Úspěšnost a tolerance koloskopie souvisí s minimalizací střevní distenze endoskopem. Jedním ze způsobů, jak ji lze zmenšit, je komprese břišní stěny pásem. Cílem práce bylo zhodnotit přínos stažení stěny pásem na průběh koloskopie.

Metody:

Prospektivní, randomizovaná studie. Porovnávána byla doba do dosažení céka, tolerance a obtížnost vyšetření mezi pacienty s bandáží břicha pásem a bez něj.

Výsledky:

Mezi oběma skupinami nebylo rozdílu jak v délce koloskopie (375 ± 185 vs. 338 ± 200 s; p = NS), tak v toleranci vyšetření. Při použití pásu sestra, častěji než lékař, hodnotila vyšetření jako méně obtížné (p = 0,026). Délka vyšetření inverzně koreluje s body mass indexem (r = –0,27; 95% CI –0,45 až –0,06; p = 0,011).

Závěr:

Stažení břišní stěny kýlním pásem nezrychluje koloskopii ani nezlepšuje její toleranci. Rychlejšího dosažení céka lze očekávat u osob s nadváhou.

Klíčová slova:

koloskopie – abdominální bandáž – technika

Úvod

Jedním z kritérií kvality koloskopie je úspěšnost v dosažení céka. Měla by přesahovat 90 % a pro screeningové koloskopie 95 % [1]. O úspěšnosti intubace céka rozhoduje řada faktorů subjektivních, kterými je zručnost endoskopisty a jeho asistence, přes objektivní, jako je např. kvalita přípravy střeva. Roli hrají anatomické poměry v břišní dutině, tvar tlustého střeva a především délka a mobilita kliček sigmatu. Tvorba smyček a jejich distenze je příčinou špatné snášenlivosti koloskopie. Manuální komprese břicha redukuje formování kliček a bolestivost vyšetření [2]. Bylo vyvinuto několik zařízení (ColoWrap™, N-Doe Pillow™), která by měla nutnost manuální komprese nahradit. Jejich efektivitu nelze snadno vyzkoušet. Cílem práce je zjistit, zda lze k usnadnění koloskopie použít analogii Colowrapu, kýlní pás.

Soubor pacientů a metodika

Prospektivní, odslepená, randomizovaná studie. Zařazeni byli pacienti starší 18 let odeslaní k dia­gnostické nebo terapeutické koloskopii do Centra digestivní endoskopie Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně. Vylučujícími kritérii byla hernie břišní stěny, stavy po operacích břišní stěny, zažívacího traktu nebo v malé pánvi, ileus a aktivní střevní zánět. Dále stavy po nitrobřišních zánětech, jiné závažné onemocnění (jater, srdeční, renální, plicní), neschopnost hodnocení tolerance vyšetření a špatná příprava střeva (Aronchick skóre > 4). Práce byla provedena s písemným souhlasem vyšetřovaných a byla schválena lokální etickou komisí.

Primárním cílem práce bylo stanovení rozdílu v trvání totální koloskopie. Sekundárním cílem bylo určení tolerance a obtížnosti vyšetření.

Postup

Před koloskopií pacienti anonymně vyplnili dotazník se základními demografickými údaji. Dle randomizační tabulky byli zařazeni do ně­kte­ré ze dvou skupin (pás/ bez pásu). Osobám s pásem bylo před vyšetřením břicho staženo kýlním pásem. Koloskopie byla prováděna bez komprese břicha, dle potřeby byl pacient rotován. Jiné manuální facilitační postupy nebyly povoleny. V případě, že nebylo možné ve vyšetření pokračovat, byl pás odstraněn a koloskopie byla dokončena standardním postupem. Vyšetření bylo označeno jako selhání. Při standardním vyšetření byla břišní stěna dle potřeby asistující sestrou komprimována variabilním tlakem a v různých místech tak, aby byl usnadněn průchod endoskopu. V obou případech mohla být použita vodní imerze. Čas koloskopie byl měřen od zavedení do rekta po dosažení úrovně ileocékální chlopně s přesností na 5 s. Po vyšetření pacient na vizuálně analogové škále (VAS) označil toleranci vyšetření. Sestra a lékař na shodné škále (0–10) zaznamenali obtížnost vyšetření. Pacienti používali komerční přípravky určené pro přípravu střeva před koloskopií jak v děleném, tak neděleném režimu. Ke stažení břicha byl použit břišní pás Verba (Hartmann) ve velikosti dle obvodu trupu.

Randomizace, výpočet velikosti souboru a statistická hodnocení

Za významný jsme považovali rozdíl v délce vyšetření ± 15 % a rozdíl v četnostech 20 %. Pro tyto podmínky a sílu testu 0,8 je nutno zařadit min. 70 osob. Randomizace probíhala odslepeně, podle softwarově vygenerované tabulky. Byla použita metoda stratifikované (body mass index (BMI) = 29) permutační blokové (blok = 4) randomizace.

K analýze rozdílů u nekategoriálních veličin byl použit Mann-Whitney nebo T test dle normality dat. Analýza četností byla provedena pomocí Fisherova exaktního testu. Vztah mezi proměnnými je hodnocen pomocí korelační analýzy. Za hranici statistické významnosti jsme považovali hodnotu p = 0,05.

Výsledky

Randomizováno bylo 104 osob, vyřazeno bylo 15 osob (tumor, podání sedace, inkompletní koloskopie, střevní zánět, špatné vyprázdnění). Do analýzy jsme zařadili 89 osob. Základní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1.

Primární cíl – délka vyšetření

Průměrná doba vyšetření se nelišila, ať byl nebo nebyl použit pás (375 ± 185 vs. 338 ± 200 s) (graf 1). Ve skupině s pásem došlo v pěti případech k selhání a byla nutná manuální komprese pro dokončení koloskopie. Ve skupině s manuální kompresí byla v jednom případě nutná intravenózní sedace.

Sekundární cíl – hodnocení tolerance a obtížnosti vyšetření

Počet osob, které vyšetření hodnotily třemi nejlepšími stupni (0–2), byl obdobný bez ohledu na použití pásu (68,9 vs. 72,2 %). Počet vyšetření s nejmenší obtížností (VAS skóre 0–2) se nelišil při použití pásu a bez něj jak u sestry, tak lékaře. Sestra však při použití pásu vyšetření hodnotila častěji jako méně obtížné než lékař (p = 0,026) (graf 2). Ze sledovaných parametrů (věk, BMI, pohlaví) jsme nalezli negativní korelaci mezi délkou vyšetření a BMI (r = –0,27; 95% CI –0,45 až –0,06; p = 0,011). Nebyl zjištěn rozdíl v délce vyšetření s pásem a bez něj mezi podskupinami s BMI > 29 a < 29.

Diskuze

K obtížné nebo bolestivé koloskopii dochází v případě, že endoskopista není schopen distendující se kličky střeva dostatečně vyrovnat a zkrátit. Nejčastěji se tento problém objevuje na sigmatu. Příčinou může být dolichosigma, dlouhé mezenterium s velkou mobilitou kliček nebo naopak fixace kliček např. srůsty.

K řešení tohoto problému bylo použito více přístupů: konstrukcí endoskopů s variabilní rigiditou tubusu, zvětšením mobility distálního konce, vyztužením endoskopu katetry zavedenými do pracovního kanálu (Zutron Stiffening Device), použitím overtube, připojením průhledného nástavce na distální konec přístroje pro zlepšení viditelnosti a průchodu kličkami nebo balonkovými katetry zaváděnými kanálem a nafouknutými na distálním konci endoskopu. Zobrazením průběhu endoskopu (rentgen nebo tzv. magnetic endoscopic imaging) jsme schopni cílené rotace a vyrovnání kliček. Jiný přístup se snaží o vyrovnání lumina pomocí vody instilované do lumen [3].

Efektivita postupů je různá. Endoskopy s měnitelnou tuhostí zlepšují šanci na dosažení céka oproti endoskopům konvenčním [4]. Vizualizace tvaru střeva s endoskopem zrychluje vyšetření. Na jeho bolestivost však vliv nemá [5].

Vodní techniky jsou také účinné [6]. Průhledný nástavec na konci endoskopu zlepšuje detekci patologií, dobu vyšetření však zásadně nezkracuje [7]. S ostatními metodami jsou buď malé zkušenosti, nebo mají variabilní výsledky.

Formování větších kliček omezuje manuální komprese břicha rutinně prováděné sestrou při zavádění koloskopu. Na stejném principu jsou založeny mechanické kompresní pomůcky. Vyvinut byl elastický pás, kterým se břicho stáhne (ColoWrap®, USA). Konstantním tlakem na stěnu by měl omezit tvorbu ohybů a zlepšit zavádění endoskopu. Jinou variantou je tzv. N-DOE Pillow®, což je tvarovaný plastový hranol stlačující břišní stěnu.

Objektivních údajů hodnotících přínos kompresních zařízení je málo. N-DOE Pillow® zavedení přístroje neurychlil. Vyšetřující přesto při jeho použití koloskopii hodnotili lépe [8]. V novější, prospektivní práci použití polštáře významně (6,4 vs. 11,8 min) zkrátilo dobu potřebnou pro dosažení céka [9].

Efektivita břišní bandáže byla hodnocena ve více studiích. V jedné z nich ColoWrap® dobu do intubace céka v celém souboru nezměnil. Jeho přínos byl patrný jen v podskupině obézních (BMI > 30, čas 4,7 vs. 6,1 min) [10]. V jiné práci bandáž na úspěšnost totálních koloskopií vliv neměla, zato snížila bolestivost vyšetření [11]. V poslední studii bandáž zlepšila jak toleranci vyšetření, tak intubační časy a vyšetření vyžadovalo méně manipulací s pacientem [12].

Námi použitý pás je pokusem o náhradu originálního produktu. Výsledek se shoduje se závěrem Crocket­­ta et al [10]. Bandáž břicha neměla na délku vyšetření žádný vliv. Její použití nezlepšilo ani jeho toleranci nebo pocit náročnosti zavádění pro vyšetřující. V jiné práci [13] publikované jen ve formě posteru, ColoWrap® zkrátil dobu vyšetření o pětinu a omezil potřebu polohování pacienta. Pokud opomeneme možné metodické rozdíly, existují i objektivní důvody, které mohou výsledek ovlivňovat. Crockett et al [10] zjistili, že bandáž může zrychlit koloskopii u obézních. Osob s BMI > 30 bylo v naší skupině málo. Při analýze podskupin s BMI > 29 a < 29 jsme rozdíly nenalezli. Je možné, že roli bude hrát vlastní vyvolaný tlak na břicho, který bude u obézních odlišný, a rozdílný bude i v jednotlivých studiích. Sami za nejpravděpodobnější vysvětlení považujeme skutečnost, že u neobézních pacientů, bez prominujícího břicha, nemusí tlak pásu dostačovat. Vhodnější u nich bude manuální adjustovaná a lokalizovaná komprese. Nepřímo by pro to nasvědčovala spojitost mezi vyšším BMI a kratším trváním koloskopie. Je málo pravděpodobné, že by rozdíly v konstrukci pásu měly zásadní vliv na výsledek.

Žádná z prací nehodnotila, jak bandáž vnímá endoskopující personál. V naší práci bylo použití pásu, přestože nemělo vliv na délku vyšetření, hodnoceno asistující sestrou lépe než ruční stlačení břicha. Patrně pro menší fyzickou náročnost. Endoskopující žádný rozdíl neudali.

Závěr

Bandáž břišní stěny kýlním pásem nezrychluje koloskopii ani nezlepšuje její toleranci vyšetřovanými. Může však ulehčit vyšetření asistující sestře. Rychlejší dosažení céka při koloskopii lze očekávat u osob s nadváhou.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.

Doručeno: 21. 10. 2018

Přijato: 28. 10. 2018

MU Dr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati

Havlíčkovo Nábřeží 600

760 01 Zlín

kojecky@bnzlin.cz