Motorizovaná spirální enteroskopie – naše první zkušenosti

Súhrn

Úvod: Motorizovaná spirální enteroskopie (PSE – PowerSpiral enteroscopy) je novou technikou vyšetření tenkého střeva orálním i análním přístupem. Zatím limitovaná data naznačují efektivitu a bezpečnost srovnatelnou s jinými typy enteroskopů. V práci analyzujeme náš první soubor nemocných vyšetřených metodou PSE.

Metodika: Jde o prospektivní sledování všech následných nemocných indikovaných k PSE v jednom terciárním endoskopickém centru. Hlavními sledovanými parametry byly technická úspěšnost definovaná jako průchod duodenojejunálním nebo ileocékálním přechodem, dále úspěšnost dosažení požadovaného segmentu tenkého střeva, výskyt komplikací a úspěšnost totální enteroskopie, pokud byla indikována.

Výsledky: Od června 2019 do února 2020 jsme provedli 21 vyšetření u 15 nemocných, z toho 11 orálním a 10 análním přístupem. PSE byla technicky úspěšná ve 100 % (21/21) případů. V 81 % (17/21) byla dosažená hloubka tenkého střeva považována za dostatečnou. Totální enteroskopie byla indikována ve dvou případech a v obou jí bylo úspěšně dosaženo. U 40 % (6/15) nemocných byl nález při enteroskopii patologický. Ke komplikaci došlo v 10 % (2/21), šlo o lehkou akutní pankreatitidu a intususcepci sigmoidea při extrakci enteroskopu. U všech nemocných jsme pozorovali různě vyjádřené a klinicky nevýznamné slizniční změny způsobené rotací spirály.

Závěr: V našem souboru 21 vyšetření u 15 nemocných prokazujeme vysokou technickou a dia­gnostickou úspěšnost PSE při nízkém výskytu konzervativně řešených komplikací.

Klíčová slova:

motorizovaná spirální enteroskopie – enteroskopie – tenké střevo

Úvod

Motorizovaná spirální enteroskopie (PSE – PowerSpiral enteroscopy) je novou modalitou umožňující hlubokou enteroskopiiorálním i análním přístupem (obr. 1). PSE se zařadila do skupiny enteroskopických technik, které různými mechanizmy umožňují vyšetření tenkého střeva (DAE – device-assisted enteroscopy). Jedná se o jedno- a dvoubalónovou enteroskopii, enteroskopii pomocí spirální převlečné trubice a enteroskopii pomocí balónu zavedeného pracovním kanálem přístroje [1,2]. PSE svým mechanizmem navazuje na enteroskopii pomocí spirální převlečné trubice, která však vyžaduje dalšího operatéra k manuální rotaci spirály a vzhledem k pracovní délce (200 cm) a šířce pracovního kanálu (2,8 mm) enteroskopu neumožňuje použití standardních akcesorií. Zatím limitovaná data naznačují efektivitu a bezpečnostní profil PSE srovnatelné s jinými typy DAE [3,4].

V naší práci prezentujeme a analyzujeme první zkušenosti s celkem 21 vyšetřeními u 15 prospektivně sledovaných nemocných indikovaných k PSE.

Metodika

Jedná se o prospektivní sledování všech následných nemocných indikovaných k PSE v terciárním endoskopickém centru II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc v období od června 2019 do února 2020. Hlavními sledovanými parametry byly technická úspěšnost definovaná jako úspěšný průchod spirály duodenojejunálním nebo ileocékálním přechodem, dále úspěšnost dosažení požadovaného segmentu tenkého střeva a výskyt komplikací během výkonu a po výkonu. Při indikované totální enteroskopii byla hlavním parametrem úspěšnost jejího dosažení.

Všichni nemocní podepsali informovaný souhlas. Nemocní indikovaní k orální PSE byli připraveni pouze lačněním, před PSE análním přístupem podstoupili nedělenou ortográdní přípravu polyethylenglykolem. Vedení an­ti­trom­botické léčby bylo řízeno dle platného doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy) [5], dia­gnostickou PSE stejně jako ostatní DAE zatím považujeme za nízkorizikovou proceduru. Všechny výkony byly provedeny v hluboké analgosedaci za asistence anesteziologa, v případě orálního nebo kombinovaného přístupu vždy s endotracheální intubací. Vyšetření oběma přístupy bylo zahájeno v poloze na levém boku a při dosažení tenkého střeva byli nemocní přetočeni do polohy na zádech. Maximálně dosažený segment byl označen tetováží (Spot, GI Supply, Mechanicsburg, USA). Pacienti byli sledováni za hospitalizace nejméně do následujícího dne, byli zatíženi tekutinami a večer běžnou stravou. Všechna vyšetření byla provedena jedním endoskopistou (P.F.).

Výsledky

Od června 2019 do února 2020 jsme provedli celkem 21 vyšetření u 15 osob, z toho bylo 11 enteroskopií orálním a 10 análním přístupem. Z 15 nemocných bylo devět mužů a šest žen, průměrný věk byl 57 (15–76) let. Indikací byl v 11 případech nález možné patologie na tenkém střevě na CT nebo MR enterografii, ve třech případech šlo o krvácení do tenkého střeva (z toho ve dvou případech po vyšetření kapslovou enteroskopií a v jednom v případě po angiografii s embolizací), dále ve dvou případech o sideropenickou anémii s nejasným nálezem na kapslové enteroskopii, ve dvou případech o kontrolní vyšetření pro známý patologický nález při spirální enteroskopii, v jednom případě o familiární adenomatózní polypózu (FAP) s postižením duodena a jejuna, v jednom případě o průjmy a bolesti břicha po alogenní transplantaci kostní dřeně a v jednom případě o pokus o dosažení hepatikojejunoanastomózy.

Procedura byla technicky úspěšná ve všech případech (21/21), u všech enteroskopií orálním přístupem bylo spirálou proniknuto přes duodenojejunální přechod a u všech análním přístupem přes Bauhinskou chlopeň. V 81 % (17/21) případů byla dosažená hloubka tenkého střeva považována za dostatečnou. U zbývajících se ve třech případech jednalo o enteroskopii orálním a v jednom případě análním přístupem. V jednom případě šlo o FAP po totální proktokolektomii, v jednom o neúspěšné dosažení hepatikojejunoanastomózy při rozsáhlém tumoru podjaterní krajiny, v jednom o nevysvětlitelný odpor při rotaci spirály, který vedl k automatickému zastavování rotace a enteroskopie byla dokončena jednobalonovým enteroskopem. Při análním přístupu byla důvodem špatná očista tračníku a ilea. Ve dvou případech byla pro nejasný nález indikována totální enteroskopie, které bylo v obou případech dosaženo. V jednom případě bylo dosaženo céka orálním přístupem (obr. 2) a v jednom případě bylo z análního přístupu dosaženo tetováže, která byla aplikována při orální enteroskopii (obr. 3). Zavedení enteroskopu od intubace jícnu nebo anu k max. dosaženému úseku tenkého střeva trvalo průměrně 43 (30–60) min při orálním a 54 (30–75) min při análním přístupu. Ve čtyřech případech bylo zavedení enteroskopu označeno jako velmi obtížné (4–5 na stupnici 0–5). U 40 % (6/15) nemocných byl nález patologický. Jednalo se o difuzní velkobuněčný B-lymfom ilea (obr. 4,5), NSA-indukovanou strikturu ilea (obr. 6), ischemickou enteropatii po angioembolizaci cévní malformace jejuna, difuzní lymfoidní hyperplazii ilea, floridní celiakii s asociovaným T-lymfomem jejuna (EATL – enteropathy-associated T-cell lymphoma) (obr. 7) a o projevy reakce štěpu proti hostiteli v ileu. V 11 případech byla provedena klešťová bio­psie a v jednom balonová dilatace.

Ke komplikaci došlo v 10 % (2/21) případů. V jednom případě šlo o lehkou akutní pankreatitidu po enteroskopii orálním přístupem s epigastralgiemi a více než trojnásobnou elevací pankreatických enzymů s normalizací do následujícího dne. V jednom případě šlo o intususcepci sigmoidea při vytahování enteroskopu. Přístroj bylo možné extrahovat až po paralelním zavedení pediatrického koloskopu nad místo intususcepce. Následný průběh byl kromě jednorázové nevýznamné hematochezie bez komplikací. U všech nemocných jsme při extrakci enteroskopu pozorovali různě vyjádřené, ale klinicky nevýznamné slizniční změny způsobené rotující spirálou (obr. 8).

Diskuze

Motorizovaný spirální enteroskop (Olym­-pus PSF-1) je modifikovaným pediatrickým koloskopem s délkou zaváděcí části 168 cm a pracovním kanálem šíře 3,2 mm na pozici 5hodinového ciferníku. Tyto parametry, na rozdíl od jiných typů enteroskopů, umožňují použití běžných endoskopických akcesorií. Pod ovládací částí endoskopu je umístěn rotor, který tubusem přenáší rotaci na jednorázovou spirální převlečnou trubici, která je umístěna 16–40 cm od distálního konce endoskopu (obr. 1). Rotace spirály je ovládána pedálem, je obousměrná a s maximální rychlostí 30 otáček za minutu. Při detekci odporu při rotaci spirály dochází k automatickému zpomalení až zastavení rotace, stupeň odporu je kontinuálně signalizován na speciálním detektoru nebo přímo v endoskopickém obraze. Přístroj disponuje také akcesorním oplachovým kanálem a NBI (narrow band imaging).

První PSE byla provedena a publikována v roce 2016 prof. Neuhausem [6]. V ČR byla poprvé provedena na našem pracovišti v červnu 2019. Pilotní bicentrická evropská studie zahrnující 132 pacientů indikovaných k enteroskopii orálním přístupem prokázala technickou úspěšnost definovanou jako průchod duodenojejunálním přechodem v 97 % případů a v 11 % došlo k totální enteroskopii s dosažením céka. Průměrný čas od duodenojejunálního přechodu po dosažení nejhlubšího místa byl 28 (3–122) min. Spirální enteroskopie byla hodnocena jako dia­gnosticky výtěžná v 74 % případů. U dvou nemocných (1,5 %) došlo ke vzniku závažné komplikace, a to k opožděné perforaci ilea po argonové plazmakoagulaci cévní malformace s nutností laparoskopické sutury a k opožděnému krvácení z lacerace kardie vyžadujícímu endoskopickou hemostázu [3]. Další studie proběhla na 30 pacientech indikovaných k totální enteroskopii, kdy 1. den proběhla orální enteroskopie, a pokud nebylo dosaženo céka, byl nemocný následující den vyšetřen análním přístupem. Totální enteroskopie bylo dosaženo v 70 % případů, v 17 % pouze orálním a v 53 % kombinovaným přístupem, bez vzniku závažné komplikace [4]. PSE se zdá být účinná i při provedení dia­gnostické koloskopie. Ve studii s 30 nemocnými indikovanými ke koloskopii bylo céka dosaženo ve 29 případech, v jednom případě byl neúspěch způsoben přítomností zánětlivé striktury [7].

Principem PSE je vlastně navlékání („pleating“) tenkého střeva na tubus přístroje posunováním řas pomocí rotující spirály. Zavádění enteroskopu je specifické a pro endoskopistu zpočátku nezvyklé a vyžadující trénink, protože dochází k aktivnímu pohybu distálního konce přístroje. Při zastavení rotace je spirála fixována v tenkém střevě a její posun je obtížný až nemožný. Na druhou stranu, při terapeutické intervenci (nejčastěji tetováži nebo klešťové bio­psii) je konec přístroje velmi stabilní. Volný pohyb spirály bez rotace je možný pouze v žaludku mezi kardií a pylorem a v ně­kte­rých částech tlustého střeva. Extrakci enteroskopu z tenkého střeva je nutné provést postupně zpětnou rotací spirály.

Podmínkou plynulého prográdního pohybu enteroskopu se zdá být volný závěs tenkého střeva. Naopak fixace srůsty nebo jinými patologickými procesy dle našich zkušeností zavedení výrazně ztěžuje. Ve všech čtyřech případech, kdy byla obtížnost zavedení označena jako velmi obtížná, šlo o patologický proces v dutině břišní (stav po totální kolektomii s ileo-pouch-anální anastomózou, retroperitoneální fibróza, stav po distální pankreatektomii a rozsáhlý tumor podjaterní krajiny). Změna polohy nemocného z levého boku na záda se nám jeví jako přínosná při orálním i análním přístupu. Naopak manuální komprese břicha neměla dle našeho pozorování výraznější efekt.

Akutní pankreatitida je známou vzácnou komplikací enteroskopie a je nejlépe popsána po dvoubalonové enteroskopiiorálním přístupem [8]. Předpokládaným mechanismem je vyrovnání duodenálního okna průchodem enteroskopu, ke kterému dochází i při spirální enteroskopii. V našem případě vyžadovala pacientka analgetizaci pouze odpoledne po výkonu a následující den došlo k normalizaci klinického stavu i sérové hladiny amylázy. Intususcepce je potenciálně závažnou raritní komplikací enteroskopie pomocí převlečné spirální trubice. V literatuře je popsána ireponibilní gastroezofageální intususcepce při extrakci spirálního enteroskopu [9] a přechodná jejunojejunální intususcepce po polypektomii při spirální enteroskopii u nemocného s Peutz-Jeghersovým syndromem [10]. Příčina vzniku intususcepce sigmoidea u našeho nemocného je nejasná, zřejmě souvisí s anatomickou predispozicí, která nebyla při zavádění enteroskopu patrná. V případě, že by se stav nepodařilo vyřešit repozicí paralelně zavedeným pediatrickým koloskopem, by byla nutná extrakce při operační revizi.

Při extrakci přístroje jsme u každého pacienta pozorovali různě vyjádřené změny na sliznici tenkého střeva. Jde o drobné kontuze až sufuze a drobné submukózní hematomy, typicky na vrcholcích řas. Nejvýrazněji jsou patrné v oblasti duodena, duodenojejunálního přechodu, terminálního ilea a v místech, kde byl postup enteroskopu obtížný. Pravděpodobně jde o místa, kde spirála rotovala delší dobu na jednom místě. U několika pacientů jsme lehké změny pozorovali i v oblasti horního jícnového svěrače a kardie. Z těchto důvodů se nám zdá vhodná pečlivá inspekce střeva již při zavádění přístroje, zejména při snaze o detekci potenciálních zdrojů krvácení. Dalším důvodem může být občasné rychlé až skokové vyrovnání tenkého střeva při extrakci enteroskopu.

Závěr

Motorizovaná spirální enteroskopie se nám dle našich prvních zkušeností jeví jako efektivní metoda vyšetření tenkého střeva orálním i análním přístupem. Za její hlavní výhody považujeme rychlost vyšetření, možnost použití běžných endoskopických akcesorií, ovládání pouze jedním endoskopistou a schopnost provedení totální enteroskopie.

Doručeno/Submitted: 17. 5. 2020

Přijato/Accepted: 20. 5. 2020

doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc

e-mail: premysl.falt@fnol.cz