Videomaraton

Divertikly? Divertikly!

Z. Mandátová, I. Rucklová, J. Sova, R. Klus, M. Bortlík

Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Stručný popis: Pacient 80 let, opakované ataky krvácení do GIT. Zjištěna divertikulóza tlustého střeva – předpokládaný zdroj krvácení. Při recidivě masivního krvácení CT AG s nálezem krvácení z jejunálních arterií, následně selektivní AG horní mezenteriky s embolizací a zástavou krvácení. S malým odstupem enteroskopie (single balloon) s nálezem mnohočetných, objemných divertiklů jejuna, v místě embolizace mírné ischemické změny.

Intraduktální papilární neoplazie žlučových cest

J. Pintová1, V. Nosek1, M. Man1, M. Švajdler2

¹ Gastroenterologické a chirurgické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou p. o.

² Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň

Intraduktální papilární neoplazie žlučových cest (intraductal papillary neoplasm of bile duct – IPNB) představuje vzácné onemocnění žlučových cest, které je považováno za biliární obdobu pankreatického IPMN. Jako samostatná jednotka bylo IPNB definováno dle World Health Organization (WHO) Classification of Tumours v roce 2010. Jedná se o vzácné onemocnění s potenciálním rizikem maligní transformace do invazivního cholangiokarcinomu. IPNB je charakterizováno exofytickým papilárním růstem epitelu žlučových cest s nadměrnou produkcí mucinu. Nadprodukce hlenu způsobuje dilataci žlučových cest s klinickými projevy bolestí břicha, biliárními kolikami, ikterem a horečkami. Může být postižena kterákoliv lokalizace žlučového stromu, popisován je i multifokální výskyt. Zobrazovací metody ukazují intraluminální, měkkotkáňové, dobře ohraničené masy ve žlučovém stromu. Definitivní dia­gnóza je stanovena patologickým vyšetřením. Imunohistochemicky mohou být IPNB rozlišovány do 4 subtypů: pankreatobiliární, intestinální, gastrický a oncocytický. V současnosti jsou zpracovávány nové klasifikace s predikcí k dalšímu chování neoplazie. Časná dia­gnostika IPNB vede ke kurativní chirurgické resekci s 5letým přežitím nad 80 %. Prezentujeme případ 80letého pacienta s nálezem recidivujícího bezbolestného obstrukčního ikteru a dilatace žlučových cest. V předchorobí v roce 2011 proběhla biliární pankreatitis a nekomplikovaná cholecystektomie. Na naše oddělení byl pacient referován v roce 2019, při ERCP byla provedena extrakce velkého množství hlenu. Cholangioskopie prokázala rozsáhlé papilární hmoty v pahýlu ductus cysticus, bez postižení ductus choledochus. Cholangioskopicky navigovaná bio­psie potvrdila dia­gnózu IPNB, intestinální subtyp. Byla indikována chirurgická resekce pahýlu ductus cysticus. Pacient nyní 20 měsíců bez klinických  obtíží.

Endoskopická ampulektomie a intraduktální radiofrekvenční ablace v terapii adenomu Vaterovy papily

P. Vaněk, O. Urban

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Pro endoskopickou léčbu adenomů Vaterovy papily s intraduktálním šířením ≤ 20 mm doporučuje European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) endoskopickou ampulektomii doplněnou o radiofrekvenční ablaci (RFA). Prezentujeme případ 73leté pacientky s adenomem Vaterovy papily o průměru 18 mm. Endosonografie prokazuje šíření do terminálního úseku ductus choledochus v délce 15 mm. ERCP provádíme v celkové anestezii v supinační poloze nemocné. Vybavujeme původní plastový duodenobiliární (DB) stent a zobrazujeme žlučové cesty. Dia­gnostikujeme dilataci choledochu, v jehož terminálním úseku vizualizujeme stenózu délky 15 mm, korespondující s EUS nálezem. Dále zobrazujeme mírně dilatovaný hlavní pankreatický vývod kontrastní látkou zbarvenou metylénovou modří. Pokračujeme endoskopickou ampulektomií monofilamentní kličkou o průměru 15 mm bez podpichu. Resekát ihned vybavujeme kličkou a fixujeme na korkové podložce. Prohlížíme spodinu po resekci a vylučujeme perforaci. Do modře zbarveného ústí pankreatického vývodu zavádíme pankreatický stent délky 7 cm o síle 5 Fr. Poté znovu kanylujeme žlučové cesty, zavádíme HabibTM EndoHPB bipolární radiofrekvenční katétr a provádíme intraduktální RFA po dobu 120 s energií 7 W. Po vytažení katétru vizualizujeme v terminálním choledochu bílé nekrotické části adenomu v rozsahu stenózy. Zavádíme celopotažený DB stent Wallflex délky 60 mm o průměru 10 mm. Výkon proběhl bez komplikací, pacientku propouštíme do domácí péče následující den. Histologie z resekátu potvrzuje tubulovilózní adenom s těžkou dysplázií. Plánujeme re-ERCP s vybavením obou stentů.

Endoskopická léčba pankreatické kolekce akcesorního pankreatu v žaludku

J. Kuchař1, I. Mikoviny Kajzrlíková1, P. Vítek1, V. Hořava2, H. Vaňková3, M. Chrostek4

¹ Beskydské gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

² Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

³ Radiodia­gnostické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

⁴ Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Prezentujeme případ 36leté ženy, která byla přijata pro opakované epigastralgie a elevaci zánětlivých parametrů. Bylo provedeno CT břicha s nálezem abscesové kolekce ve stěně antra žaludku, která byla následně úspěšně drénována zavedením double pigtail stentu pod kombinovanou EUS a skiaskopickou kontrolou. Během endosonografického vyšetření bylo vysloveno podezření na možnost akcesorního pankreatu, přítomnost pankreatické tkáně byla potvrzena histologickým odběrem tkáně s pomocí EUS-FNB. Při léčbě došlo k ústupu symptomatologie i regresi velikosti kolekce. Vzhledem k možnosti rekurence byla pacientce doporučena chirurgická resekce léze.

Neobvyklá komplikace EUS navigované gastroenteroanastomózy

A. Hujová1, P. Štirand1, P. Turza2, J. Špičák1, T. Hucl1

¹ Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

² Pracoviště radiodia­gnostiky a intervenční radiologie (ZRIR), IKEM, Praha

65letá pacientka s generalizovaným karcinomem prsu byla vyšetřena pro známky obstrukce horní části zažívacího traktu. Příčinou stenózy duodena neprostupné pro endoskop byla maligní břišní lymfadenopatie. V prosinci 2020 byla u pacientky provedena endosonograficky navigovaná gasroenteroanastomóza (GEA) za pomocí 20mm stentu HotAxios (Boston Scientific), což vedlo k okamžitému ústupu obtíží a plné obnově perorálního příjmu. Správná poloha stentu v tenkém střevě byla dokumentována endoskopicky a radiologicky. V březnu 2021 si pacientka stěžovala na dyspeptické obtíže, provedená gastroskopie prokázala správnou průchodnost gastroenteroanastomózy s dvěma kličkami tenkého střeva. V květnu 2021 dochází k postupnému rozvoji nechutenství, zvracení a průjmů, na CT břicha je vysloveno podezření na komunikace GEA s tlustým střevem. V červnu 2021 se objevuje zvracení s příměsí sterkorálního obsahu, kontrolní gastroskopické vyšetření prokazuje komunikaci gastroenteroanastomózy s tlustým střevem, jakožto atypickou, ale popsanou komplikaci GEA. Extrahujeme metalický stent a žaludeční ústí anastomózy endoskopicky uzavíráme pomocí OVESCO klipu a endoloopu, což vede k okamžitému ústupu zvracení. Vlivem probíhající onkologické léčby dochází u pacientky v mezičase k regresi lymfadenopatie, a tím i k uvolnění obstrukce duodena, novou GEA tedy nezavádíme. Postupně se obnovuje normální perorální průjem a pacientka pokračuje v onkologické léčbě.

Dokončení endoskopické resekce polypu komplikované perforací tračníku

K. Zhychko, V. Legátová, I. Tachecí

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Iatrogenní perforace představují vzácnou, ale závažnou komplikaci endoskopických resekčních výkonů. Riziko perforace je popisováno v cca 0,1–6,3 %. Časná (ideálně bezprostřední) dia­gnostika komplikace a adekvátní léčba významně snižují mortalitu a morbiditu pacienta. O dalším terapeutickém postupu rozhoduje velikost a lokalizace perforace, technické možnosti její léčby, klinický stav pacienta a zkušenost endoskopujícího lékaře. Muž (39 let, bez významnějších komorbidit) byl plánovaně přijat na naše pracoviště k posouzení možnosti endoskopické resekce objemného polypu colon descendens, zjištěného v průběhu koloskopie provedené ve spádovém zařízení pro opakované průjmy. V 60 cm zavedení endoskopu byl potvrzen polyp velikosti cca 50 mm, vyplňující lumen tračníku (0–Is, NICE 2, JNET 2b). Po podpichu léze (70 ml Patentblau, 10 ml adrenalin 1: 10 000) a jejich částečné endoskopické resekci kličkou byla patrná perforace do perikolické tkáně (nešlo o volnou perforaci do dutiny břišní). Vzhledem k celkově dobrému klinickému stavu pacienta a stavu přípravy tračníku, jsme se po dalším podpichu léze rozhodli ve výkonu pokračovat. Po snesení zbytku léze a kontrole spodiny s perforací jsme ji efektivně uzavřeli pomocí OTSC („over-the-scope“) klipu. Oblast byla označena spotem. Po výkonu byl pacient zajištěn antibio­tiky. Postprocedurálně byl nemocný bez obtíží, nález na břiše byl fyziologický, bez výraznějších laboratorních známek zánětu. Relativně brzy byl obnoven perorální příjem a nemocný byl 7. den propuštěn do ambulantní péče. V histologickém vyšetření vzorků byl popsán tubulovilózní adenom s fokusy high-grade dysplazie. Kontrolní koloskopie po 3 měsících prokázala zhojení oblasti se zánětlivým polypem, bez makroskopických i mikroskopických známek reziduální neoplazie. Polypektomie a endoskopická slizniční resekce jsou považovány za relativně bezpečné techniky snesení polypů tračníku. Mezi rizikové faktory perforace jsou uváděny především typ, velikost a lokalizace léze, věk, pohlaví a komorbidity pacienta, a v neposlední řadě i zkušenosti endoskopujícího lékaře. Endoskopická léčba komplikace s využitím klipů je při jejím časném rozpoznání úspěšná ve více než 90 % případů. Popsaná kazuistika demonstruje možnost úspěšného dokončení endoskopické resekce neoplastické léze i přes závažnou periprocedurální komplikaci. Předpokladem takového postupu jsou příznivé anatomické a klinické podmínky, úspěšný bezodkladný endoskopický uzávěr perforace, spolu s intenzivním sledováním nemocného po výkonu.

Recidivující krvácení do GIT u nemocné po hepatikojejunoanastomóze

T. Tichý, P. Falt

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FM Olomouc

Prezentujeme případ 27leté nemocné, která v dětství podstoupila cholecystektomii a resekci choledochu se založením hepatikojejunoanastomózy pro cystu choledochu a cholelitiázu. Od roku 2017 byla nemocná vyšetřována pro recidivující významné enteroragie s nutností krevních převodů. Opakované gastroskopie, koloskopie, MR enterografie byly s negativním nálezem, scintigraficky byla vyloučena i přítomnost Meckelova divertiklu. Nemocná byla aktuálně referována na naše pracoviště po kapslové enteroskopie s nálezem krve v oblasti jejuna bez nálezu zdroje krvácení. Přistoupili jsme k provedení „push“ enteroskopie pediatrickým koloskopem s „capem“, při které vizualizujeme entero-enteroanastomózu ve vzdálenosti asi 40 cm od duodenojejunálního ohbí. Odvodná klička byla bez patologického náleze a v přívodné kličce délky 50 cm nacházíme hepatikojejuoanastomózu. V jejím okraji vidíme drobnou tepající prominenci, která po traumatizaci bio­ptickými kleštěmi krvácí. Nález hodnotíme jako Dieulafoy lézi, kterou ošetřujeme kombinací opichu adrenalinem, argonovou plazmakoagulací a nasazením endoklipů po zavedení jejunobiliárního stentu. S odstupem 3 měsíců provádíme endoskopickou kontrolu s extrakcí biliárního stentu, po celou dobu následného sledování je nemocná beze známek pokračujícího krvácení.

Neobvyklá komplikace biliární stenózy – komplexní endoskopické řešení

R. Procházka, J. Pintová, V. Nosek

Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou p. o.

EURCP je moderní přístup k pankreatobiliárním chorobám spojující výhody ERCP a EUS dia­gnostiky i terapie. Prezentujeme případ 66letého muže bez významnějších komorbidit s poruchou evakuace žaludku podmíněnou infiltrací jeho antropylorické části. Dle CT je příčinou infiltrace inoperabilní maligní tumor žaludku s infiltrací pankreatu a angioinvazí. Po gastroskopii s nedia­gnostickou klíšťkovou bio­psií a EUS navigované bio­psii stěny žaludku bez průkazu nádorových buněk je pacient indikován k EUS navigované rebio­psii a provedení paliativní endoskopické gastro-enteroanastomózy. V celkové anestezii v poloze na zádech u intubovaného pacienta je zaveden lineární echoendoskop do infiltrovaného antra a obtížně do bulbu duodena. Do D2 nelze proniknout. Na infiltrované sliznici antra je patrný vytékající hnis. V EUS obraze je při infiltrované stěně antra retrogastricky přítomný absces. Žlučník má významně zahuštěný obsah. V játrech je patrná aerobilie. Odebrána EUS navigovaná rebio­psie žaludeční stěny. Pro podezření na biliární fistulu a při nedostupnosti Vaterské papily se rozhodujeme zobrazit biliární strom. Transgastricky pronikáme 22G jehlou do štíhlého intrahepatálního žlučového stromu. Při plnění je nad stenózou distálního choledochu patrná široká fistula směřující do retrogastrické abscesové kolekce. Transgastricky prográdně zavádíme do hepatocholedochu plně potahovaný biliární stent Wallflex 60 × 10 mm. Vzhledem k nálezu na žlučníku a překrytí junkce cystiku biliárním stentem je provedena cholecysto-duodeno stomie lumen apozičním stentem Hot-Axios 10 x 10 mm. Dále pokračujeme transgastrickou drenáží perigastrického abscesu a fistuly dvěma plastovými 7Fr stenty typu double pig-til. Výkon ukončujeme provedením endoskopické gastro-enteroanastomózy Hot-Axios stentem 20 × 10 mm. Postproceduální průběh je nekomplikovaný, na ATB terapii dochází k ústupu zánětu. Pacient je časně převeden na perorální příjem potravy a dimitován do domácí péče. Dle kontrolního CT dochází k regresi zánětlivého retrogastrického abscesu. Rebio­psie žaludeční stěny je bez přítomnosti maligních buněk. Plánujeme časnou endoskopickou revizi s histologizací stenózy hepatocholedochu EUS navigovanou bio­psií.

Využití endosponge při řešení dehiscence ezofagojejunoanastomózy

M. Černá, J. Stehlík

Gastroenterologické oddělení, Krajská zdravotní a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z.

Prezentujeme několik videí pacientky, která byla intervenována pro dehiscenci ezofagojejujoanastomózy po gastrektomi pro objemný GIST žaludku. Dehiscence byla nejprve řešena operační revizí a zavedením VACS systému do stěny dutiny břišní, bez většího efektu. Dále byl zaveden plně krytý metalický jícnový stent, který ale nedoléhal, docházelo k protékání střevního obsahu a dehiscence se stále nehojila. Jako další metodu jsme k místě dehiscence zavedli endosponge a ponechali ho 10 dní. Došlo ke kompletnímu vyhojení dehiscence.