Využití CT ke stratifikaci rizika a diagnostice ICHS

Súhrn

Ischemická choroba srdeční je jednou z hlavních příčin mortality 21. století. Proto se klade velký důraz na její prevenci i časnou diagnostiku. Počítačová tomografie s použitím moderních zobrazovacích technik patří mezi metody, které se v současné době na tomto poli velmi významně prosazují. Stanovením přítomnosti kalcia v koronárních tepnách lze určit pravděpodobnost aterosklerotického postižení koronárního řečiště a dlouhodobou prognózu u asymptomatických nemocných. Po podání kontrastní látky lze také zobrazit hlavní i boční větve koronárních tepen a vyloučit přítomnost významné stenózy. Toto vyšetření však nelze považovat za alternativu klasické invazivní koronární angiografie. Proto si tento přehledový článek klade za cíl ukázat na postavení CT při vyšetřování pacientů se známou nebo suspektní ischemickou chorobou srdeční.

Klíčová slova:
počítačová tomografie, kalciové skóre, CT kontrastní angiografie.

Úvod

V posledních letech došlo k rychlému rozvoji počítačové tomografie (CT). Nejmodernější CT přístroje dokáží rychle a s dobrou rozlišovací schopností zobrazit i pohybující se orgány. Proto se v poslední době dostává do popředí zájmu mnoha praktických lékařů, internistů a kardiologů neinvazivní vyšetření koronárních tepen. Toto vyšetření však nelze považovat za alternativu klasické invazívní koronární angiografie. Proto si tento přehledový článek klade za cíl ukázat na postavení CT při vyšetřování pacientů se známou nebo suspektní ischemickou chorobou srdeční (ICHS).

Základní technické pojmy

CT přístroj se skládá z rentgenky vysílající RTG záření a z řady detektorů. Rentgenka i detektory, které se nacházejí na protilehlé straně od rentgenky, obkružují pacienta ležícího uprostřed na vyšetřovacím stole. Tenký proud RTG záření vstupuje do pacienta pod různými úhly a umožňuje získat příčný obraz. U nejmodernějších přístrojů obíhá rentgenka s detektory okolo pomalu se pohybujícího stolu s pacientem a vytváří tak kolem něj pomyslnou spirálu. Proto se setkáváme s pojmem spirální CT. Dle počtu řad detektorů se pak CT přístroje označují jako 8-, 16- nebo nejmodernější 64- vrstevnaté – v anglosaské literatuře označované jako „64-multislice spiral CT“.

Díky většímu počtu řad detektorů a větší rychlosti obíhající rentgenky je třeba kratší doby vyšetření (10 s u 64- vrstevnatého CT), lze vyšetřit i pohybující se srdce (čas pro získání 1 řezu je pouze 165–200 ms) a získáme kvalitní obrazy (prostorové rozlišení 0,4 mm³).

Možnosti vyšetření CT u koronárních tepen

Kalciové skóre

Jedná se o nativní vyšetření koronárních tepen bez nutnosti podání kontrastní látky. Tímto vyšetřením získáme informace o přítomnosti a množství kalcia v koronárních tepnách (obr. 1).

Přítomnost kalcia v koronárních tepnách ukazuje na jejich aterosklerotické postižení. Množství kalcia ve stěnách tepen dobře koreluje s rozsahem aterosklerózy, ale doposud nebyl prokázán jasný vztah mezi množstvím kalcia v daném úseku a procentuálním zúžením věnčité tepny (1). Množství kalcia se udává v absolutních číslech tzv. Agatsonovým skóre. Toto vyšetření se používá především ke stratifikaci rizika u asymptomatických pacientů nebo k posouzení pravděpodobnosti přítomnosti ICHS u málo rizikových pacientů s atypickými obtížemi (viz dále).

CT kontrastní koronární angiografie

Po nitrožilním podání 60–100 ml kontrastní látky lze tímto vyšetřením posoudit morfologii koronárních tepen a detekovat jejich významné zúžení. Rekonstrukcí můžeme získat dvourozměrné obrazy i třírozměrné prostorové zobrazení náplně koronárních tepen, tzv. luminogram, který by však neměl být používán k hodnocení koronárních stenóz (obr. 2).

Jednotlivé řezy jsou získávány většinou v end-diastole na základě analýzy souběžného záznamu EKG. Aby nedošlo ke zhoršení kvality obrazu pohybovými artefakty, měl by být pacient schopen zadržet dech na 10–20 vteřin a jeho srdeční frekvence by měla být nižší než 70/min. Fibrilace síní je kontraindikací k vyšetření, při vyšších tepových frekvencích se sinusovým rytmem je nutno podat betablokátor. Nároky na délku zadržení dechu a nízké tepové frekvence jsou u 64-vrstevnatého CT nižší.

Kvalitu obrazu zhoršují masivní kalcifikace stěny tepny, které v CT obraze mohou zasahovat až do lumen tepny a znemožnit tak posouzení stupně jejich obstrukce.

Radiační zátěž

Radiační zátěž invazívní diagnostické koronarografie je 2–6 mSv. Radiační zátěž neinvazivní CT koronarografie pomocí 64- vrstevnatého CT přístroje se pohybuje okolo 15 mSV u mužů a 21 mSv u žen (4). U CT přístrojů nižší generace (16- vrstvé) je radiační zátěž ještě větší. Jestliže je provedeno vyšetření kalciového skóre, pak radiační zatížení pro pacienta představuje 1,5–6,2 mSv (2).

Klinické indikace k vyšetření kalciového skóre

A) U pacientů bez symptomů

Jednou z indikací tohoto vyšetření je stanovení rizika vzniku srdeční příhody u asymptomatických pacientů. Práce zabývající se touto problematikou se zaměřují především na riziko vzniku tzv. „tvrdých“ srdečních příhod, kterými jsou smrt v důsledku ischemické choroby srdeční (ICHS) a nefatální infarkt myokardu.

Meta-analýza 6 prací, zabývající se stanovením kalciového skóre u 27 622 asymptomatických pacientů, přinesla následující poznatky (4):

• pacienti s žádným detekovatelným kalciem v koronárních tepnách (Agatsonovo skóre = 0) mají velmi malé riziko vzniku úmrtí v důsledku ICHS nebo IM (0,4 %) v následujících 3-5 letech sledování.
• relativní riziko (RR) vzniku srdečních příhod u pacientů, u kterých je při vyšetření zjištěno jakékoliv množství kalcia v koronárních tepnách je v následujících 3–5 letech zhruba 4x vyšší oproti pacientům se skóre 0.

Existuje lineární vztah mezi množstvím detekovaného kalcia a počtem srdečních příhod nebo relativním rizikem vzniku srdečních příhod. Čím vyšší je kalciové skóre, tím více jsou pacienti  ohroženi. Kalciové skóre mezi 100–400 představuje pro pacienty RR 4,3. Výskyt úmrtí na ICHS a IM byl u pacientů s  kalciovým skórem 400–1 000 v průběhu 3–5 let 4,6 % (RR 7,2) a u pacientů s kalciovým skórem vyšším než 1 000 7,1 % (RR 10,8).

Další práce prokázaly, že význam stanovení kalciového skóre je hlavně u asymptomatických pacientů se středně velkým rizikem pro ICHS, kde vyšší kalciové skóre může změnit přístup v prevenci ICHS (8, 9).

U nízce rizikových pacientů (bez nebo s max. 1 rizikovým faktorem) má vyšetření kalciového skóre pouze malou klinickou hodnotu. Naopak u vysoce rizikových pacientů by se mělo dle posledních doporučení NCEP III (National Cholesterol Education Program) rovnou přistoupit k agresivní léčbě typu sekundární prevence i bez doplňujících informacích o kalciovém skóre (2).

Za vysoce rizikové pacienty jsou považováni nemocní s již diagnostikovaným aterosklerotickým onemocněním, diabetici 1. i 2. typu s mikroalbuminurií a osoby s kombinací několika rizikových faktorů (věk, pohlaví, kouření, celkový cholesterol – viz doporučení ČKS) (7).

B) U pacientů se symptomy

Vyšetření kalciového skóre bez nálezu koronárních kalcifikací (skóre 0) u pacientů se symptomy s podezřením na ICHS může odfiltrovat pacienty, kteří by byli jinak hospitalizováni, nebo by byla u nich provedena invazívní diagnostická koronarografie. Studie se 7 600 pacienty prokázala vysokou negativní prediktivní hodnotu (96–100 %) kalciového skóre – jedinci s kalciovým skóre 0 nemají s velmi vysokou pravděpodobností významnou stenózu na koronárních tepnách (4). Skóre menší než 100 je spojeno s méně než 3 % pravděpodobností nálezu stenózy (více než 50 %) při koronarografii.

Z neinvazívních vyšetření však vyšetření kalciového skóre není metodou první volby k průkazu ICHS. Tím stále zůstávají zátěžové testy (bicyklová ergometre, scintigrafie, echokardiografie), které navíc dokáží podat důležité informace o funkční kapacitě nemocného. Kalciové skóre má své místo u pacientů, kde jsou jiná vyšetření nediagnostická a u pacientů bez možnosti zátěže. Výhodou kalciového skóre také je, že není ovlivněno přítomností různé medikace, kinetikou levé komory nebo abnormalitami na EKG.

Diagnostická přesnost CT koronární angiografie a její klinické indikace

V posledních dvou letech bylo publikováno několik studií srovnávajících diagnostickou přesnost 64- vrstevnaté CT koronární angiografie (CTA) s invazívní koronarografií. Všechny studie s malým počtem pacientů (max. 134) však většinou zahrnovaly vysoce rizikové pacienty, kteří již byli  klinicky indikováni k provedení invazívní koronarografie. Procento nehodnotitelných segmentů při CTA se pohybovalo v průměru okolo 5 %, průměrná senzitivita k průkazu stenózy koronární tepny při invazívní koronarografii byla 89 % (rozmezí 76–99 %), specificita 96 % (rozmezí 95–97 %), pozitivní prediktivní hodnota 78 % (56–88 %) a negativní prediktivní hodnota 98,5 % (96–100 %) (5).

Jak již ale bylo řečeno, výsledky odráží srovnání obou metod u pacientů, kteří by za normálních okolností vůbec k CTA nebyli indikováni a jsou tedy málo přínosné pro klinickou praxi. Pro pacienty s bolestmi na hrudi a vysokou pravděpodobností ICHS (kombinace rizikových faktorů, průkaz ischémie myokardu, nestabilní AP), a tedy s předpokládanou následnou revaskularizace myokardu představuje CTA jen zbytečnou radiační zátěž.

Dle guidelines Evropské kardiologické společnosti pro pacienty se stabilní anginou pectoris je CTA indikována pouze u nízce rizikových pacientů s atypickými bolestmi na hrudi a nediagnostickými zátěžovými testy (3). V této klinické indikaci byla nedávno na kongresu Radiologické společnosti Severní Ameriky představena studie ACCURACY (5). V 16 centrech bylo do studie zařazeno 232 nízce až středně rizikových osob, u kterých byla při koronarografii zjištěna poměrně nízká prevalence ICHS, se stenózou > 50 % v 55 případech a stenózou > 70 % u 34 osob. Diagnostickou přesnost CTA pro detekci 50% nebo 70% stenózy při invazívní koronarografii ukazuje tab.1. Studie ukázala především výtečnou negativní prediktivní hodnotu CTA (98–99 %). Závěr studie tedy byl, že CTA je efektivní neinvazivní metoda k vyloučení koronární stenózy.

Jedinou klinickou indikací pro použití CTA u pacientů s již diagnostikovanou ICHS by mohlo být vyšetření průchodnosti tepenných a žilních štěpů po chirurgické revaskularizaci myokardu. Pohyb bypassů je menší než u nativních věnčitých tepen a šíře je dostatečná k vytvoření kvalitního obrazu při CTA. Po dobrých výsledcích s 16- vrstevnatým CT máme k dispozici pouze 1 studii s 64- vrstevnatým CT u 64 pacientů. Senzitivita CTA k průkazu stenózy byla 96 %, specificita 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 100 % a negativní prediktivní hodnota 98 % (4).

Vlastní výzkumné výsledky v oblasti kalciového skóre

Na našem pracovišti probíhá v současné době prospektivní sledování pacientů s různými typy kvalitativního hodnocení koronárního řečiště stanovených při  invazívní koronarografii. Kvalitativní popis koronárních tepen (bez ohledu na přítomnost či významnost stenózy) bývá vedle kvantitativního hodnocení (hodnocení významnosti stenóz) často opomíjený, i když by mohl dle našeho názoru přinést důležité prognostické informace. Dílčím projektem tohoto sledování je ve spolupráci s Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) stanovení množství kalcia ve stěně tepen u jednotlivých kvalitativních typů aterosklerotického postižení koronárních tepen (u koronárních ektazií, u tepen s fokálním aterosklerotickým postižením, difúzního aterosklerotického postižení a koronárních kalcifikací).

Doposud bylo vyšetřeno 48 pacientů, u kterých bylo na CT přístroji (Siemens) stanoveno množství kalcia ve stěně koronárních tepen pomocí Agatsonova skóre. Množství kalcia u jednotlivých skupin pacientů ukazuje tab. 2.

Mezi jednotlivými typy kvalitativního postižení existuje statisticky významný rozdíl (6). Největší množství kalcia bylo nalezeno u koronárních kalcifikací, nejméně pak u fokálních aterosklerotických lézí. U kontrolní skupiny pacientů s normálními koronárními artériemi prakticky žádné kalcium nalezeno nebylo.

Dle těchto výsledků lze říci, že množství kalcia lze určit i z posouzení kvalitativního aterosklerotického postižení koronárních tepen. Tento závěr může mít dva důležité klinické aspekty:

1. Jestliže množství kalcia v koronárních tepnách přináší prognostické informace, tak stejně tak by tomu mohlo být i u prostého kvalitativní hodnocení aterosklerotického postižení koronárního řečiště;
2. Informace o množství kalcia v jednotlivých typech postižení koronárního řečiště může být pomocná pro zvolení techniky koronárních intervencí.

Závěr

Moderní CT přístroje dokáží v současné době stanovit množství kalcia v  koronárních tepnách a v dobré kvalitě zobrazit hlavní i boční větve koronárního řečiště. Význam stanovení přítomnosti a množství kalcia v koronárních tepnách je zejména u pacientů se středně velkým rizikem ICHS, kdy získané informace mohou změnit přístup k prevenci ICHS.

CT kontrastní angiografie dokáže velmi dobře vyloučit přítomnost koronární stenózy, ale měla by být indikována pouze u pacientů s atypickými bolestmi na hrudi a nediagnostickými ostatními testy k průkazu ICHS. Máme tak k dispozici metodu, která má zcela jistě své místo při vyšetřování pacientů s podezřením na ICHS. V žádném případě se však nejedná o alternativu invazívní koronarografie.

Tato práce byla podpořena Výzkumným záměrem Univerzity Karlovy v Praze č. MSM 00 21620817, uděleným Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

MUDr. Petr Toušek, Ph. D.

III. Interní-kardiologická klinika

3. lékařská fakulta

Univerzity Karlovy, Praha

Ruská 87

100 00 Praha 10