Vliv časné nutriční podpory a fyzioterapie během akutního onemocnění u geriatrických pacientů

Súhrn

U geriatrického pacienta předpokládáme snížené zásoby tělesných bílkovin, což je dáno nižší tělesnou aktivitou a sníženým příjmem výživy. V průběhu akutního onemocnění pak malnutrice vede k zhoršenému průběhu daného stavu, ztrátě soběstačnosti a dekondici seniorů. Cílem výzkumu je získat odpověď na otázku, zda-li časná nutriční podpora a fyzioterapie ovlivní dlouhodobou perspektivu u seniorů, kteří překonávají akutní onemocnění. V tomto sdělení jsou prezentovány prvotní výsledky studie.

Klíčová slova:
sipping, fyzioterapie, malnutrice, soběstačnost.

Úvod

Stařecká křehkost (frailty) je způsobena jak fyziologickým poklesem výkonnosti orgánů ve stáří, tak úbytkem svalové hmoty (sarkopenií) v důsledku dekondicionace, úbytkem kostní hmoty, zhoršením mobility, vytrvalosti a svalové síly (6). Sarkopenie způsobuje značné procento disability ve vyšším věku (3).

Pokud dojde v důsledku akutního onemocnění (a s ním souvisejícího autokatabolismu) ke ztrátě svaloviny u mladého nemocného, funkční vliv se projeví pouze při zátěži. Závažnější pohybové problémy však nastanou v případě, kdy jsou zásoby kosterního svalstva snížené již před vznikem akutního onemocnění. Gerontologický nemocný, který je před vznikem akutního onemocnění schopen pouze mírné tělesné zátěže (například pohybu po místnosti, základních hygienických úkonů a jednoduché přípravy pokrmu), tak během akutního onemocnění ztrácí poslední zbytky kosterní svaloviny, které ke své běžné tělesné zátěži využíval. Důsledkem je dramatické snížení soběstačnosti pacienta. Pohybová rehabilitace a návrat k normálu se stávají velmi komplikovanými. Celkově se tak pacientův stav po překonaném akutním onemocnění dostává na nižší úroveň (5).

Dle literatury až 16 % starých lidí žijících ve vlastní domácnosti má kalorický příjem 1 000 kcal/den a nižší, a asi 6,8 % má klinické a laboratorní známky malnutrice (2). Malnutrice není častá jenom u nemocných před přijetím do nemocnice, přibližně 30 % případů se vyvine až teprve v nemocnici jako iatrogenní malnutrice. V případě zhruba U 70 % nemocných, kteří přicházejí do nemocnice již s různým stupněm malnutrice, dochází během pobytu v nemocnici ke zřetelnému zhoršení původního stupně malnutrice (7).

Na akutní onemocnění organismus zpravidla zareaguje autokatabolickou reakcí, která je však nezbytná pro dodávku energetických i stavebních substrátů potřebných pro další průběh choroby. Během akutního onemocnění se tak mobilizují nejen zásoby energie uložené v tukové tkáni, ale využívány jsou i aminokyseliny, elektrolyty, minerály, vitamíny, stopové prvky a nukleotidy. Právě rychlost dodávky těchto stavebních substrátů je faktorem, který může určovat schopnost organismu vyrovnat se s akutním onemocněním (5).

Toulosova skupina navrhla jako ideální proteinový příjem pro seniora 1g/kg/den; v dlouhodobé studii zjistila, že u nemocných a hospitalizovaných je nutné denní příjem proteinů navýšit na 1–1,5 g/kg/den (4).

Cílem naší studie je zjistit, zda-li časná nutriční intervence a fyzioterapie ovlivní ztrátu soběstačnosti v důsledku hospitalizace, a následnou dvouletou morbiditu a mortalitu u akutně hospitalizovaných, ale dosud soběstačných gerontologických pacientů.

Na počátku studie jsme chtěli zjistit, zda navržená časná nutriční podpora a fyzioterapie je pacienty dobře tolerována a zda ovlivní spontánní příjem stravy. V dlouhodobějším horizontu pak jestli bude mít vliv na biochemické parametry výživy a na soběstačnost.

Metodika

Výzkumný soubor tvoří hospitalizovaní pacienti Kliniky gerontologické a metabolické Fakultní nemocnice Hradec Králové, kteří splní tato vstupní kriteria pro zařazení do studie:

• soběstačnost pacienta před přijetím (Barthel Index > 60),
• NYHA 1–3 před přijetím,
• souhlas s účastí.

Pacienti jsou náhodně rozdělováni do 2 skupin pomocí randomizace metodou uzavřených obálek (předpokládá se cca 200 pacientů). První skupina je řazena do programu fyzioterapie a doplňkové výživy, druhá skupina je kontrolní. U každého pacienta je provedena série měření 2. den po přijetí na KGM, v den dimise a dále 8 krát, vždy v intervalu 3 měsíců.

Sledované parametry jsou:

• věk,
• pohlaví,
• diagnóza,
• počet dní hospitalizace,
• antropometrie (hmotnost, výška, střední obvod paže na nedominantní končetině, střední obvod stehna na nedominantní končetině, kožní řasy paže nad tricepsem a nad bicepsem, kožní řasa stehna nad quadricepsem),
• dynamometrie stisku ruky oboustranně, bioimpedance,
• soběstačnost (Dotazník Barthel Index, Lawton Index),
• skríning nutričního rizika,
• biochemie (albumin, prealbumin, celková bílkovina, C-reaktivní protein, leukocyty, urea, kreatinin),
• morbidita a mortalita.

Doplňková výživa ve formě sippingu je podávána od 2. dne hospitalizace (= 1. den studie) 2x denně ve 14. a 19. hodin všem pacientům ve skupině 1 k jejich běžné stravě po celou dobu hospitalizace. Celkový denní příjem je tak navýšen o 600 kcal a 20 g bílkovin.

Intervence fyzioterapeuta probíhá u všech pacientů ve skupině 1 od 2. dne hospitalizace prostřednictvím tréninku na bicyklovém ergometru KineTec Cycla s frekvencí 2x/den po dobu 5 minut. Kromě cvičení na bicyklovém ergometru je pacientům poskytnuta péče fyzioterapeuta po dobu 30 minut/den. Dle aktuálního stavu pacienta je prováděna aktivní či pasivní rehabilitace, respirační fyzioterapie, vertikalizace a chůze.

Výsledky

Předběžné vyhodnocení studie je provedeno na 28 pacientech, z čehož 15 nemocných bylo vyhodnoceno po tříměsíční kontrole. Průměrný věk pacientů je 83 let v obou skupinách, v intervenované skupině je prozatím zařazeno více mužů než žen, mužů je 70 %. V kontrolní skupině je 46 % mužů.

Zjistili jsme, že při podávání sippingu k běžné stravě přijímali pacienti menší porce, rozdíl však nebyl statisticky významný u žádného z hlavních jídel. V konečném součtu byl příjem kcal/den v intervenované skupině vyšší (1 422 kcal/den + 600 kcal/den u intervenovaných, 1 550 kcal/den v kontrolní skupině). U všech nemocných byl sipping dobře tolerován (graf 1).

Po vyhodnocení laboratorních nutričních parametrů bylo zjištěno, že pokud nemocným byl ke stravě podáván sipping a byla zahájena časná rehabilitace, došlo v časovém horizontu tří měsíců ke zvýšení hodnot albuminu i celkové bílkoviny. Zvýšení hladiny albuminu v intervenované skupině bylo statisticky významné (p=0,032).

Literatura uvádí, že snížení sérového albuminu přichází ve vyšším věku společně se sarkopenií. Je prokázáno, že zhoršení chuti k jídlu a následná ztráta tělesné hmotnosti vedou k úbytku viscerálních bílkovin, což se zobrazí například na hladině albuminu (1) (graf 2).

Zajímavým výsledkem při vyhodnocení je, že v kontrolní skupině nemocných došlo ke statisticky  významnému poklesu soběstačnosti ve sledovaném Barthelově indexu (p=0,033) oproti nevýznamnému poklesu ve skupině intervenované (p=0,576) (tab. 1).

Rozdíl mortality nebyl statisticky významný. Nemocniční mortalita byla 2 : 0 v intervenované ku kontrolní skupině pacientů. Následná mortalita po propuštění z nemocnice byla 2 : 2.

Závěr

Naše výsledky jsou dílčí. Chceme na nich poukázat, jak je nutné mít představu o denním energetickém příjmu nemocného, jak je nezbytné znát stav fyzické kondice seniora před hospitalizací. Správně vedená prevence vzniku malnutrice u gerontologických nemocných a včasná nutriční intervence v době akutního onemocnění zvyšují vyhlídky na zlepšenou kvalitu života nemocných (5).

Z našich výsledků vyplývá, že tolerance sippingu je u geriatrických pacientů při aktivním přístupu ze strany ošetřujícího personálu dobrá. Aktivnější přístup ke geriatrickým pacientům s akutním onemocněním umožní zvýšit jejich celkový denní energetický příjem, zlepšit markery nutrice a zabránit rapidnímu snížení soběstačnosti.

Ke geriatrickému nemocnému je třeba se chovat aktivněji a nesoustředit se pouze na léčbu nemoci, která byla důvodem k hospitalizaci. Tím můžeme předejít situaci, kdy máme sice zaléčené akutní onemocnění, ale před sebou však imobilního nemocného, který dále významně zatěžuje státní rozpočet vzhledem k potřebě dalšího pobytu ve zdravotnických zařízeních nebo v ústavech sociálního péče.

Podpořeno VZ MSM 0021620820.

MUDr. Petra Andělová

Klinika gerontologická a metabolická

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové