Riziko pádů u nemocných s diabetem

Súhrn

V přehledovém článku jsou shrnuty recentní údaje o pádech starších osob, hlavně diabetiků, u nichž je prevalence pádů 2x až 3x vyšší než u populace analogického věku. Jsou uvedena rizika a endogenní i exogenní příčiny pádů, z nichž vyplývá účinná prevence. V závěru jsou shrnuta obecná doporučení pro pacienty i lékaře.

Klíčová slova:
pády, diabetes, senioři.

Úvod

Poruchy chůze a náhlé nečekané pády jsou nejčastější příčinou invalidizace staré populace. Pád ve vyšším věku je téměř vždy příčinou fraktury některé z části skeletu, a následné upoutání na lůžko je potom u seniorů příčinou řady dalších komplikací, z nichž mnohé mohou být fatální. Je prokázáno, že porucha chůze se zhoršuje a frekvence náhlých nečekaných pádů se zvyšuje se stoupajícím věkem (6).

Vyšší věk je spojen s postupným zhoršováním neuromuskulárních funkcí, což vede k poruchám mobility a poklesu soběstačnosti. Významný podíl na snížení soběstačnosti seniorů má ztráta objemu hmoty kosterního svalstva podmíněná biologickým věkem – tzv. involuční sarkopenie. Je charakterizovaná poklesem svalové síly na podkladě degenerace, atrofie a zániku svalových vláken, snížení syntézy svalových proteinů a mitochondriální dysfunkce (5).

Od 40 let věku dochází v průměru k 5% ztrátě svalové hmoty, po 65 letech je ztráta ještě výraznější a ve věku nad 80 let je prevalence sarkopenie kolem 60 %. Ve statistice se počet pádů skrývá pod pojmem úraz, v roce 2008 bylo v chirurgických ambulancích ošetřeno téměř 1,7 milionů úrazů, z toho 56 % utrpěli lidé v domácnosti a ve volném čase (10).

Pády také patří mezi závažné a ne vzácné problémy nemocných s diabetem, zejména ve vyšším věku. Upadnutí je často spojeno s dalším onemocněním, někdy těžkým nebo dokonce i fatálním, s porušenou pohyblivostí a mnohdy i s nutností hospitalizace.Ve srovnávací studii trvající 3 roky u 1 840 osob ve věku 70–79 roků byl diabetes spojen s 2x až 3x vyšším rizikem pádů a fyzickou nestabilitou než u osob bez diabetu (7).

Příčiny pádů u diabetiků

Pády jsou většinou důsledkem souhry různých rizikových faktorů a situací, kterým by se dalo často předejít. Roli při tom hraje věk, přidružené choroby a různé překážky v okolí pacienta. Jde tedy o příčiny endogenní a exogenní. Podrobnou multidisciplinární studii o endogenních příčinách pádů u diabetiků publikovala nedávno skupina amerických a korejských autorů (9). U 3 075 mužů a žen ve věku 70–79 roků, z nichž 446 mělo diabetes, bylo relativní riziko pádů statisticky významně vyšší u osob s diabetem. O pádech referovalo v 1. roce 24 % diabetiků, v dalších letech to bylo 22, 26, 31 a 30 %.

Mezi statisticky významnými příčinami byly zjištěny následující faktory:

• redukovaná reaktivita peroneálního nervu,
• snížená glomerulární filtrace,
• snížená zraková ostrost, a 
• zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu u pacientů léčených inzulinem, nikoliv však u uživatelů perorálních antidiabetik.

Svůj vliv v riziku pádů měly také posturální hypotenze, síla stisku silnější ruky, pokles tělesné hmotnosti a změny diastolického krevního tlaku.

Pády byly také častěji spojeny s užíváním antidepresiv, diuretik a nekontolovaného léčení hypotenzivy.

Ke sledování osob náchylných k pádům by mělo patřit také 6 m chůze po rovné čáře a měření času, jak rychle vstanou ze židle. Registrování hypoglykemických epizod je samozřejmostí. Často zvláště starší diabetici si nejsou vědomi rizika upadnutí, neznají své rizikové faktory, ani o nich a o případných pádech neinformují své lékaře. Proto jsou možnosti prevence pádů opomíjeny, a rizika se stanou zřejmými, až když dojde k poranění nebo k následnému onemocnění.

Jak výskyt pádů, tak závažnost jejich následků zřetelně stoupá s věkem nad 60 roků. Každoročně je zaznamenáno u  ambulantních osob nad 65 roků přibližně 35–40 % pádů, po 75 letech je to ještě více. Obecně to souvisí s přítomností přidružených chorob, jako je osteoporóza, kloubní choroby nebo stářím podmíněné úbytky sil, kupříkladu zpomalené reflexy, které činí i relativně mírné pády nebezpečnými. Zhruba 5 % starých lidí, kteří upadnou, potřebuje hospitalizaci, zejména pro léčení zlomenin. Krajním fatálním důsledkem jsou smrtelná poranění po pádu a i v příznivých případech může další život ovlivňovat strach z pádů a úzkostlivý syndrom.

Diabetes se neuvádí jako zvýšené riziko zlomenin, i když zvýšená asociace byla popsána. Snížená kostní minerální denzita a zvýšené riziko fraktur jsou známy u diabetiků typu 1, ale vztah osteoporózy s diabetem typu 2 není evidentní (6). V naší studii u diabetických žen 2. typu s průměrným věkem 60 ± 9.2 roků se prevalence osteoporózy v proximálním femoru pohybovala v rozmezí 18–20 %, a nebyla zjištěna asociace s kompenzací diabetu ani s přítomností mikroangiopatických komplikací. Prevalence osteoporózy u diabetických žen byla analogická jako u žen obdobného věku v běžné populaci (2).

Rizikové faktory pádů souvisí jednak se změnami postiženého, jednak s prostředím, ve kterém se pohybuje. K poruchám pacienta, který upadl, patří slabost dolních končetin, omezená síla, ku příkladu chabý stisk ruky, který je znakem svalové ochablosti, poruchy rovnováhy – častěji u osob s nízkým tlakem krve – poruchy mentální orientace nebo poruchy zraku. Přispívá k nim i užívání více léků, třeba pro spaní nebo pro uklidnění, ale také nesprávné užívání léků pro močení – diuretik – nebo pro normalizaci srdeční ho rytmu – antiarytmik – a hlavně léků na zvýšený krevní tlak.

Mezi zevní příčiny pádů patří špatné osvětlení, koupelna nezabezpečená proti uklouznutí a mnohdy i pokrčený koberec. Také nevhodná obuv, zvláště vysoké podpatky u žen, znamenají větší riziko upadnutí. Osoba s nejistou chůzí by se neměla stydět používat vycházkovou hůl. Je důležité, aby při opakovaných pádech byl informován lékař, který sám nebo s pomocí specialistů se postará o oční, neurologické, kardiologické, eventuálně další potřebné vyšetření.

Hlavně u diabetiků je důležité vždy posoudit, zda není přítomna diabetická neuropatie. Sám pacient si může všimnout, že jeho nohy necítí kamínek v botě, nevnímá v nohách horko nebo zimu ani těsnost obuvi. Tyto znaky periferní neuropatie se mohou stupňovat a mohou být spojeny s nejistou chůzí.

Autonomní neuropatie – porucha nervů řídících činnost vnitřních orgánů – má za následek celou řadu problémů, z nichž k pádům může vést náhlý pokles krevního tlaku ve stoje. V takovém případě radíme, aby pacient z leže si pomalu sedal a až po chvíli pomalu vstával.

Prevence pádů

Pády patří mezi velmi běžné a závažné problémy u starých osob. Pády jsou spojeny se značnou mortalitou, morbiditou, omezenou funkcí a předčasném umístěním do ústavů a léčeben pro dlouhodobě nemocné. Proto jsou častým předmětem publikací v geriatrických časopisech s návody jejich prevence (4). Často jsou důsledkem interakcí různých rizikových faktorů a situací, z nichž mnohým by bylo možné zabránit.

U diabetiků největším rizikem pádů je hypoglykemie, zvláště u těch, kteří už nemají schopnost včas rozpoznat její nástup. Edukovaný diabetik je dobře seznámen s příznaky hrozící hypoglykemie a požitím potraviny s obsahem cukru je schopen jí předejít. Jsou však nemocní, převážně s dlouho trvajícím diabetem, kteří ztratili schopnost poznat nástup hypoglykemie a mohou náhle upadnou do bezvědomí. Většinou jde o diabetiky léčené inzulinem, když nedodrží nezbytná pravidla. Dochází k tomu, pokud je dávkování nepatřičně vysoké, příjem potravy zanedbán, nebo po nadměrné tělesné námaze.

K pravidlům léčby inzulínem patří i požadované snížení dávky před plánovaným sportovním výkonem. Ovšem riziko plyne i u diabetiků, léčených tabletami, vyrobených na podkladě sulfonylmočoviny – u nás to je nejčastěji maninil. Jejich účinkem se u diabetiků typu 2 brzdí vzestup glukózy po jídle a částečně se ovlivňuje i glykemie nalačno. Mohou poměrně dlouho udržovat svou hladinu cukru v krvi a z toho může při nesprávném užívání pramenit hlavní riziko, a to prodloužené hypoglykemie. Nebezpečí spočívá v tom, že se hypoglykemie opakují i po podání glukózy, což se už běžně neočekává. I v takových případech může diabetik upadnout a zranit se. Naštěstí jsou v posledních letech k dispozici moderní perorální antidiabetika (thiazolidindiony, gliptiny) s minimálním rizikem hypoglykémie.

Mezi doporučení diabetikům, omezující pády a jejich následky patří:

Indikátory kvality léčení a prevence pádů a problémů pohyblivosti u rizikových starých osob

Jak incidence pádů, tak závažnost jejich důsledků významně stoupá po 60 letech věku. Ve Spojených státech 75 % úmrtí v důsledku pádů připadá na 14 % populace osob starších 65 roků. Ve věku nad 75 roků frekvence pádů a jejich potřeba hospitalizace výrazně stoupá (1). Problematice pádů a poruchám pohyblivosti bylo v přehledech literatury identifikováno 4 913 titulů, na jejichž základě experti navrhli 6 potenciálních indikátorů kvality péče o rizikové pacienty (8). Jsou podrobněji popsány a zdůvodněny, zde je uvádím jen ve zkrácené heslovité podobě.

Indikátor kvality 1.

Každoročně dokumentovat historii pádů a okolností, za kterých k nim došlo.

Indikátor kvality 2.

Dokumentovat charakter chůze a poruchy rovnováhy.

Indikátor kvality 3.

Po pádu dokumentovat předchozí změny medikace, rizika prostředí a poruchy aktivity.

Indikátor kvality 4.

Dokumentovat problémy poruch chůze včetně svalové slabosti a základních neurologických funkcí.

Indikátor kvality 5.

Dokumentovat možné příčiny nerovnováhy a postupy při její korekci včetně mechanických pomůcek a nápravných cviků.

Indikátor kvality 6.

Předepisovat cviky pro zlepšení svalové síly a trénink nerizikové chůze.

Zhodnocení těchto indikátorů může být základem pro prevenci rizika dalších pádů a cestou ke zlepšení kvality života diabetiků ve vyšším věku.

S podporou výzkumného záměru MZO 00023001

prof. MUDr. Vladimír Bartoš, DrSc.

Centrum diabetologie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

E-mail: vladimir.bartos@ikem.cz