Karcinom prsu u žen v pokročilém věku

Súhrn

Asi 20 % pacientek s karcinomem prsu je diagnostikováno ve věku 75 let a více a procento pacientek diagnostikovaných po 80. roce života v posledních 30 letech mírně narůstá. V naší studii jsme analyzovali vzorek 99 pacientek s karcinomem prsu diagnostikovaným po 75. roce života. Naše výsledky poukazují na velmi vysoký podíl starších pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu již v době diagnózy. Relativně šetrná, neradikální onkologická terapie může v těchto případech vést k relativně dlouhému přežití a nízké specifické mortalitě. Pro tuto skupinu pacientek není v současnosti dostupný mamografický screening, což v kombinaci s nedostatečnou informovaností o příznacích karcinomu prsu a častou nízkou ochotou tyto příznaky řešit vede k vysokému procentu případů zachycených v pozdních stádiích a spojených s vysokou morbiditou a snížením kvality života.

Klíčová slova:
karcinom prsu, chemoterapie, hormonoterapie, aktinoterapie.

Úvod

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. U více než 75 % žen je iniciálním nálezem rezistence pohyblivá či fixovaná bulka, ohraničená, či neohraničená, tuhá, nebolestivá, ale občas i bolestivě citlivá (1).

Počet nově hlášených onemocnění v roce 2005 byl 107 na 100 tisíc žen (5 604 pacientek), mortalita 39 na 100 tisíc žen    (2 035 pacientek) (2). Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté se dále každoročně dramaticky zvyšuje. Nejprudší vzestup je po 50. roce věku. U nás se dlouhodobě pozoruje přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být patrné již ve věkové skupině 40–44 let (3).

Medián věku při diagnóze karcinomu prsu je u nás 62 let. Asi 20 % pacientek s karcinomem prsu je diagnostikováno ve věku 75 let a více, a procento pacientek diagnostikovaných po 80. roce života v posledních 30 letech mírně narůstá. Mamografický screening není pro ženy v této věkové skupině hrazen ze zdravotního pojištění. Navíc je známo, že adherence k doporučeným preventivním prohlídkám u praktického lékaře či gynekologa je u starších žen nízká.

Specifická doporučení pro léčbu starších pacientek s karcinomem prsu byla vypracována teprve nedávno (4). Vzhledem k tomu, že do většiny klinických studií nebyly zařazovány pacientky starší 70 let, mnoho z těchto doporučení se opírá o klinické zkušenosti spíše než o „tvrdá“ data.

Podle publikovaných sérií starších pacientek s karcinomem prsu je zřejmé, že diagnostické a terapeutické postupy nejsou pro nemocné v této věkové kategorii aplikovány se stejnou razancí, jako u pacientek mladších. Vliv na celkovou či specifickou mortalitu a morbiditu však není znám (4).

Cílem naší studie bylo analyzovat charakteristiky karcinomů prsu zjištěných po 75. roce života, léčebné postupy a jejich výsledky, a celkové přežití pacientek.

Pacientky a metody

V elektronické databázi Onkologického oddělení FTNsP jsme nalezli 99 pacientek starších 75 let, které byly v letech 2004–2008 diagnostikovány s karcinomem prsu. Analyzovali jsme základní klinické a histopatologické charakteristiky nádorů:

• stádium,
• histologický typ,
• exprese hormonálních receptorů,
• přítomnost amplifikace erbB2,
• aplikované léčebné modality,
• celkové a specifické přežití.

Pro popis a analýzu výsledků bylo použito metod deskriptivní statistiky, přežití bylo analyzováno pomocí Kaplan-Meierovy metody.

Výsledky

V našem souboru bylo při diagnóze:

• ve stádiu I 18 % pacientek,
• ve stádiu II 33 % pacientek,
• ve stádiu III 28 % pacientek, a 
• ve stádiu IV 8 % pacientek.

U 12 % pacientek nebylo stádium stanoveno (obr. 1).

#13440

Až 24 % pacientek v našem souboru mělo vstupně lokálně pokročilý nádor v stádiu T4 a 10 % bylo diagnostikováno již s metastatickým postižením.

Histologicky byl dominantní typem nádoru podle očekávání invazivní duktální karcinom v 75 % případů, dále se vyskytoval invazivní lobulární karcinom v 7 % a obě histologie v 7 % případů. Typ nádoru nebyl určen u 10% pacientek.

Stupeň diferenciace histologicky ověřených nádorů byl následující:

• grade 1 u 12 %,
• grade 2 u 34 %,
• grade 2–3 u 11 %, a 
• grade 3 u 11 %.

Diferenciace neudána nebo nezjištěna u 32 % pacientek.

Chirurgická léčba byla aplikována celkem u 43 % pacientek (36 % ablace, 7 % prs zachovávající výkon). Chemoterapie byla podána u 5 % pacientek. Dominantní léčebnou modalitou byla hormonální terapie, která byla podána 89 % pacientek. Léčbu inhibitory aromatázy v první nebo druhé linii mělo v našem souboru 27 % pacientek; 20 % pacientek bylo léčeno aktinoterapií.

Z 30 pacientek, které během doby sledování zemřely, byl karcinom prsu základní příčinou úmrtí u 7 (23 %). Medián přežití byl 43,2 měsíců a střední doba sledování přežívajících pacientek 30,5 měsíců (obr. 2).

#13441

Z uvedených údajů vyplývá, že ve vstupních parametrech a aplikované léčbě se pacientky diagnostikované s karcinomem prsu po 75. roce života výrazně odlišují od pacientek mladších.

Diskuse

Karcinom prsu je významnou příčinou morbidity a mortality žen, včetně žen pokročilého seniorského věku. Diagnostikou a léčbou nádorů vyššího věku se zabývá dceřiný obor onkologie a geriatrické medicíny – gerontoonkologie. Podle nedávné definice jsou předmětem jejího studia onkologičtí pacienti a pacientky ve věku 75 let a více (5). I když díky nižší proliferační aktivitě a dobré odpovědi na hormonální léčbu mají tyto nádory ve srovnání se skupinou mladších pacientek relativně nižší mortalitu, způsobují však značnou morbiditu a podstatně zvyšují náklady na zdravotní a sociální péči.

U pacientek starších 75 let v Národním onkologickém registru bylo zastoupení stádií při diagnóze následující:

• stádium I 12,6 %,
• stádium II 29,3 %,
• stádium III 21 %,
• stádium IV 12 %,
• stádium neurčeno 25,1 % (2).

Procento pacientek bez udání stádia     je tedy na celostátní úrovni relativně vysoké, což zpravidla znamená, že tyto pacientky nebyly plně došetřeny a s největší pravděpodobností ani léčeny multimodální onkologickou léčbou. Příčinou tohoto faktu je částečně celkový špatný stav a závažné komorbidity této věkové skupiny pacientek, ale částečně také předsudky (ageism) a neoprávněné pochybnosti o účinnosti onkologické terapie v geriatrické populaci (6).

Z naší analýzy, zejména vysokého procenta T4 nádorů v době diagnózy, vyplývá, že časné diagnostice karcinomů prsu velmi starých žen a v edukaci této populace existují značné rezervy (kazuistika v tabulce 1). Naše výsledky zvláště upozorňují na vhodnost pokračování v mamografickém skríningu i po 70. roce života ženy.

Cíle terapie starších pacientek s karcinomem prsu se neliší od cílů pro mladší populaci. Výběr konkrétních léčebných postupů je ovlivněn komorbiditami, celkovým výkonnostním stavem, soběstačností a fyziologickými změnami v stáří (4). Realistickým cílem terapie je dosáhnout úlevu od symptomů lokálně pokročilého či metastatického nádorového onemocnění a zachovat soběstačnost po maximální možnou dobu. I neradikální onkologickou terapií lze u části pacientek s pokročilým/metastatickým nádorem dosáhnout „de facto vyléčení“ (7), kdy smrt nastane z nesouvisející příčiny při žádných nebo minimálních symptomech karcinomu prsu.

MUDr. Tomáš Büchler, PhD.

Onkologické oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

E-mail: tomas.buchler@ftn.cz