Profesionální uspokojení lékařů a sester ve všeobecných praxích

Súhrn

Východiska:
Profesionální uspokojení poskytovatelů zdravotní péče je významnou determinantou uspokojení klientů, a tím i kvality poskytované péče. Ovlivňuje také atraktivitu lékařského povolání, respektive dané odbornosti, a zájem mladých lékařů, včetně jejich rozhodování o tom, v jakém prostředí získají svoji kvalifikaci. Naléhavost tématu vystupuje v souvislosti s obecně sníženým zájmem ve společnosti pracovat ve zdravotnických profesích. Projevuje se to např. nedostatkem rodinných/praktických lékařů i v zemích, kde tito lékaři mohou dosáhnout mimořádné příjmy.

Cíl a metoda:
Cílem práce bylo popsat zdroje a dimenze profesionálního uspokojení praktických lékařů a jejich sester v České republice a navrhnout způsob hodnocení pro srovnání a analýzu. Byla provedena mezinárodní rešerše článků na toto téma. Byla uspořádána ohnisková skupina všeobecných praktických lékařů a všeobecných sester. Ze zahraničí byl převzat, přeložen a adaptován dotazník profesionálního uspokojení s hodnotící škálou 1–5. Dotazník byl distribuován mezi lékaři a sestrami na Výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Výsledky byly zpracovány jednoduchou statistickou metodou.

Výsledky:
Výsledky průzkumů z různých částí světa dokumentují, že všeobecné praktické lékařství (VPL) dokáže poskytnout vysoké profesionální uspokojení a seberealizaci. Zároveň přináší vysokou míru odpovědnosti a pracovní nasazení ve stresovém prostředí plném nejistot, pochyb a náročných lidských interakcí. Výstupem ohniskové skupiny bylo zjištění, že významným zdrojem profesionálního uspokojení lékařů i sester jsou úspěchy v organizaci praxe a v opatřeních na zvyšování kvality, atmosféra a vztahy na pracovišti a klinické úspěchy. Dotazník vrátilo 77 respondentů ze 100 oslovených.

Míra profesionálního uspokojení praktických lékařů i sester byla relativně vysoká. Nejméně uspokojení poskytují podle průzkumu pracovní podmínky a odměna, zatímco komunikace a interpersonální vztahy naopak nejvíce. Ve srovnání spokojenosti žen lékařek a mužů lékařů, nebo lékařů a sester nebyly zjištěny signifikantní rozdíly. Ani délka praxe nemá vliv na žádnou z dimenzí. Lepší podmínky k práci a udržení zdraví pro lékaře jsou v malých městech, spíše než na venkově. Nejvyšší společenskou a profesní podporu cítí lékaři a sestry ve velkých městech

Klíčová slova:
profesionální uspokojení, všeobecné praktické lékařství, rodinné lékařství, praktický lékař.

Úvod

Tvrzení, že všeobecné praktické nebo rodinné lékařství je nejtěžším medicínským oborem, dělá-li se s plným zaujetím a dobře, pochází z Velké Británie. Pracovní nasazení, stresové prostředí, nároky na organizaci činností, potřeba samostatného a rychlého klinického rozhodování a s tím související pochyby a nejistoty, to jsou typické charakteristiky práce praktického lékaře. Míra odpovědnosti je navíc umocněna faktem, že na rozdíl od nemocničního lékaře spojuje praktického lékaře s pacienty a jejich rodinami obvykle dlouhodobý vztah. Na druhou stranu obor dokáže poskytnout vysoké profesionální uspokojení a seberealizaci.

Je-li na jedné misce vah náročnost práce lékařů, pak na druhé obvykle hledáme jejich odměnu a ekonomické postavení. Nejen finanční ohodnocení, ale také uspokojení lékaře z činnosti, kterou si zvolil jako svoji kariéru, rozhoduje o postavení oboru mezi jinými odbornostmi, o atraktivitě pro mladou generaci lékařů, a tím o rozvoji oboru do budoucna. Analogicky platí totéž pro zdravotní sestry všeobecných praktických lékařů, případně další pracovníky na těchto pracovištích (sestry domácí péče, recepční, laborantky). 

Pocit osobního uspokojení přirozeně souvisí s pocitem tělesné a duševní pohody, tedy se zdravím. Zdravotničtí profesionálové v primární péči přispívají k pocitu uspokojení svých pacientů. Platí, že profesionální uspokojení poskytovatelů péče je významnou determinantou uspokojení klientů, a tím i kvality poskytované péče.

V české literatuře z posledních let najdeme množství článků, zabývajících se problematikou rizika a dopadu syndromu vyhoření u zdravotníků, jež úzce souvisí se spokojeností z práce. Studie, cíleně zaměřená na hodnocení profesionálního uspokojení zdravotníků, konkrétně v primární péči, nalezena nebyla. Tato skutečnost přivedla autory k práci, která navazuje dalším dílem na seriál, který se snaží popsat a analyzovat některé významné aspekty oboru všeobecného praktického lékařství.

„Nejistoty a pochyby“, (PL, 2007, 87, 6) „Syndrom vyhoření“ (PL, 2008, 88, 7) a „Chyby a omyly“ (PL, 2009, 89, 7) byla témata zaměřená více na negativní aspekty práce a ovlivnitelná rizika ve všeobecné praxi. Aktuální téma s předchozími úzce souvisí, ale je orientováno pozitivně; je o hledání toho, co přináší v praxi profesionálům uspokojení, radost a odměnu.

Cíl a metodika

Cílem práce bylo popsat zdroje a dimenze profesionálního uspokojení všeobecných praktických lékařů a jejich sester v České republice a navrhnout způsob hodnocení pro srovnání a analýzu. Projekt byl navržen ve třech fázích.

V první fázi jsme provedli mezinárodní rešerše na toto téma.

K hledání zdrojů profesionálního uspokojení jsme zorganizovali ohniskovou skupinu lékařů a sester. Účastníkům byla položena otázka:

„Co Vám přineslo v práci ve všeobecné ordinaci v roce 2009 největší profesionální uspokojení?  

Odpovědi byly zaznamenány, následně diskutovány a formulovány do obecných závěrů.

Na základě získaných poznatků z literatury a zkušeností z diskuse v ohniskové skupině jsme připravili dotazník profesionálního uspokojení lékařů a sester v primární péči (tab. 1). Dotazník zjišťoval základní demografické údaje:

• pohlaví,
• sídlo (město>100 000, město <100 000, venkov),
• délka praxe (>20let, 10–20let, <10let),
• typ praxe (sólo, 2–3lékaři, >3lékaři),
• počet registrovaných pacientů (<1 500, 1 500–2 000, >2 500).

Pro účely hodnocení bylo profesionální uspokojení strukturováno do devíti dimenzí, volně převzatých a adaptovaných z projektů Evropské společnosti pro kvalitu v primární péči (Main dimensions of professional satisfactions and ordered according to the motivational importance, EQuiP).

Dotazník byl společný pro lékaře i sestry. Jednotlivé dimenze byly hodnoceny respondenty ve škále podle Likerta od 1 do 5, kde číslo 5 označovalo nejvyšší uspokojení. Osloveni byli cíleně lékaři a sestry, účastníci konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, na podzim roku 2009 v Brně.

Pro škálu hodnocení v jednotlivých dimenzích byly vypočteny základní statistické charakteristiky, tj. průměr a směrodatná odchylka. U kvalitativních veličin bylo zastoupení jednotlivých kategorií vyjádřeno v procentech. Ke statistické analýze dat byl použit dvouvýběrový t-test nebo Analýza rozptylu jednoduchého třídění (ANOVA).

Všechny statistické testy byly dvoustranné na hladině významnosti p<0,05. Výpočty byly realizovány s použitím programu Microsoft Excel a statistických programů BMDP - PC90 (BMDP Statistical Software, Inc., Los Angeles, USA).

Výsledky

V základních databázích (Web of Science, Pubmed) za poslední 3 roky je více jak 50 prací, zabývajících se otázkou profesionálního uspokojení praktických lékařů. O uspokojení z práce praktických lékařů a faktorech, které ho ovlivňují, byl zveřejněn systematický přehled v roce 2006 (1).

Výsledkem studia 24 relevantních citací bylo zjištění, že vlastní náplň profese praktického lékaře (různorodost práce, kolegiální vztahy a kontakty, zapojení do výuky studentů a mladých lékařů) zvyšuje uspokojení z práce, zatímco pracovní podmínky a aspekty ekonomické (příjem, hodiny strávené v ordinaci, administrativní zátěž, pracovní zatížení, nedostatek času a nedostatek uznání) uspokojení snižují.

Podobný přehled, týkající se amerických lékařů, publikovaný v loňském roce (2), ukázal stabilitu pracovního uspokojení v čase, s mírným poklesem u praktických lékařů.

V květnu 2010 publikovaná norská studie (3) ukazuje naopak vzestup profesionálního uspokojení praktických lékařů, zvláště starších, oproti lékařům nemocničním.

Holandská studie z roku 2009 (4) dala do souvislosti kompetence, pracovní zatížení a čas na pacienta. Spokojenost praktických lékařů je vyšší, mají-li na pacienta více času, mohou-li více zasahovat do případu (vyšší kompetence), nebo provádí-li více prevence. 

Praktičtí lékaři v Melbourne mají nejvyšší uspokojení z pestrosti své práce, dlouhodobého vztahu s pacientem, z víry ve význam své práce a intelektuální stimulace, kterou jim poskytuje (5). Lékařky vykazují vyšší pracovní uspokojení než muži.

Roli Balintovských skupin v prevenci syndromu vyhoření a zvýšení uspokojení z práce připomíná švédská práce z roku 2006 (6).

Praktičtí lékaři v Singapuru jsou spokojeni se svou profesní autonomií, se vztahem s pacienty, ale postrádají volný čas, podporu své práce a perspektivu kariéry. 

Studie mezi stávkujícími německými lékaři z roku 1997 ukázala (7), že pro profesní uspokojení jsou kromě peněz významné i další faktory:

• uznání,
• možnost rozhodování,
• podpora vzdělávání,
• bezpečnost práce,
• administrativní zátěž, a 
• kolegiální vztahy.

Kanadští praktičtí lékaři (8) v roce 2007 naznačili, že pro jejich uspokojení je klíčové, jakou mají vlastní praxi, tj. optimalizace organizace práce, konkrétně vztah mezi časovým tlakem a kvalitou práce, pestrost práce, autonomie v klinických činnostech, týmová souhra a uznání ve společnosti. Jako významný faktor profesního uspokojení byla možnost kombinované práce v praxi a v nemocnici. V kvalitativním rozboru interview se 17 kanadskými soukromými rodinnými lékaři (9) byly identifikovány tyto klíčové aspekty uspokojení:

1. postoje a perspektivy (sebehodnocení, sebevědomí, udržování zájmu o profesi),
2. rovnováha a priority (hranice pracovního nasazení, celoživotní profesionální rozvoj, odměňování),
3. Styl práce (obchodní vedení praxe, vedení zaměstnanců, efektivní organizace práce),
4. podpůrné vztahy (osobní vztahy, profesní vztahy, komunikace).

Naši ohniskovou skupinu tvořilo29 praktických lékařů a 19 sester. Mezi účastníky byli zastoupeni lékaři a sestry z velkých i malých měst a z venkova. Tři čtvrtiny účastníků působily v praxích, pracujících ve složení 1 lékař a 1 sestra. Lékaři (muži) tvořili méně než jednu třetinu účastníků.

Zdroje profesionálního uspokojení

tak, jak je uvedli účastníci ohniskové skupiny, kterou tvořilo 29 lékařů a 19 sester, v roce 2009, jsou uvedeny přehledně v tabulce 2.

Dominují příklady z  budování nebo zvyšování organizační úrovně praxe a jejího vybavení, které souvisí s autonomií a podnikatelskou činností. Jako zdroj profesního uspokojení je zdůrazňována péče o prostředí praxe a interpersonální vztahy na pracovišti.

Dalším příkladem je uspokojení z podpory a síly vlastní profesní organizace při řešení sporu ordinace se zdravotní pojišťovnou. Další příklady souvisely se školící činností v ordinaci i aktivitami lékařů v oblasti kontinuálního vzdělávání, a to v pasivní i aktivní roli.

Zdrojem profesního uspokojení jsou úspěchy v diferenciálně-diagnostické a terapeutické činnosti, ale i např. v organizaci terminální péče o nemocné v komunitním prostředí.

Dotazník profesionálního uspokojení

byl předán 60 lékařům a 40 sestrám. Návratnost u lékařů byla 78 % (47), u sester 75 % (30). Ve skupině lékařů bylo 33 žen (70 %) a 14 mužů (30 %). Celkem 50 % respondentů bylo z velkých měst, 25 % z menších a 25 % z venkova. Sedmdesát dvě procenta lékařů mělo praxi delší jak 20 let a 83 % působilo v samostatných praxích. Většina lékařů a sester působila v praxích s průměrným počtem pacientů (1 500–2 000).

Přehledy demografických údajů a průměrných hodnot při hodnocení ve škále 1–5, přináší tabulka 3. Výsledky průměrných hodnot v tabulce naznačují, že míra profesionálního uspokojení mezi praktickými lékaři a sestrami je relativně vysoká, a to celkově i v jednotlivých dimenzích, a lze nalézt jen minimum statisticky významných rozdílů při porovnávání jednotlivých znaků a podskupin.

U lékařů i sester je z hlediska profesního uspokojení nejvýše hodnocená dimenze interpersonálních vztahů a komunikace v ordinaci. Lékaři lépe než sestry hodnotí svou společenskou a profesní podporu. Sestry ve svém postavení vnímají vyšší stabilitu.

Spokojenější jsou lékaři z malých měst spíše než z velkých nebo z venkova. Signifikantně vyšší je celková spokojenost sester ve velkém městě oproti malým městům (p<0,05). Rozdíl však nebyl prokázán v jednotlivých dimenzích. V ordinacích na malém městě vykazují lékaři vyšší míru uspokojení než sestry. Tam, kde jde o samostatné praxe, je rozdíl na hladině p<0,06.

Lékaři ze samostatných praxí významně lépe hodnotí dimenzi

• C (osobní a profesní úspěchy, organizaci práce a její výsledky),
• D (vztahy k pacientům, komunikace), a 
• F (společenská a profesní podpora).

Naopak dimenze

• G (odměna za práci), a 
• H (stabilita podnikání)

vychází hůře u malých praxí, ovšem bez statistické významnosti. Počet registrovaných pacientů se neodráží v celkové spokojenosti ani v jednotlivých jejích dimenzích.

V hodnocení lékařů s praxí pod 10 let je trend ke vnímání nezávislosti a síly, nespokojenost s odměnou za práci, naopak vyšší hodnocení stability. Výsledky ovšem nejsou statisticky významné. Stejně tak výsledky naznačují, ale nepotvrzují, že lékaři i sestry z větších pracovišť mají lepší podmínky k práci a udržení zdraví, lepší interpersonální vztahy a komunikaci.

Diskuse

V České republice nejsou k dispozici data z kvalitního průzkumu spokojenosti zdravotnických profesionálů primární péče tak, jak jsou uváděna v přehledu zahraničních zdrojů. Přitom analýza profesního uspokojení zdravotníků a jeho dimenzí by mohla přispět k identifikaci příčin současného aktuálního odchodu mladých absolventů a lékařů do zahraničí, které nejsou jenom odrazem nenaplněných finančních požadavků. Pro obor všeobecné praktické lékařství, jehož aktuální demografie je naléhavá, jsou otázky atraktivity klíčové pro budoucnost, a analýza profesionálního uspokojení je potřebná.

Výsledky předkládané práce jsou kombinací zjištění z ohniskové skupiny a průzkumu v  malé skupině praktických lékařů a sester. Jsou jen úvodem do problematiky.

Slabinou je výběrové bias. Ohnisková skupina zahrnovala účastníky národní konference SVL ČLS JEP, tedy spíše nestandardní výběrovou skupinu aktivních lékařů a sester s vyšším profesionálním povědomím a aktivitami v oblasti kontinuálního vzdělávání. Výročních konferencí se účastní v průměru 1 100 lékařů a 200 sester. Vzorek dotazovaných lékařů tak může reprezentovat zhruba 20% část populace praktických lékařů. Z metodického hlediska by byl optimální slepě vybraný vzorek praktických lékařů a sester z celé ČR.

Výstupy ohniskové skupiny potvrzují význam organizační úrovně praxe a trend ke zvyšování kvality poskytované péče, která je významným zdrojem profesionálního uspokojení lékařů i sester ve skupině. Významnou podmínkou spokojenosti je atmosféra a vztahy na pracovišti. Neméně důležité a potřebné jsou klinické úspěchy. Z diskuse vyplynulo, že je potřeba vytvářet prostředí, kde je možné dosažené úspěchy komunikovat, a tím přispívat k pocitu profesionálního uspokojení. Autoři se domnívají, že tento poznatek lze zobecnit.

Dotazník se vyznačoval uspokojivou návratností, nicméně nízkým absolutním počtem respondentů pro porovnání významnosti vztahu znaků a podskupin. Pro malé zastoupení skupinových praxí nebylo možno provést srovnání spokojenosti se samostatnými praxemi.

S feminizací praktického lékařství koreluje vyšší zastoupení žen v průzkumu, ale i náznak vyššího uspokojení žen lékařek než mužů ve většině dimenzí, kromě podmínek k práci a udržení zdraví. To může souviset s vyšší sociální vnímavostí žen a přiměřeností jejich ambicí. Pracovní podmínky a odměna obecně poskytují lékařům nejméně uspokojení, zatímco interpersonální vztahy a dobrá komunikace nejvíce. Tyto závěry korelují se závěry zahraničních prací.

Vyšší spokojenost starších lékařů může být ještě odrazem změn a možností po privatizaci v devadesátých letech, nebo se opírá o zkušenosti a znalosti zdravotnického systému. Naopak pro mladší lékaře může být první dekáda po nabytí praxe náročná.

Z našeho průzkumu nelze spolehlivě vyvodit model spokojeného praktického lékaře nebo sestry podle místa působení, organizace praxe, délky praxe a počtu registrovaných pacientů.

Závěr

Nepříznivý demografický vývoj v oboru Všeobecné praktické lékařství se v posledních letech odrazil ode dna. Zaznamenáváme převis zájmu o rezidenční místa a pokračující rekvalifikaci do oboru. Zdroje profesionálního uspokojení, identifikované v naší práci, naznačují, co je na oboru Všeobecné praktické lékařství atraktivní. Výsledky dotazníku naznačují trendy, které je třeba ověřit dalším průzkumem.

Poděkování:

Děkujeme účastníkům ohniskové skupiny a respondentům dotazníku, praktickým lékařům a sestrám z Čech a Moravy. Za statistické zpracování děkujeme Mgr. Jeleně Skibové z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. 

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství

1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Albertov 7,

120 00 Praha 2

www.vselek.cz

bohumil.seifert@lf1.cuni.cz