Notes: minulost, současnost, budoucnost

Súhrn

Transluminální endoskopie (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) je novým směrem v endoskopii a miniinvazivní chirurgii. Jejím cílem je provedení chirurgických výkonu v dutině břišní, hrudní, či retroperitoneu flexibilním endoskopem po jeho prostupu přirozeným tělním otvorem. Po transluminálním výkonu nezůstává pacientovi jizva, nevznikne kýla a předpokládá se menší bolest a zátěž pro organismus.

Ke vstupu lze použít jícen, žaludek, tlusté střevo, vagínu či močový měchýř. Experimenty na zvířatech demonstrovaly dobrou technickou proveditelnost nejrůznějších výkonů od prosté peritoneoskopie po komplikované retroperitoneální resekce, jejich aplikace do klinické praxe je však bez laparoskopické pomoci doposud limitována nedostatkem vhodného instrumentária a z toho plynoucí delší časovou náročností a nedostatečnou bezpečností.

Laparoskopická asistence umožnila zavedení některých výkonů do klinické praxe. Navzdory již prováděným humánním výkonům zůstává NOTES experimentálním přístupem. Zdokonalení technického vybavení a nalezení vhodných indikací určí budoucí směr této revoluční techniky.

Klíčová slova:
transluminální endoskopie, laparoskopická asistence, multidisciplinární přístup.

Úvod

Přicházíte-li v některých ambulancích na světě k lékaři s žádostí o odstranění žlučníku s kameny, dostanete na výběr mezi klasickou laparoskopickou cholecystektomií a transluminálním výkonem.

Při klasické laparoskopii vám zůstane několik jizev na břiše, ve kterých může později vzniknout jizva, při transluminálním endoskopickém výkonu bude nemocný žlučník odstraněn ústy, konečníkem či vagínou za pomocí ohebného endoskopu, vaše břišní stěna bude bez jizev, nevznikne vám kýla a budete mít nejspíše méně bolesti a dříve odejdete domů.

Zdali si tento nový postup zvolí dostatek pacientů, budou s ním spokojeni, a on se tak stane běžnou součástí naší klinické praxe, zůstává nezodpovězenou otázkou.

Jedinou invazivní technikou zprostředkující přístup do dutiny břišní byla až do osmdesátých let minulého století klasická chirurgie. V šedesátých letech vznikla možnost vyšetření lumen trávicí trubice díky vláknité optice endoskopicky, na což navázaly intraluminální terapeutické výkony jako polypektomie či papilotomie. V osmdesátých letech pak došlo k zásadní změně při příchodu laparoskopické chirurgie, která u řady abdominálních operací zcela převládla.

Ve stejné době se endoskopisté při perkutánní transgastrické gastrostomii (PEG) či při transgastrických a transduodenálních drenážích pankreatických kolekcí poprvé účelově dostali mimo lumen trávicí trubice (1).

Motivací tohoto vývoje byla přirozená snaha o menší invazivitu a zátěž pro pacienta. Na konci minulého století však doznaly všechny tyto přístupy určitého horizontu a další změny nebylo reálné očekávat. Anthony N. Kalloo v této době provedl první transgastrickou peritoneoskopii s jaterní biopsií u velkého laboratorního zvířete za použití běžně dostupných endoskopů a instrumentária (2). Vznikl tak nový směr digestivní endoskopie a miniinvazivní chirurgie nazvaný NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Jeho potenciálním přínosem je kromě redukce operační zátěže i úplná eliminace kosmetických defektů.

Následovala řada dalších výkonů u zvířete jako např.

• salpingektomie,
• cholecystektomie,
• gastroenteroanastomóza,
• hernioplastika,
• pankreatektomie,
• nefrektomie (3), či
• první humánní transgastrická apendektomie (4).

V roce 2005 byla uspořádána první společná konsenzuální konference amerických endoskopistů a chirurgů, při které vznikla nová organizace NOSCAR (Natural Orifice Consortium for Assessment and Research), byly definovány hlavní problémy a nastavena pravidla dalšího vývoje (5).

Přístup a technika výkonu

Transluminální výkon je v současné době prováděn většinou za pomocí standardního flexibilního endoskopu s dvěma pracovními kanály (obr. 1). Dosažení sterility endoskopů je obtížné a nejspíše není nezbytné, za dostatečné se doposud považuje vyšší forma dezinfekce. K transluminálnímu vstupu lze použít

• jícen,
• žaludek,
• tlusté střevo,
• vagínu, či
• močový měchýř.

Hlavní riziko vstupu spočívá v možnosti poranění okolních orgánů či cév. Transvesikální přístup je limitován především malou velikostí uretry. Pro nedostatečnou efektivitu a bezpečnost uzávěru místa vstupu je však nejčastěji v klinické praxi používán přístup transvaginální, který je vzhledem k jeho dlouhodobému používání v gynekologii, bezpečný.

Rozhodnutí o místě vstupu je také ovlivněno typem výkonu, neboť různé vstupy umožňují odlišný přístup k orgánům dutiny břišní. Jiným faktorem je menší vůle k užití transkolonického vstupu pro nutnost nepříjemné přípravy a předpokládané vyšší riziko infekce. Výkony v dutině břišní vyžadují založení kapnoperitonea obvyklým způsobem pomocí Verresovy jehly.

Vzhledem k tomu, že flexibilní endoskopie umožňuje kontakt s tkání pouze v jedné ose, která je totožná s osou endoskopu, chybí možnost triangulace typicky používaná v laparoskopické chirurgii. To vede k časté nezbytnosti použít laparoskopický port k asistenci. Jiným důvodem laparoskopické asistence je snaha o vyšší bezpečnost ve stadiu získávání zkušeností. V takovém případě se z čistého NOTES výkonu však stává výkon hybridní, laparoskopicky asistovaný.

Většina doposud provedených výkonů v experimentální i lidském modelu je hybridních.

Vstup

Samotný vstup skrze stěnu břišní je již dobře zavedený. V zásadě lze použít samotnou incisi jehlovým nožem či papilotomem, nebo incisi následovanou dilatací balónkem (6).

Druhou možností je vytvoření submukózního tunelu. Incise sliznice pokračuje submukózním tunelem o několik centimetrů dále do místa průniku svalovinou a serózou do dutiny břišní. Důvodem takového vstupu je předpokládaná výhoda při jeho uzávěru (7). Nedořešeným problémem vstupu je však lokalizace optimálního místa tak, aby nedošlo k poranění významné cévy či okolních orgánů, a které umožní dobrou manévrovatelnost v dutině břišní a přístup k cílovým orgánům.

Uzávěr

Bezpečný uzávěr místa vstupu do dutiny břišní je nezbytným předpokladem aplikace NOTES do klinické praxe. Různé způsoby uzávěru transesofageálního, transgastrického a transkolonického vstupu byly testovány ve zvířecích i lidských modelech. Jednalo se o použití různých klipů nebo svorek, šicích prototypů, staplerů, stentů či tunelů s různými výsledky (obr. 2, 3) (3, 6).

Žádný ze způsobů uzávěrů není doposud obecně akceptován a široce adoptován. Z důvodu nejisté efektivity a bezpečnosti uzávěru je většinou autorů k lidským výkonům používán transvaginální vstup s ručně šitým stehovým uzávěrem.

Zvířecí NOTES výkony

Ve světě i u nás byla provedena řada experimentů u zvířat. Jednalo se o 

• peritoneoskopie,
• jaterní biopsie,
• salpingektomie (obr. 4),
• gastroenteroanastomózy, či
• cholecystektomie (obr. 5).

Mezi komplikovanější výkony patřila

• nefrektomie,
• distální pankreatektomie,
• sleeve gastrektomie,
• mediastinoskopie,
• lymfadenektomie,
• diafragmatická stimulace, či
• hernioplastika (3, 6).

Většina těchto výkonů byla v experimentu úspěšná a obešla se bez významných komplikací, což prokazuje jejich technickou proveditelnost a bezpečnost. Na druhou stranu trvala většinou dlouhou dobu, byla provedena u malého počtu zvířat, a tudíž přesnou míru zátěže a opravdovou bezpečnost nelze definitivně posoudit.

Většina výkonů byla hybridních.

Lidské NOTES výkony

První lidský výkon, transgastrická apendektomie, provedená již v roce 2003 v indickém Hyderabadu (4) byla následována cholecystektomií transgastrickou v roce 2007 v  USA (8) a transvaginální ve Francii (9).

Ve Francii byla provedena první cholecystektomie u třicetileté ženy. Jednalo se laparoskopicky asistovanou cholecystektomii, výkon proběhl bez komplikací a pacientka byla propuštěna druhý den po operaci domů (9).

Vedle Francie doznala transluminální endoskopie velkého klinického rozmachu v Německu. Převzali ji do rukou především chirurgové, založili pracovní skupinu nazvanou D-NOTES. Asi 30 aktivních pracovišť provedlo téměř tisíc výkonů, především transvaginálních cholecystektomií. Většina těchto výkonů je však provedena pouze rigidními instrumenty a nabízí se tak otázka, zdali se ještě jedná o NOTES. Použití endoskopu totiž chybí. Předběžné výsledky svědčí pro bezpečnost metody a přinejmenším srovnatelnou zátěž pro pacienty.

Největšího rozmachu doznal NOTES v Jižní Americe, nejspíše pro velký význam příznivého kosmetického efektu a pravděpodobně méně striktní etická pravidla. Více než čtyři stovky dokumentovaných především transvaginálních cholecystektomií byly provedeny především v Brazílii s dobrými výsledky (10). Peri a pooperační komplikace nebyly významně vyšší než v laparoskopické chirurgii.

V USA bylo doposud provedeno několik stovek humánních výkonů, nejvíce v 6 centrech (8). Nejčastějším výkonem byla peritoneoskopie. V současné době začíná randomizovaná multicentrická studie srovnávající laparoskopickou, transgastrickou a transvaginální cholecystektomii. Průkaz efektivity a bezpečnosti metody je v USA nezbytnou podmínkou pro její legální akceptaci.

Provádění transluminální endoskopické chirurgie vyžaduje multidisciplinární přístup. Nezbytností je přítomnost

• zkušeného endoskopisty,
• zkušeného laparoskopického chirurga,
• sestry se znalostí endoskopického a la­pa­roskopického instrumentária.

Podmínkou pro zahájení klinické aplikace by měla být

• dostatečná zkušenost v experimentu,
• souhlas etické komise,
• provádění výkonů v rámci klinických studií, a 
• sdílení výsledků ve formě databází s ostatními (5, 11).

V USA, Jižní Americe, Evropě a samostatně v Německu takové databáze existují.

Jen v případě dosažení těchto podmínek lze uvažovat o klinické aplikaci NOTES.

V České republice se věnuje experimentálnímu NOTES několik pracovišť v Praze, Plzni a Hradci Králové, a tyto podmínky zatím nebyly naplněny na žádném z nich (12).

Překážky NOTES

Opodstatnění provádění transluminální chirurgické endoskopie spočívá ve  zlepšení kosmetických dopadů a v předpokládaném snížení traumatu a zátěže spojených s klasickými chirurgickými technikami. Tento pokrok není uskutečnitelný bez výrazného technického vylepšení používaných instrumentárií. V současné době jsme stále výrazně limitováni

• v možnosti bezpečného vstupu a uzávěru,
• preparace,
• šití,
• klipování,
• hemostáze, či
• manipulace v dutině břišní.

Navzdory tomu, že experimentální NOTES není již zcela nový přístup, ale je známý již téměř desetiletí, je technický vývoj instrumentárií nepochybně opožděn. Byla vyvinuta řada instrumentů umožňujících uzávěr incise, žádný z nich však nedoznal široké akceptace. Stejně tak vývoj nových endoskopů, speciálně vyrobených pro potřeby NOTES, nezaznamenal jednoznačný úspěch. Endoskopy či platformy jako např. EndoSamurai (Olympus), Cobra (USGI) či Hydra (Ethicon) umožňující tolik potřebnou triangulaci, nedoznaly zatím širšího rozšíření.

Bezpečnost transluminálních výkonů zůstává stále nezodpovězenou otázkou. Nejistota při výběru místa vstupu, omezená přehlednost a manévrovatelnost, nemožnost triangulace, obtížný přístup a preparace orgánů, nejistá možnost řešení komplikací a konečně nejistota těsnosti uzávěru jsou oprávněné důvody k obavám. Také proto je doposud většina humánních NOTES hybridními výkony (8, 9,10).

Původní obava z infekčních komplikací NOTES se nepotvrdila. Riziko infekce však není zanedbatelné. Jednoznačný postup prevence infekce v transluminální endoskopické chirurgii doposud nebyl stanoven (13).

Jednou z limitací, která snižuje šanci na uplatnění NOTES, je jeho srovnávání a soupeření s dobře zavedenými laparoskopickými výkony jako např. s cholecystektomií či apendektomií. Toto srovnání není zcela spravedlivé, jako není spravedlivé srovnání fotbalového týmu starších dorostenců s mladší přípravkou. Je třeba hledat nové indikace, které budou specifické pro NOTES a v případě starých indikací vnímat NOTES jako alternativu pro selektovanou skupinu populace spíše než soupeře.

Operatér a pacient

Ze sledování akademického vývoje je patrné, že přestože v literatuře významně přibývá vědeckých prací o NOTES, skupina jejich autorů, a tedy zájemců o NOTES z řady akademických profesionálů, se zásadně nerozšiřuje. Tato skupina také často zůstává u experimentálních výkonů a aplikaci do klinické praxe zatím nezavedla. Vedle toho vznikla pracoviště, především chirurgická, která, byť ve velmi hybridní podobě, NOTES provádějí již rutinně. Nabízí se tak možnost, že po vyčerpání akademických témat zůstane NOTES v rukou omezeného množství motivovaných pracovišť, která sama uspokojí možná pouze nevelkou skupinu zájemců. Touto skupinou mohou být pacienti s kosmetickým zájmem či s vysokým rizikem vzniku hernie.

Jiným aspektem je vhodná a potřebná odbornost provádějících lékařů. V experimentálním modelu je častá spolupráce endoskopisty a chirurga, byť většinu výkonů může provádět endoskopista či endoskopující chirurg sám. Pokud nedojde ke změně výuky a zavedení oboru intervenčního endoskopisty, který bude vyškolen v břišní chirurgii, je v klinické praxi pří­tomnost chirurga nezbytností.

Několik prací se zabývalo akceptací a preferencí pacientů k NOTES abdominálním výkonům. V USA by NOTES cholecystektomii oproti laparoskopické preferovala velká většina pacientů (14). V České republice je tento enthusiasmus poněkud menší, především v řadách lékařů, nicméně potencionálních zájemců o NOTES zůstává hodně (nepublikovaná data autora).

Závěr

To, zdali při nám bude při příchodu na chirurgickou ambulanci po proběhlých biliárních kolikách nabídnuta NOTES cholecystektomii, není doposud jisté. Již nyní je jasné, že endoskopický přístup do peritoneální dutiny zpochybňuje dogma o získání peritoneálního vstupu pouze skrze břišní stěnu. Stal se fantastickým impulzem, který přinejmenším přispěje k rozvoji endoskopického a laparoskopického příslušenství a zdokonalí současné endoskopické a laparoskopické techniky. Bude však ještě nějakou dobu trvat, než tento přístup plně dospěje. V současnosti nemůže být srovnáván s ostatními zavedenými chirurgickými technikami. Vývoj, který sleduje vědecké principy, upřesnění vhodných indikací a zdokonalení technického příslušenství, budou postupně definovat vlastní prostor pro NOTES.

Práce byla podpořena grantem IGA NS 10525-3 a G190.

MUDr. Tomáš Hucl
Klinika hepatogastroenterologie
Institut klinické a experimentální medicíny
Vídeňská 9
14021 Praha 4
E-mail: tomas.hucl@ikem.cz