Přehled počtu odběrů orgánů a transplantací v IKEM v letech 1990–2009

Súhrn

Článek poskytuje přehled počtu odběrů orgánů a transplantací provedených v IKEM v letech 1990-2009, upozorňuje na hlavní limit transplantační medicíny u nás, ale i ve světě (nedostatek orgánů) a na podmínku mezioborové spolupráce.

Klíčová slova:
počet transplantací, ledviny, srdce, jatra, pankreas, plíce, zemřelí dárci orgánů.

Úvod

Transplantační medicína v posledních třiceti letech prodělala bouřlivý vývoj. Transplantace ledvin, srdce, jater a plic se staly rutinní součástí klinické léčby nemocných s nezvratným selháním těchto orgánů. Do osmdesátých let minulého století bylo hlavní úskalím transplantologie zvládnutí imunologické reakce organismu (rejekce), kterou se bránil cizorodému orgánu.

V následujících dvaceti letech došlo k velkému rozvoji imunosupresivních léků, významně se zlepšily výsledky transplantací a stále více pacientů bylo a je k těmto výkonům indikováno. Na trans­plantace orgánů čeká několikanásobně větší počet nemocných než je počet provedených výkonů. V současné době je tudíž hlavním limitem transplantační medicíny u nás, ale i ve světě nedostatek orgánů k transplantacím.

Právní normy upravující v České republice diagnostiku smrti mozku a odběry orgánů od zemřelých dárců

„Smrt mozku“ byla jako samostatná diagnóza poprvé podrobně popsána v padesátých letech minulého století. I když od této doby uplynulo více než padesát let, není tato diagnóza ve všech zemích chápána zcela identicky. V podstatě se diskutují dvě koncepce, a to:

• koncepce smrti celého mozku, a 
• koncepce smrti mozkového kmene.

V některých zemích, například ve Velké Británii, je smrt mozku potvrzena, je-li na základě klinického vyšetření prokázána smrt mozkového kmene. Jiné země vyžadují některá vyšetření prokazující smrt celého mozku například

• elektroencefalografii,
• angiografii mozkových cév, a další.

Ve většině zemí se provádí přesně definované vyšetření kmenových reflexů a v případě diagnostických pochybností (např. při intoxikaci či léčebném užití vyšších dávek léků ovlivňujících vědomí) je indikována instrumentální metoda k potvrzení diagnózy smrti mozku.

V České republice tuto oblast medicíny od roku 2002 upravuje zákon č. 285/2002 Sb. („transplantační zákon“) a s ním související prováděcí vyhlášky (2–6).

Zákon předepisuje povinné klinické vyšetření každého nemocného s podezřením na smrt mozku v případě, že by se mohl stát potenciálním dárcem orgánů pro trans­­­plan­tace. Vyšetření takového nemocného musí být provedeno dvěma lékaři nezávisle na sobě, a to dvakrát v odstupu nejméně čtyř hodin. Klinická diagnóza musí být povinně potvrzena některou z „instrumentálních“ diagnostických metod, konkrétně

• angiografií mozkových tepen, nebo
• perfúzní scintigrafií mozku.

O provedených vyšetřeních musí být povinně učiněn záznam do předepsaného formuláře „Protokolu o zjištění smrti“, který je přílohou zákona.

V právních normách upravujících odběry orgánů po smrti jsou uplatňovány dva rozdílné přístupy.

V případě, že se zemřelý za svého života k posmrtnému darování orgánů, nevyjádřil, předpokládá se souhlas, tzv. princip předpokládaného souhlasu.

V opačném případě – pokud se zemřelý za svého života k darování nevyjádřil, je nutné získat souhlas od rodiny zemřelého, tzv. princip předpokládaného nesouhlasu. Zásadní je, aby každý občan, pokud se chce k posmrtnému darování orgánů vyjádřit, měl dánu možnost.

Transplantcentrum IKEM pro své kolegy z dárcovských nemocnic vytvořilo edukační projekt „Život² – dejte životu nové rozměry“, jehož součástí je nejenom manuál provázající celý proces indikace, diagnostiky smrti mozku, intenzivní péče o zemřelého dárce orgánů, ale také webové stránky: www.ikem.cz/zivot2.

V řadě zemí existují národní registry pro vyjádření souhlasu či nesouhlasu, v některých zemích je vyjádření k posmrtnému darování orgánů věnována kolonka v řidičském průkazu, jinde existují tzv. dárcovské karty.

Obecně lze říci, že v zemích, kde je uplatňován princip předpokládaného souhlasu, je vyšší počet dárců orgánů. Příklad Španělska ale dokládá, že právní normy jsou pouze jedním, nikoliv jediným faktorem ovlivňujícím počet dárců orgánů, a tím i transplantací (graf 1).

V České republice je právně zakotven předpokládaný souhlas s darováním orgánů po smrti s tím, že každý z nás má možnost vyjádřit nesouhlas. Tento nesouhlas lze evidovat v tzv. Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů. Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí. U dětí do 18 let a u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům je nutno vždy informovat zákonného zástupce, a ten má možnost vyslovit nesouhlas i po smrti zmíněných osob.

Transplantace v České republice po roce 1990

V České republice došlo na začátku devadesátých let minulého století k výz­nam­nému zvýšení počtu transplantací ledvin a k dalšímu rozvoji ostatních programů transplantací srdce, jater a plic. Tento nárůst byl podmíněn zvýšením počtu zemřelých dárců orgánů, který se téměř ztrojnásobil. Zásadní příčinou tohoto úspěchu v IKEM bylo

• zlepšení spolupráce s „dárcovskými“ nemocnicemi,
• rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců, a 
• užití dárců tzv. marginálních.

Institut klinické a experimentální medicíny jako první transplantační centrum v České republice zavedl do praxe v roce 1992 zcela novou profesi – transplantačního koordinátora.

Hlavní jeho pracovní náplní je koordinovat celý proces transplantace, který je organizačně nesmírně náročný vzhledem k tomu, že v krátkém časovém úseku musí na několika místech proběhnout řada procesů, zajišťovaných mnoha týmy nejrůznějších profesí. Úkolem koordinátora je usnadnit spolupráci v indikaci a organizaci odběru orgánů dárcovským nemocnicím, zajistit komunikaci mezi všemi týmy, realizujícími odběry orgánů, jejich dopravu, výběr vhodného příjemce a konečně vlastní transplantaci. Nedílnou součástí práce koordinátora je edukace a osvěta o významu dárcovství a transplantací pro personál ARO a JIP dárcovských nemocnic.

Koordinační činnost na národní úrovni zajišťuje v ČR od r. 2005 Koordinační středisko transplantací (KST). Přehled jeho činnosti je na webových stránkách KST (http://www.kst.cz/web/home.php).

Porovnání počtu zemřelých dárců orgánů v České republice a některých zemí světa v roce 2009 je uvedeno v grafu 1 (1). Ze zobrazeného vyplývá, že počet zemřelých dárců na jeden milion obyvatel, a tím i dostupnost transplantací pro české pacienty je vyšší než například v sousedním Německu a řadě dalších vyspělých zemí.

Transplantace orgánů v IKEM

První transplantace ledviny

byla provedena v roce 1966 (tenkrát ještě v Ústavu klinické a experimentální chirurgie). Počet transplantací ledvin od zemřelých dárců (graf 3) téměř kopíruje graf počtu zemřelých dárců orgánů (graf 2) s tím, že počty transplantací jsou dvojnásobně vyšší. Téměř ve všech případech jsou ledviny od jednoho zemřelého dárce transplantovány dvěma příjemcům.

Program transplantací ledvin od ži­jících dárců, i přesto, že mu je v IKEM věnována velká pozornost, bohužel stagnuje (graf 4). Také počet těchto transplantací v ostatních centrech České republiky je zcela minimální a pohybuje se od 0 do maximálně 4 ročně.

Přitom právě transplantace ledviny od žijících dárců se v řadě zemí světa v posledních letech velmi rozvíjejí a jejich počet neustále stoupá (1). Hlavním důvodem je nejen nedostatek ledvin od zemřelých dárců, ale především významně lepší vý­sledky v přežívání pacientů i ledvinných štěpů ve srovnání s transplantacemi ledvin od zemřelých dárců.

Lékaři Kliniky nefrologie a Transplantcentra IKEM na začátku nového tisíciletí zahájili kampaň „Láska prochází ledvinou“, která je určena lékařům nefrologům, pacientům s onemocněním ledvin a jejich blízkým i široké veřejnosti. Cílem této kampaně je informovat o výhodách transplantací ledvin od žijících dárců, usnadnit kontakt s nemocnými a jejich rodinami s lékaři a zajistit jim co nejrychlejší a pro ně časově i prakticky nejjednodušší kompletní lékařské vyšetření a předoperační přípravu. Řada informací pro pacienty a jejich blízké je uvedena i na webových stránkách www.transplantace.eu. 

Počet výkonů se v porovnání s devadesátými lety v IKEM zvýšil trojnásobně, nicméně v posledních letech k dalšímu zvyšování počtu nedochází.

První transplantace srdce

byla v IKEM provedena v roce 1984, a program srdečních transplantací se velice dramaticky rozvinul na začátku devadesátých let a historicky nejvíce výkonů bylo provedeno v roce 1997 (graf 5). Tento rok byl také počet zemřelých dárců v České republice nejvyšší.

Program transplantací srdce v současné době je velmi limitován nejen počtem zemřelých dárců, ale i změnou věkové struktury dárců v IKEM. Stále více jsou k odběrům indikováni dárci tzv. marginální – především vyššího věku. V současné době je medián věku zemřelých dárců v IKEM 55 let, řada z nich má pozitivní anamnézu, hypertenze, diabetes mellitus, či ischemické choroby, a k odběru srdce tudíž vhodní nejsou. Nicméně Česká republika (IKEM s 49 a Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně s 31 transplantacemi srdce v roce 2009) se řadí v počtu těchto výkonů na jeden milion obyvatel na druhé místo ve světě hned za Rakousko (1).

V roce 2007 byla v IKEM provedena i první transplantace srdce a plic en bloc v České republice.

Transplantace jater

v IKEM patří k nejmladším a ke stále se rozvíjejícím programům (graf 6).

První játra byla transplantována v IKEM v roce 1995 a v současné době již bylo provedeno bezmála 800 těchto výkonů. IKEM jako jediné pracoviště v ČR i v zemích bývalé východní Evropy provádí transplantace jater i malým dětem.

Transplantace slinivky břišní

má v IKEM již dlouhou historii, první byla provedena v roce 1983 (graf 7). Většina pankreatů je transplantována v kombinaci s ledvinou.

Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků

se v IKEM provádí od roku 2005 (graf 8).Transplantace inzulín produkující tkáně provádí odborníci v IKEM jako jediní v České republice. V počtu výkonů na jeden milion obyvatel patří ČR k nejúspěšnějším zemím na světě (1).

Závěr

IKEM je největším transplantačním centrem v České republice a provádí ročně okolo 350 transplantací orgánů, což představuje 60 % všech transplantací v České republice. IKEM patří i mezi největší evropská transplantační centra.

V současné době odborníci v Institutu klinické a experimentální medicíny pečují o 

• téměř 2 000 nemocných s funkční transplantovanou ledvinou,
• více než 360 pacientů s transplantovaným srdcem,
• okolo 600 pacientů po transplantaci jater, a 
• na 200 nemocných po transplantaci slinivky břišní či Langerhansových ostrůvků.

Významnou podmínkou úspěšné trans­plantační medicíny je nejen dobře fungující transplantační centrum, ale i spolupráce s odborníky jednotlivých oborů:

• intenzivisty při indikaci zemřelých dárců orgánů,
• kardiology,
• hepatology,
• nefrology,
• diabetology,
• pneumology,
• pediatry, atd.

Tato spolupráce je zásadní pro to, aby pacienti byli o možnosti léčby jejich choroby transplantací informováni a byli včas a správně k výkonu indikováni. Na správné indikaci a načasování výkonu závisí i úspěch transplantace u nemocného se selháním životně důležitých orgánů.

MUDr. Eva Pokorná, CSc.
Transplantcentrum IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: evpo@ikem.cz