Lékárna IKEM – součást komplexní péče o pacienty

Súhrn

Ústavní lékárna je součástí IKEM již od roku 1994. Zajišťuje komplexní lékárenskou péči jak pro lůžková oddělení IKEM, tak i pro ambulantní pacienty. Těm nabízí vedle dispenzační (výdejní) činnosti od roku 2006 také možnost individuálních konzultací realizovaných v souladu s Doporučenými postupy České lékárnické komory. Hlavním cílem konzultační činnosti je přispět k racionalizaci a bezpečnosti léčby. Konzultace představuje také ideální možnost monitoringu rizikových faktorů a následnou edukaci o vhodných režimových opatřeních. Většině lékových problémů, které souvisejí s farmakoterapií, lze předejít. Jednou z možností je zapojení farmaceutů do jejich identifikace, řešení a prevence. Mezi další odborné aktivity tak patří klinická farmacie u lůžka pacienta a činnosti s ní související – lékové informační centrum a participace na monitorování lékových koncentrací. Nedílnou součástí péče o pacienty IKEM je příprava individuální parenterální výživy.

Podmínkou realizace klinicky orientovaných aktivit lékárny je přitom efektivně fungující interdisciplinární spolupráce farmaceut – lékař.

Klíčová slova:
lékárna, konzultační činnost, klinická farmacie.

Úvod

Ústavní lékárna (UL) je integrální součástí Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) od roku 1994. Organizačně se člení do šesti samostatných oddělení (odborných pracovišť), která zajišťují komplexní lékárenskou péči jak pro lůžková oddělení IKEM, tak i pro ambulantní pacienty z širokého okolí:

• Oddělení výdeje léčiv pro nemocnici;
• Oddělení klinické farmacie a lékové informační centrum;
• Oddělení přípravy magistraliter;
• Oddělení zdravotnických prostředků pro nemocnici;
• Oddělení výdeje léčiv pro veřejnost;
• Oddělení zdravotnických potřeb pro veřejnost.

Personální zajištění představuje celkem 43 pracovníků (36,95 úvazku):

• 14 farmaceutů (12,2 úvazku),
• 17 farmaceutických asistentů (16,0 úvazku),
• 6 technicko-hospodářských, a 
• 6 ostatních pracovníků.

Veřejnosti je k dispozici celkem osm expedičních míst (čtyři pro výdej na recept, dvě na výdej bez předpisu a dvě pro výdej zdravotnických prostředků). V roce 2009 bylo v UL vydáno celkem 157 127 ks receptů a poukazů při celkových tržbách od zdravotní pojišťovny ve výši 517 milionů Kč.

Takto definuje rozsah činností také certifikát ISO 9001:2000, jehož držitelem je lékárna od roku 2004.

Těžištěm aktivit UL IKEM je poskytování cílené dispenzační péče klientům výdejny IKEM a kvalifikované odborné lékárenské služby laboratořím a klinikám.

Vizí pro nejbližší období je rozvoj dalších odborných činností dle potřeb klientů UL. Jedná se především o podporu klinické orientace lékárenské péče na hospitalizovaného i ambulantního pacienta s cílem přispět tak k vyšší bezpečnosti farmakoterapie a podpoře compliance. K vyšší bezpečnosti farmakoterapie dále přispívá v lékárně připravovaná parenterální výživa (systém all in one; AIO) a od roku 2008 v důsledku změny legislativy také aktivnější zapojení pracovníků lékárny do klinických hodnocení humánních léčivých přípravků realizovaných na pracovištích IKEM.

Klinicky orientovaná lékárenská péče

Morbidita a mortalita související s po­dáním léčiv je velmi často preventabilní. Poskytovaná lékárenská péče přitom může snižovat výskyt nežádoucích účinků léčiv, délku pobytu v nemocnici a náklady na péči (1).

Klinická orientace lékárenské péče UL IKEM se projevuje ve více oblastech:

Dispenzační (výdejní) činnost

Nezbytnou součástí poskytování lékárenské péče je důsledně prováděná dispenzační (výdejní) činnosti. Podmínky pro výdej léčivých přípravků přesně definuje vyhláška č.84/2008Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, v platném znění.

Součástí výdeje je poskytnutí informací nezbytných pro správné a bezpečné užívání vydávaných léčivých přípravků a pro jejich uchovávání (§ 10, odst. 1). U léčivých přípravků vydávaných pacientovi na recept ověří lékárník před výdejem vyznačené dávkování a vyznačený způsob aplikace (§ 10, odst. 3). Lékárník dále může při výdeji pozastavit vydání léčivých přípravků, jestliže podle jeho znalostí a zkušeností by mohlo při jejich aplikaci dojít k jejich vzájemnému nežádoucímu ovlivnění nebo k poškození zdraví pacienta; tuto skutečnost konzultuje s předepisujícím lékařem nebo s veterinárním lékařem a v případě jeho nedosažitelnosti léčivé přípravky nevydá, nehrozí-li nebezpečí z prodlení (§ 10, odst. 3, pís. a).

Interní projekt UL IKEM zaměřený na odhalování potenciálních lékových pochybení v ambulantní preskripci se stal základem pro společný projekt České lékárnické komory (ČLnK) a Katedry sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Z uskutečněných intervencí farmaceuta bylo 86 % shledáno jako relevantní, přičemž 91 % všech intervencí bylo realizováno přímo při dispenzační činnosti.

Farmaceuti identifikovali lékovou chybu u 0,62 %, respektive 0,88 % expedovaných receptů (dle zvoleného typu evidence). Na základě zjištěných dat bylo konstatováno, že farmaceut je schopen identifikovat a odpovídajícím způsobem i řešit potenciální léková pochybení (2). Preskripční chyby jsou v UL IKEM i na­dále sledovány a jsou dvakrát ročně předmětem analýzy.

Pro zajištění odpovídající míry diskrétnosti prostředí jsou v současné době ve fázi realizace akustické úpravy části pro veřejnost s použitím moderních, zvuk pohltivých materiálů. Cílem je snížit celkovou úroveň hluku v prostoru a zajistit odpovídající diskrétní prostředí při výdeji na recept.

Podobné myšlenky – zajištění prostoru pro komunikaci farmaceut – pacient bez účasti dalších osob – stály při zrodu tzv. dispenzačních boxů realizovaných v lékárnách na území tehdejšího Československa v 70. a 80. letech 20. století.

Individuální konzultační činnost

Na dispenzační činnost úzce navazuje individuální konzultační činnost. Ta je v UL IKEM poskytována ambulantním pacientům od roku 2006 v diskrétním prostředí konzultační místnosti. Během konzultace vede farmaceut rozhovor s pacientem za účelem získání informací o jeho

• zdravotním stavu,
• onemocnění,
• farmakoterapii,
• životním stylu

a na základě svých odborných znalostí posuzuje lékové i jiné problémy a nabízí jejich vhodná řešení. Důraz je kladen zejména na správné užívání léčiv. V případě závažných zjištění odkazuje pacienta vždy na ošetřujícího lékaře.

Hlavním cílem konzultační činnosti je přispět k racionalizaci léčby, tzn. podílet se s ostatními zdravotníky

• na zajištění účinnosti a bezpečnosti léčby,
• na snížení nákladů na léčbu,  
• na podpoře adherence pacienta ke zvoleným terapeutickým postupům (zvýšení compliance) (3).

O každé poskytnuté konzultaci je vedena řádná dokumentace. K tomuto účelu slouží konzultační formulář (KF). Pacient vždy při první návštěvě podepíše informovaný souhlas s uchováváním osobních dat v lékárně. Shromažďování osobních dat lékárnou je ohlášeno na Úřad na ochranu osobních údajů.

Na základě informací získaných od pacienta (zejména osobní anamnéza a lékový profil) vyhodnotí farmaceut vlastní farmakoterapii a potenciální lékové problémy:

• lékové interakce,
• nežádoucí účinky,
• kontraindikace,
• načasování užití léku,
• celkovou dobu užívání,
• správnost aplikace a dávkování léku,
• bezpečnost léků v těhotenství a během laktace apod.

Po vyhodnocení faktů nabídne vhodná řešení.

Součástí konzultace může být také odborná pomoc při samoléčbě nezávaž­ných zdravotních obtíží, podpora zdraví a prevence nemocí (strava, aktivní/pasivní imunizace). Z pozice farmaceuta by měl být vždy kladen důraz na zdravý životní styl. Při konzultační činnosti mohou farmaceuti vycházet z podrobných doporučených postupů ČLnK, které slouží jako standard pro vedení konzultace.

Komunikace s lékaři

Pacient je odeslán k ošetřujícímu lékaři vždy, když jsou během konzultace zjištěny závažné zdravotní obtíže, které nejsou doposud správně léčeny, ať již vinou chybné/opomenuté preskripce či samovolného vysazování léčiv pacientem. Dále ihned při stanovení vysokého krevního tlaku (STK 200–19 mmHg nebo DTK 110–119 mmHg a v souladu s Doporučeným postupem ČLnK( (4), stanovení náhodné hodnoty glykémie (zjištěné selfmonitoringem) nad 7,0 mmol/l atd. (5)

U kardiologických pacientů proto spolupracuje UL úzce s Pracovištěm preventivní kardiologie IKEM a indikovaným pacientům je nabídnuto vyšetření specialistou – kardiologem. Obdobná kooperace je zajištěna např. v rámci Dnů diabetu s Klinikou diabetologie IKEM. UL při této příležitosti nabízí pacientům možnost stanovení glykémie formou selfmonitoringu. Obecně farmaceut při konzultační činnosti komunikuje s lékařem telefonicky, nebo prostřednictvím odborného výstupu z konzultace. Ten předává osobně pacient, nebo je zasílán elektronicky.

Právě lékař by měl rozhodnout o nutnosti změně medikace, pouze doporučené farmaceutem, změnit dávkování, určitý lék přidat či odebrat z lékové anamnézy pacienta. Jakékoli zásahy do lékového profilu pacienta provádí vždy výhradně lékař.

Statistiky konzultační činnosti

Od roku 2006 dosud tuto možnost využilo 205 pacientů, přičemž mnozí z nich opakovaně. Celkový počet uskutečněných konzultací činí 298. Na konzultaci má pacient možnost přijít kdykoli v průběhu otevírací doby lékárny, a to po předchozí dohodě s farmaceutem.

Mezi zájemci o konzultaci v UL IKEM výrazně převažují ženy (graf 1), přičemž ve všech sledovaných letech bylo více než 65 % návštěvníků starších 50 let (graf 2).

Nejčastěji konzultovaná témata jsou správné užívání léků a jejich potenciální nežádoucí účinky a snižování nadváhy. Mezi další témata patří

• dietní opatření při různých onemocněních,
• selfmonitoring a správná kompenzace diabetu,
• možnosti samoléčení (např. zácpa, průjem, bolest),
• správné měření krevního tlaku v domácích podmínkách.

V letošním roce byl zaznamenán vyšší zájem pacientů o konzultaci na téma odvykání kouření. Tato skutečnost souvisí s otevřením Centra léčby závislosti na tabáku při Pracovišti preventivní kardiologie IKEM, s nímž UL aktivně spolupracuje. Realizované intervence farmaceuta u konzultací provedených v UL IKEM v roce 2010 (leden–září) uvádí tabulka 1.

Klinická farmacie

Čím složitější se farmakoterapie stává, tím náročnější je i ordinace léčiv. Většině lékových problémů, které souvisejí s farmakoterapií (50–80 %), však lze předejít (6; 7). A právě identifikace, řešení a prevence lékových problémů (Drug related problems, DRPs) je základním kamenem klinické farmacie.

Podobně jako klinický farmakolog působí na lůžkových odděleních klinický farmaceut jako odborný konzultant a přispívá tak k vyšší racionalitě léčby. Mimo individualizaci lékového režimu může klinický farmaceut na lůžkovém oddělení provádět i vstupní kontrolu farmakoterapie a edukaci pacientů při dimisi. Někdy bývá tato činnost mylně chápána jako kontrola preskripce, což spolu s neznalostí oboru může prohloubit nedůvěru v klinického farmaceuta (8).

První kroky k zavedení pozice klinického farmaceuta v IKEM byly realizovány v roce 2007. Byla navázána spolupráce s Klinikami diabetologie a nefrologie, která spočívá v účasti farmaceuta na vizitě primáře oddělení. Zde má možnost konzultovat s lékaři lékové problémy přímo u lůžka pacientů. Vizitě samozřejmě předchází důkladná příprava s možností nahlédnutí do lékových záznamů pacientů.

Začátky klinické farmacie probíhaly ve znamení získávání klinických zkušeností, zjišťování možností a dosavadních limitů a získávání důvěry lékařů. V roce 2009 bylo v lékárně založeno vlastní Oddělení klinické farmacie a lékového informačního centra. Činnosti farmaceutů na klinikách IKEM jsou systematicky evidovány. Součástí evidence mimo samotných lékových problémů dle klasifikace DRPs dle PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) (9) je také výsledek konzultace a čas strávený přípravou a samotnou vizitou.

V roce 2009 bylo během 49 vizit zaznamenáno 175 intervencí. Pouze 8 % z nich bylo vyžádáno lékařem nebo sestrou, 92 % intervencí navrhli sami farmaceuti. Více než polovina (53 %) intervencí byla přijata, 5 % z nich byla zamítnuta, ale u 34 % není znám výsledek.

Nejčastější diskutované problémy byly výběr léčiva, dávkování a dávkovací režim. Léková pochybení se nejčastěji týkala kardiovaskulárních léčiv, léčby infekcí a poruch centrální nervové soustavy.

Nedostupnost servisu klinického farmaceuta v reálném čase potřeby brání v současné době vytvoření úzké spolupráce mezi klinickým farmaceutem a lékařským týmem. Cílem pro další etapu rozvoje klinické farmacie je posílení týmu farmaceutů a zajištění pravidelnosti těchto aktivit i na dalších klinických pracovištích IKEM.

Lékové informační centrum

Nabídka odborných služeb lékárny se rozšířila vytvořením lékového informačního centra (LIC) v roce 2009. LIC slouží jak pro lékaře a zdravotní sestry IKEM, tak pro širokou veřejnost. Nejčastěji zodpovídaným tématem dotazů je dostupnost léčivých přípravků a případná terapeutická alternativa. Farmaceuti jsou však připraveni odpovídat i na dotazy směřující

• ke správné farmakoterapii,
• farmakokinetice léčiv,
• lékovým interakcím,
• nežádoucím účinkům léčiv,
• použití léčiv v těhotenství a laktaci, atd.

Zintenzivnění provozu očekáváme po spuštění webových stránek, které budou mimo jiné obsahovat formulář pro on-line vkládání dotazů.

Terapeutické monitorování koncentrací léčiv

Terapeutické monitorování koncentrací léčiv (TDM) slouží k predikci a optimalizaci farmakoterapie, a tím minimalizaci rizika toxicity nebo naopak selhání léčby (10).

V současné době se v IKEM provádí pouze monitoring koncentrací některých léčiv bez následné interpretace a nezbytného vyhodnocení. Při obnově tohoto klinicko-farmakokinetického servisu jsme zahájili v roce 2009 spolupráci s oddělením Pracoviště laboratorních metod. V současnosti probíhá spuštění provozu farmakokinetického počítačového programu a příprava nezbytných podkladů (žádanek, návodů pro odběry apod.). Cílem je nabídnout lékařům servis interpretace koncentrací např. antibiotik.

Kauzuistika k ilustraci působení farmaceuta na klinice nefrologie

Pacient: Žena
Věk: 40 let
Klinický souhrn:
Dva týdny po transplantaci ledviny užívala medikaci:
Prograf, CellCept, Prednison 5mg, Helicid 40 mg/den, Lokren 20 mg, Triprim 100 mg, Tenaxum 2 mg/den, Agen 10 mg.
Pro podezření na pseudomembranózní enterokolitidu nasazen Entizol 250 mg každých 8 hodin. Po pozitivní kultivaci Clostridia difficile byl po dvou dnech přidán Edicin (vankomycin) p.o. 125 mg každých 6 hod.

Diskuse:
Vancomycin se za běžných okolností po p.o. podání vstřebává v jen zanedbatelném množství, čehož se využívá při terapii clostridiové pseudomembranózní enterokolitidy. Enterokolitida však může zvýšit biologickou dostupnost vancomycinu. Pokud má pacientka zároveň snížené renální funkce, mohou sérové koncentrace dosáhnout toxických hodnot. Proto bylo ošetřujícímu lékaři doporučeno monitorování sérové koncentrace vancomycinu. Údolní koncentrace před podáním antibiotika 25,9 μmol/l výrazně překročila terapeutické rozmezí. Ošetřující lékař pokračoval ještě další dva dny v podávání Edicinu 125 mg každých 8 hod a následně terapii ukončil.

Příprava parenterální výživy

V roce 2008 byla v UL IKEM zahájena příprava individuální parenterální výživy typu all-in-one (AIO). Jejím cílem je zajistit bezpečnější přípravu výživy, která zároveň zajišťuje specifické požadavky jednotlivých pacientů. Do té doby používala většina klinik IKEM hromadně vyráběné vícekomorové výživové vaky. Zčásti byla individuální přípravu vaků s all-in-one výživou realizována přímo na odděleních.

Samotná příprava probíhá v čistých prostorech lékárny, které splňují legislativní požadavky na čistotu a přísné mikrobiologické požadavky. Aseptickou manipulaci při přípravě umožňuje pracovní prostředí třídy čistoty A v kombinaci s laminárním prouděním vzduchu. Přípravu provádí vyškolení farmaceuti a farmaceutické asistentky, hodnotí stabilitu každé individuální směsi AIO (s důrazem na možné inkompatibility, stabilitu a doby použitelnosti) a jsou zodpovědní za sterilitu přípravy. V případě potřeby konzultují složení výživy s předepisujícím lékařem nebo s vedoucím lékařem nutriční péče v IKEM.

V úvodním roce 2008 UL připravila 620 vaků s výživou AIO, v roce 2009 to bylo téměř o 50 % více, a v letošním roce počet dále roste. Nejvíce jsou zásobena lůžková oddělení a jednotky intenzivní péče těchto klinik IKEM: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, Klinika transplantační chirurgie, Klinika hepatogastroenterologie a Klinika kardiovaskulární chirurgie. V naprosté většině se jedná o přípravu AIO pro dospělé pacienty.

Příprava parenterální výživy bude i nezbytným článkem v péči po uvažované transplantaci střeva. Do budoucna UL plánuje rozšíření svých služeb o přípravu sterilních infuzních roztoků (obr. 2).

Dalším pokrokem v nutriční péči o pacienty IKEM je i zavedení programu domácí parenterální výživy. V současnosti ÚL kompletně zajišťuje parenterální výživu pro sedm pacientů, a program se nadále rozšiřuje.

Závěr

Efektivně fungující interdisciplinární spolupráce farmaceut - lékař je podmínkou pro realizaci všech uvedených odborných činností farmaceuta. Pro jejich podporu je potřebné především jasně definovat role, pravomoci a odpovědnosti jednotlivých odborností. Další rozvoj klinicky orientované lékárenské péče závisí na změně stávajícího systému odměňování lékáren, založeného výhradně na ceně vydávaného léčiva. Ostatní činnosti (s výjimkou odměny za individuální přípravu léčiv) nejsou zdravotními pojišťovnami hodnoceny, což ovlivňuje jejich implementaci do praxe a další rozvoj.

Mgr. Michal Hojný
Ústavní lékárna IKEM,
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: michal.hojny@ikem.cz