Koordinovanost ucelené rehabilitace

Súhrn

Článek podává přehled vývoje záměrů ucelené rehabilitace v České republice. Autoři seznamují i s vlastním pojetím ucelené rehabilitace, kterou nazývají dle odloženého návrhu věcného záměru zákona rehabilitací koordinovanou. V závěru vyjadřují přesvědčení, že důvodem dosavadní absence zákona o rehabilitaci je její nesystémové zařazení pod gesci Ministerstva práce a sociálních věcí se zaměřením důrazu řešení na rehabilitaci pro osoby se zdravotním postižením. Autoři jsou přesvědčeni, že nezbytným předpokladem realizace systému koordinované rehabilitace v praxi je převzetí odpovědnosti za její zavedení Ministerstvem zdravotnictví.

Klíčová slova:
ucelená rehabilitace, koordinovaná rehabilitace, osoby se zdravotním postižením.

Úvod

V roce 1951 byla z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví (MZ) přejmenována všechna fyziatrická oddělení na oddělení rehabilitační. V roce 1991 založilo MZ pracovní skupinu „R“ (Rehabilitace) a v září téhož roku vydalo Metodický návod k provádění léčebné rehabilitace a zajištění její návaznosti na pedagogickou, sociální a pracovní rehabilitaci (metodický návod pro vznik center léčebné rehabilitace). V roce 1997 vydalo MZ příručku Činnost center rehabilitace, která shrnula odborné názory na

• rehabilitaci,
• provoz,
• materiálně technické a personální vybavení rehabilitačních center.

V roce 1999 byla založena Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, jejímž cílem bylo prosazování myšlenky moderního pojetí ucelené rehabilitace do širokého povědomí odborné i laické veřejnosti. V roce 2001 MZ schválilo koncepci oboru rehabilitační a fyzikální lékařství (18).

Požadovaného cíle, zavedení moderního pojetí rehabilitace, však nebylo dosaženo ani po 12 letech.

Vývoj ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením

Usnesením vlády ČR č. 256 ze dne 14. dubna 1998 byl schválen Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením, který ve svých opatřeních formuloval zavedení komplexního systému rehabilitace osob se zdravotním postižením. V roce 1999 byla na Ministerstvu práce a sociálních věcí (MPSV) ustavena meziresortní pracovní skupina, jejímž úkolem bylo vypracovat a navrhnout koncepci systému rehabilitace pro osoby se zdravotním postižením v České republice.

Rehabilitace pro zdůraznění odlišnosti od jejích jednotlivých oblastí byla označována jako „ucelená rehabilitace“. Výsledkem činnosti této pracovní skupiny byl koncepční materiál „Ucelená rehabilitace“, který obsahoval

• analýzu současného stavu,
• stávající právní úpravy,
• systém financování,
• zakotvení rehabilitace v mezinárodních dokumentech a z nich vyplývající závazky České republiky, a 
• předkládal konkrétní návrhy na řešení dané problematiky.

Dne 4. června 2003 byly usnesením vlády ČR č. 547 přijaty „Téze ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením“, které byly následně rozpracovány do „Návrhu věcného záměru zákona o rehabilitaci osob se zdravotním postižením“. Návrh věcného záměru zákona byl sice vládě předložen k projednání, ale pro jeho nedostatky byl z jednání vlády 13. října 2004 stažen k celkovému přepracování. Na MPSV byla založena Mezirezortní pracovní skupina pro vypracování věcného záměru úpravy zavedení systému rehabilitace osob se zdravotním postižením.

Dne 17. srpna 2005 byl usnesením vlády ČR č. 1004 schválen Národní plán podpory a integrace občanů se zdravotním postižením na období 2006–2009, který i nadále obsahoval úkoly týkající se zavedení a podpory komplexního systému rehabilitace osob se zdravotním postižením, které však nebyly naplněny.

Usnesením vlády ČR ze dne 29. března 2010 č. 253 byl přijat Národní plán vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2010–2014, který rovněž obsahuje opatření v oblasti rehabilitace osob se zdravotním postižením tak, že je třeba rozvíjet její jednotlivé složky, tj.

• léčebnou,
• sociální,
• vzdělávací a pracovní, a 
• vytvářet legislativní i věcné podmínky pro jejich lepší součinnost a koordinaci navzájem.

Gestorem je opět určeno MPSV a spoluprací pověřeno Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo školství. Na MPSV byla proto zřízena pracovní skupina pro vypracování věcného záměru zákona o koordinaci rehabilitace osob se zdravotním postižením.

Ucelená, komprehenzivní, komplexní rehabilitace

Jesenský (5) užíval pro ucelenou rehabilitaci termínu komprehenzivní rehabilitace a dělil ji na

• léčebnou,
• pracovní,
• sociální, a 
• pedagogickou.

Rovněž Švestková (16) uvádí čtyři základní prostředky rehabilitace:

• rehabilitace ve zdravotnictví
• rehabilitace sociální,
• rehabilitace pedagogická,
• rehabilitace pracovní.

Novosad hovoří o ucelené rehabilitaci a navíc uvádí další dvě její složky:

• rehabilitaci psychologickou,
• rehabilitaci volnočasovou, a přidává i 
• rehabilitaci rodinnou (11).

Votava (18) chápe pojem ucelená rehabilitace jako překlad anglického termínu „comprehensive rehabilitation“, který se někdy překládá jako komprehenzivní a nepovažuje za vhodné jej zaměňovat s českým termínem komplexní.

Novosad uvádí, že přídavné jméno „ucelená“ je českým specifikem naznačujícím, že se rehabilitační proces netýká jen zdravotníků, ale že na něm kooperují i další pomáhající profese tak, aby rehabilitace obsáhla všechny nemocí, úrazem či postižením dotčené stránky klientovy existence (12).

Dle WHO (2006) je rehabilitace soubor opatření směřujících k co nejrychlejší resocializaci jedince s postižením zdraví nemocí, úrazem, vrozenou vadou. Resocializací je návrat do aktivního společenského života, do zaměstnání.

Poskytování rehabilitace ve všech jejích oblastech se proto musí řídit jednotnými základními principy, kterými jsou:

• včasnost;
• komplexnost,
• návaznost a koordinovanost;
• dostupnost,
• individuální přístup,
• multidisciplinární posouzení, a 
• součinnost.

Votava uvádí i časové rozdělení léčebné rehabilitace dle Gogstadta na

• vertikální, a 
• horizontální (18).

Pfeiffer i Votava rovněž rozlišují léčebnou rehabilitaci na

• vertikální, vedoucí k obnovení původního stavu organismu, a 
• horizontální, která je dlouhodobá a řeší problematiku poškození majících závažný a chronický charakter (4, 5).

Pfeiffer chápe rehabilitaci jako interdisciplinární obor, který zahrnuje nejen zdravotnickou, ale také sociálně-právní a pedagogicko-psychologickou péči (14).

Dle Koláře je rehabilitace koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem integrace jedince (7). Tento proces zahrnuje zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou problematiku. Ucelenou rehabilitaci definuje jako vzájemně provázaný, koordinovaný proces a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé a nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem optimálního začlenění do společnosti.

Koordinovaná rehabilitace

Ač někteří autoři ještě používají pojem komplexní rehabilitační péče (19, 10), jiní ucelená (20) či komprehenzivní (17), považujeme za nejvýstižnější označení pojem, kterým je označován i odložený návrh věcného záměru zákona – koordinovaná rehabilitace, protože lépe vystihuje koordinaci rehabilitačních procesů rehabilitace

• léčebné,
• psychologické,
• rodinné,
• volnočasové,
• sociální,
• výchovné (pedagogické),
• pracovní, a 
• úrazové.

Ustanovení o úrazové rehabilitaci obsahuje nově návrh novely zákona o úrazovém pojištění zaměstnanců (zákon č. 266/2006 Sb.), s předpokládanou účinností zákona od 1. ledna 2013 a prováděcího právního předpisu, vyhlášky o provádění úrazové rehabilitace, od 1. ledna 2016.

Rehabilitaci chápeme jako naplňování základních životních potřeb dle Maslowa. Nejzákladnější potřeby (fyziologická, bezpečí, sounáležitost a úcta) Maslow označuje jako potřeby nedostatkové (potřeby deficience), pátou kategorii (seberealizace) pak jako potřeby růstové. Obecně platí, že níže položené potřeby jsou významnější a jejich alespoň částečné uspokojení je podmínkou pro vznik méně naléhavých a vývojově vyšších potřeb. Toto však nelze říci zcela bezvýhradně a je doloženo, že uspokojování vyšších potřeb (estetických, duchovních) může napomoci v mezních situacích lidského života, ve kterých je možnost uspokojování nižších potřeb omezena (např. v prostředí koncentračních táborů, které popsal V. Frankl nebo K. Lorenz). Za nejvyšší považuje Maslow potřebu seberealizace, jíž označuje lidskou snahu naplnit své schopnosti a záměry (2).

Obdobně lze přistoupit i k procesu návratu člověka s poškozeným zdravím zpět do původního života. Současně je však třeba z nejčastěji citované definice zdraví dle WHO, že „Zdraví je stav úplné duševní, tělesné a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady“ (3).

Diskuse

Pfeiffer, Votava, Jesenský a Novosad považují rehabilitaci za kombinované a koordinované využití léčebných, sociálních, psychologických, výchovně vzdělávacích i technických prostředků a postupů k výcviku jedince za účelem znovuzískání a upevnění nejvyšší možné výkonnosti, funkční schopnosti a soběstačnosti v postižením, či nemocí dotčených oblastí života, i ke stabilizaci zdravotního stavu jedince.

Základním kamenem rehabilitačního procesu je léčebná rehabilitace a její ne/úspěšnost. Jak dokládá koncepce oboru rehabilitačního a fyzikálního lékařství, jsou prvky léčebné rehabilitace nedílnou součástí všech etap a forem zdravotní péče – podílí se tedy na konečném efektu práce ostatních medicínských oborů. Léčebná rehabilitace je realizována týmovou prací rehabilitačních lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů a dalších odborníků na podkladě úzké mezioborové spolupráce zejména pak psychologů, logopedů a sociálních pracovníků. Výrazně přispívá ke snížení celkových nákladů na léčbu a návratem pacientů do produktivní sféry i k podstatnému snížení zátěže sociálního systému státu (8). Rehabilitace se tedy musí zaměřovat i na starší osoby, osoby po úraze či po nemoci, nejen na zdravotně postižené.

Od roku 1999, kdy byla na MPSV zřízena první meziresortní komise/pracovní skupina, která měla za úkol vypracovat systém ucelené rehabilitace pro osoby se zdravotním postižením, se nezdařilo tento úkol naplnit. Důvody vidíme dva.

Prvním je nastavení začátku rehabilitačního procesu do sociální oblasti pod Ministerstvo práce a sociálních věcí, tedy systematičnosti rehabilitačních procesů. Sociální rehabilitace se nalézá až na samém vrcholu pyramidy koordinované rehabilitace.

Ve zdravotnictví začíná léčebnou rehabilitací celý rehabilitační proces, proto považujeme za stěžejní, aby Ministerstvo zdravotnictví, tak jako v roce 1991 vydalo metodický návod k provádění léčebné rehabilitace a zajištění její návaznosti na pedagogickou, sociální a pracovní rehabilitaci a bylo i v roce 2011 odpovědným gestorem vzniku systému koordinované rehabilitace v ČR, center koordinované rehabilitace, a to i s cílem uzákonění celého systému. Odborníci z rehabilitačního lékařství již delší dobu volají nejen po vzniku zákona o ucelené rehabilitaci, ale i po vzniku specializovaných rehabilitačních center. Takováto centra by však měla pracovat ve vazbě na zdravotnická zařízení, jako je tomu v případě spinálních jednotek či cerebrovaskulárních center. Lze zvažovat i rozřazení rehabilitačních center do jednotlivých úrovní dle vybavenosti jako je tomu v případě cerebrovaskulárních center. Obdobný názor vyjadřuje i Angerová (1), která se domnívá, že tak jako existuje síť spinálních jednotek pro pacienty po poškození míchy, měla by vzniknout i specializovaná neurorehabilitační pracoviště pro pacienty po poškození mozku, s multidisciplinárním týmem, který aktivně pracuje s pacienty od akutního stádia (1).

Provázaností na zdravotnická zařízení bude zajištěna nejen odpovídající rehabilitační péče pro pacienty všech oddělení, ale i koordinovanost následných složek do jednoho nejlépe přístupného a nejsnáze dohledatelného místa i pro klienty přicházející z jiných zdravotnických či sociálních zařízení.

Za druhý důvod dosavadního nezdaru zavést ucelenou rehabilitaci pro osoby se zdravotním postižením považujeme její zaměření pouze na jednu skupinu příjemců rehabilitačních služeb. Kolář uvádí, že cílovou skupinu ucelené rehabilitace tvoří osoby se zdravotním postižením bez omezení věku, u kterých došlo nebo může dojít v důsledku vrozené vady, onemocnění nebo úrazu k omezení aktivity a začleňování do společnosti (7).

Každá osoba po úraze, nemoci či ve starším věku potřebuje rehabilitační služby v celé jejich komprehenzivnosti, ucelenosti, koordinovanosti. Jak uvádí Kalvach, čeká nás stárnutí populace, relativní i absolutní přibývání starých i velmi starých lidí, prodlužování života ve stáří, nástup dlouhověké společnosti, zlepšování zdravotního a funkčního stavu seniorů a růst jejich aspirací, což představuje velkou výzvu pro nové chápání systému koordinované rehabilitace (6).

Řešení pro poskytování rehabilitace osobám se zdravotním postižením, které hledal resort Ministerstva práce a sociálních věcí, nemohlo býti nalezeno právě z důvodu omezení na jednu cílovou skupinu. Rehabilitace zdravotně postižených občanů může být součástí celého rehabilitačního systému, ale ne základem.

Resort Ministerstva zdravotnictví zastřešuje poskytování rehabilitační péče pro všechny potenciální příjemce rehabilitačních služeb bez rozdílu, věku, pohlaví, onemocnění, vady či postižení, obdobně jako garantuje síť spinální jednotek nebo cerebrovaskulárních center. Proto úsilí o zavedení systému koordinované rehabilitace musí být zahájeno i v této problematice na Ministerstvu zdravotnictví. Při ucelené rehabilitaci jde, jak se shodují všichni odborníci, zejména o provázané a týmové využívání aplikovaných metod z oblasti lékařství, sociální práce, výchovy a dalších. Léčebná péče tak tvoří odrazový můstek pro možnou aplikaci dalších složek rehabilitace. Švestková a Pfeiffer uvádí, že na rehabilitaci ve zdravotnictví navazují prostředky sociální rehabilitace, sociálních služeb, pedagogické prostředky rehabilitace a předpracovní a pracovní rehabilitace (15).

Cílem sociální rehabilitace dle Novosada (12) je vytvoření existenčního zázemí, respektive materiálového zabezpečení a legislativní ochrany, podpora začlenění do společnosti (12). Rovněž Matoušek chápe sociální rehabilitaci jako podporu fungování člověka v běžných životních situacích, např. zabezpečením ekonomických a dalších podmínek pro samostatný život, poskytováním asistenčních služeb v domácnosti a pomocí s výchovou dětí aj (9). Sociální rehabilitace navazuje na rehabilitaci léčebnou, obdobně tak by měla činnost a působnost resortu Ministerstva práce navazovat na činnost resortu Ministerstva zdravotnictví.

Chápeme rehabilitaci jako koordinovaný proces, jako pomyslnou rehabilitační pyramidu složenou z jednotlivých bloků rehabilitace

• léčebné,
• psychologické,
• rodinné,
• volnočasové,
• sociální,
• výchovné (pedagogické),
• pracovní,
  a nemůžeme opominout ani rehabilitaci úrazovou (zákon č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců) (12).

Léčebnou složku považujeme za základovou desku celé pyramidy, která ovlivňuje úspěšnost další navazujících procesů, tedy i rehabilitace sociální a dalších. Další jednotlivé bloky pak musí však být volně přeskladatelné dle individuálních potřeb každého jedince.

Připravovaný zákon o koordinované rehabilitaci by měl být v souladu s koncepcí oboru Rehabilitační a fyzikální lékařství, stejně tak jako prostředky léčebné rehabilitace, síť lůžek včasné rehabilitace a síť rehabilitačních center. Ať již přijmeme nový termín pro ucelenou rehabilitaci „koordinovaná“ v celém jejím dělení navrženým autory článku, či nepřijmeme, úspěch aplikace koordinovaných rehabilitačních systémů v praxi odvisí na zpracování problematiky rehabilitace Ministerstvem zdravotnictví, ne jinak. A to jsme se zatím nezmínili o nezastupitelné práci ergoterapeutů.

Závěr

Od roku 1999 usiluje Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny České lékařské společnosti JEP o přijetí myšlenky moderního pojetí ucelené rehabilitace odbornou i laickou veřejnosti. Rovněž od roku 1999 MPSV pracuje na koncepci ucelené rehabilitace pro osoby se zdravotním postižením. Ani jedna z těchto snah nedoznala očekávaných výsledků, tedy schválení zákona o rehabilitaci, včetně ustanovení rehabilitačních center a sítě lůžek včasné rehabilitace. Ministerstvo práce a sociálních věcí řešilo pouze rehabilitaci osob se zdravotním postižením, a odborníci z rehabilitačního lékařství neměli legislativní podporu Ministerstva zdravotnictví.

Základem rehabilitačního procesu je léčebná rehabilitace, a proto bez garance Ministerstva zdravotnictví se nemůže zavedení koordinované rehabilitace uskutečnit. Rehabilitace je koordinovaným procesem, složeným z jednotlivých bloků, a to rehabilitace

• léčebné,
• psychologické,
• rodinné,
• volnočasové,
• sociální,
• výchovné (pedagogické),
• pracovní, a 
• úrazové.

Léčebná rehabilitace tvoří základy rehabilitační pyramidy a postupná návaznost ostatních rehabilitačních procesů odvisí od individuálních potřeb každého jedince. Na nezbytnost legislativního zakotvení rehabilitačního procesu a chybějící právní úpravu upozorňují odborníci z oboru rehabilitačního lékařství již od roku 2001.

Ministerstvo zdravotnictví jako orgán odpovědný za poskytování léčebné péče by mělo určovat směr poskytování rehabilitační péče pro všechny občany. Ministerstvo práce a sociálních věcí teprve poté může přistoupit k naplňování článků Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením o ustavení zákonného systému koordinovaných rehabilitačních služeb pro zdravotně postižené občany, ke kterému se opakovaně zavázala vláda naší země.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, PhD.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00 Praha 2

E-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz