Probiotika z pohledu praktického lékaře – klinické indikace pro podání probiotik, výsledky dotazníkového šetření mezi praktickými lékaři

Súhrn

Mezi základní klinické indikace pro podání probiotik lze zařadit

• prevenci střevní dysmikrobie po užívání ATB,
• léčbu průjmů, a 
• prevenci cestovatelských průjmů.

Probiotika jsou také doporučována při léčbě zácpy, v indikacích jako jsou chronické infekce horních cest dýchacích a chronické infekce močových cest.

Článek dále představuje výsledky dotazníkového průzkumu o doporučování probiotik praktickými lékaři. Cílem dotazníkového šetření bylo zmapovat postoj praktických lékařů k problematice probiotik. Z dotazníkového průzkumu vyplynulo, že většina praktických lékařů, kteří se průzkumu zúčastnili, probiotika svým pacientům doporučují. Jako nejčastěji doporučovaná indikace byla uváděna prevence střevní dysmikrobie po užívání ATB, dále následovaly léčba průjmů a prevence cestovatelských průjmů.

Praktičtí lékaři v rámci předepisování probiotik na lékařský předpis preferují léčivý přípravek Hylak forte. Většina z nich při příští návštěvě pacienta zjišťuje, zda pacient doporučená probiotika skutečně užíval, a mají tak o užívání probiotik pacientem zpětnou vazbu.

Hlavním zdrojem informací o probioticích jsou pro praktické lékaře firemní materiály a i celková informovanost respondentů o této problematice je dobrá, nicméně by většina z nich uvítala ještě další dostupné informace na dané téma.

Klíčová slova:
probiotika, bifidobakterie, Laktobacilus, klinické indikace, dotazníková studie.

Úvod

V současné době je použití probiotik v různých indikacích velmi diskutovanou otázkou. Kromě použití probiotik v prevenci a léčbě postantibiotické dysmikrobie se zkoumá jejich použití v celé řadě jiných indikací, mezi které patří například

• zácpa a dráždivý tračník,
• laktózová intolerance,
• prevence atopické dermatitidy,
• a celá řada dalších indikací.

Jejich stručný přehled je uveden níže.

Základní klinické indikace pro podání probiotik

I. Zdravotní problémy plynoucí z antibiotické terapie

Z hlediska klinické medicíny je základní indikací pro podání probiotik léčba širokospektrými antibiotiky. Průjem, jehož příčinou je dysmikrobie, se po antibiotické léčbě vyskytuje u 5–25 % nemocných.

Při dysmikrobii dochází nejčastěji k rozvoji kmene Clostridium difficile, který v těžších případech může vést až k rozvoji postantibiotické kolitidy. Podání probiotik například

• Saccharomyces boulardii,
• Lactobacillus GG nebo reuteri,
• Lactobacillus acidophilus a bulgaricus,
• Bifidobacterium lactis,
• Streptococcus thermophilus,
  či další kmeny, snižuje frekvenci postantibiotické kolitidy a působí i v prevenci jejího relapsu po vysazení příčinné léčby.

Podání probiotik při antibiotické léčbě by se mělo stát lege artis postupem (1, 2).

Poněkud specifická situace je u přípravků s obsahem kvasinky Saccharomyces boulardii. Vzhledem k tomu, že tato kvasinka je na běžná antibiotika rezistentní, v průběhu antibiotické terapie střevo dočasně osídlí a potlačí růst patogenních mikroorganismů. Podávání Saccharomyces boulardii je proto vhodné zejména k mírnění obtíží u pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni antibiotiky.

Při současném užívání probiotik a antibiotik je vhodné aplikovat probiotikum ve dvou třetinách doby mezi aplikacemi jednotlivých dávek antibiotika. Specifickou záležitostí je také rezistence probiotických mikrobů vůči antibiotikům, jež má pacient indikována. V takovém případě je vhodné volit takový probiotický přípravek, jenž obsahuje kmeny rezistentní vůči danému antibiotiku. Např. Lactobacillus acidophilus La-14 je rezistentní vůči

• ciprofloxacinu,
• aminoglykosidům,
• nitrofurantoinu,
• tetracyklinu, a 
• cotrimoxazolu,

ale je citlivý na

• peniciliny,
• ampicilin,
• erytromycin,
• rifampicin, a 
• vankomycin.

Výskyt průjmů po aplikaci jednotlivých antibiotik uvádí tabulka 1 (2, 3).

II. Průjmová onemocnění

Použití probiotik také prokazatelně snižuje dobu a výskyt některých průjmových onemocnění (o jeden až 2 dny). Zvlášť zřetelné je to v případě průjmů způsobených rotaviry. Zde se osvědčilo podávání Saccharomyces boulardii a laktobacilů. Ovšem u průjmů, které jsou bakteriálního původu, tak jasný účinek není, což je dáno především širokou škálou druhů bakterií, které průjem způsobují.

Ve studiích byly podávány především laktobacily, ale v některých i bifidobakterie, saccharomycety, streptokoky eventuálně enterokoky.

Podání Lactobacillus rhamnosus dětem do věku 3 let signifikantně snížilo výskyt nozokomiálních průjmů. Efekt mělo i podání Escherichia coli Nissle novorozencům (2, 4).

Jiná situace je u cestovatelských průjmů, které jsou v poslední době velmi časté a vzhledem ke stále se zvyšujícímu počtu cestovatelů do mimoevropských zemí se stávají problémem i v České republice. V této indikaci jsou probiotika velmi často podávána, jednoznačný průkaz efektivity však chybí. Většina publikovaných studií je jednak poměrně stará a navíc jejich výsledky jsou kontroverzní – v jedné studii byl prokázán efekt Lactobacillus acidophilus a Lactobacilus bulgaris s  Bifidobacterium bifidum a Streptococcus thermophilus na snížení průjmů v porovnání s placebem. Další studie s probiotiky ovšem tento efekt nepotvrdily (4).

V současnosti je přidání probiotik při průjmovitých onemocněních již běžně využíváno (1, 5).

III. Prevence infekčních komplikací

V medicíně se využívá efektu probiotických bakterií v prevenci infekčních komplikací různých onemocnění. Probiotika jsou užívána též v prevenci chronických infekcí horních cest dýchacích či recidivujících močových infekcí. Dále jsou probiotika užívána v prevenci a léčbě systémové mykózy, případně v prevenci a léčbě keratokonjunktivitidy popřípadě zubního kazu. (6)

IV. Zácpa a dráždivý tračník

Probiotika jsou úspěšná při terapii zácpy i jejích komplikací, např. v prevenci i léčbě divertikulózy či divertikulitidy. Jsou také užívána u pacientů se syndromem dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrome). Vzhledem k absenci závažných komplikací jsou užívána v první řadě, případně se mohou kombinovat s dalšími skupinami léčiv (1).

Výsledky studií, které se zabývaly vlivem probiotik na IBS jsou však kontroverzní – studie popisující celkem 168 nemocných, kterým byla podávána kombinace Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum nebo Bifidobacterium breve, prokázaly zlepšení obtíží (7), další studie se 160 pacienty užívajícími Lactobacillus sp. toto zlepšení nepotvrdily (4).

V. Léčba infekce způsobené Helicobacter pylori

Laktobacily i směsné přípravky se užívají v kombinaci s eradikační léčbou infekce Helicobacter pylori. Při její přítomnosti vede přidání probiotik k omezení klinické symptomatologie i v případě, že nedojde k eradikaci (studie využívaly Lactobacillus casei). Mnoho druhů Lactobacillů totiž inhibuje in vitro právě růst Helicobacter pylori (1, 4).

VI. Laktózová intolerance

Laktobacily jsou schopné pomocí enzymu galaktosidázy štěpit mléčný cukr, a proto i laktózová intolerance je vhodnou indikací k podávání přípravků s laktobacily, které sníží klinickou symptomatologii u nemocných, případně zvýší toleranci mléčných výrobků (1, 6).

VII. Prevence atopické dermatitidy

Mimořádná pozornost byla věnována pozitivnímu účinku podání probiotických mikroorganismů těhotným ženám a poté také kojencům v prevenci atopické dermatitidy. Takovéto podání Lactobacillus rhamnosus GG vedlo k redukci IgE zprostředkovaných alergických nemocí u dětí. Zcela recentně bylo ve velké studii prokázáno, že kombinace tří probiotických druhů Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis a Lactococcus Lactis (tzv. Ecologic Panda) prenatálně podaných matkám dětí s vysokým rizikem rozvoje atopické dermatitidy, potravních alergií a alergické rinitidy nebo astmatu s následnou aplikací těchto probiotik po dobu 12 měsíců jejich dětem významně snižovala výskyt atopické dermatitidy (8).

VIII. Profylaxe karcinogeneze

Rafter a Hirayama se ve svých studiích zabývali především možnými mechanismy protinádorového působení probiotických bakterií. Zdůrazňují, že z mnoha léčivých účinků připisovaných probiotikům zůstává působení protinádorové možná tím nejkontroverznějším a že neexistuje žádný přímý experimentální důkaz nádorové suprese u lidí v důsledku užívání probiotik. Nicméně v literatuře je popsáno velké množství validních nepřímých důkazů, založených převážně na laboratorních studiích. V současnosti však není znám přesný mechanismus, kterým by probiotika mohla inhibovat vznik např. kolorektálního karcinomu. V úvahu připadá celé spektrum mechanismů.

Důkazy antikarcinogenního působení probiotik poskytly studie sledující aktivity fekálních enzymů u zvířat i u lidí, inhibici genotoxicity karcinogenů a supresi karcinogenem indukovaných preneoplastických lézí a nádorů u laboratorních zvířat. Detoxikace genotoxinů probiotiky byla prokázána např. při použití karcinogenu azoxymethanu (AOM), kdy podání lyofilizované kultury B. longum v dietě vedlo k signifikantnímu snížení incidence kolorektálního karcinogenu (KRK) a také k redukci velikosti nádorů u potkanů, snížení aktivity ornithindekarboxylázy a exprese onkoproteinu ras-p21.

Indukci KRK pomocí AOM také inhibovala symbiotická kombinace inulinu obohaceného oligofruktózou (prebiotikum) a dvou probiotických kmenů:

• L. rhamnosus, a 
• B. lactis. (9, 10).

Existují studie, které prokazují antikarcinogenní účinky na buněčných kulturách. Probiotika nebo jimi produkované látky mohou navíc přímo reagovat s nádorovými buňkami v kultuře a inhibovat jejich růst. Přímé antiproliferativní účinky byly prokázány u kmenů

• B. infantis,
• B. bifidum,
• B. animalis,
• L. acidophilus, a 
• L. paracasei.

Efekt byl nejvýraznější u B. infantis a L. acidophilus. (9)

IX. Prevence civilizačních chorob

V současné době je také hodně diskutovanou otázkou vliv aplikace probiotik u pacientů s obezitou a jinými civilizačními chorobami na jejich zdravotní stav. Předpokládá se, že aplikace probiotik, především laktobacilů a bifidobakterií, může vést ke snížení koncentrace cholesterolu, a to tím, že bakterie vstupují do enterohepatálního cyklu cholesterolu a žlučových kyselin. Tím také zabraňují vzniku cholecystolitiázy. Snižováním hladiny cholesterolu tak přispívají k preventivnímu působení vůči

• ateroskleróze,
• ischemické chorobě srdeční, či
• ischemické chorobě dolních končetin. (1, 6).

Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že klinické využití probiotik je značně široké a neustále se rozrůstá. Jednotlivé indikace probiotik jsou shrnuty v tabulce 2.

Výsledky dotazníkové šetření

Další část článku se věnuje výsledkům dotazníkového šetření, které probíhalo mezi praktickými lékaři v období listopad 2009 – březen 2010. Průzkumu se zúčastnilo 30 (52 %) mužů a 28 (48 %) žen. Převážnou část souboru tvořili praktičtí lékaři s délkou praxe více než 25 let (48 %).

Z dotazníkového šetření vyplynulo, že většina (95 %) praktických lékařů svým pacientům probiotika doporučuje. Nejčastěji však pacientům doporučují jen obecně probiotika a výběr vhodného přípravku nechávají v kompetenci lékárníka. Jen 5 % praktických lékařů nedoporučuje probiotika vůbec, protože buď nejsou přesvědčeni o jejich účinku, přenechávají tento úkol lékárníkům, nebo mají pro nedoporučení probiotik jiné důvody (graf 1, 2).

To, že většina lékařů, která se našeho průzkumu zúčastnila, probiotika doporučuje, je velmi pozitivním zjištěním.

Co se týká indikací, ve kterých praktičtí lékaři probiotika nejčastěji doporučují, respondentům byla u každé z uvedených indikací dána možnost výběru míry preference konkrétní indikace zatrhnutím možnosti vždy – někdy – nikdy.

Z grafu 3 vyplývá, že nejvíce, a to 61,8 % lékařů se shodlo na tom, že probiotika doporučuje v indikaci prevence střevní dysmikrobie po užívání ATB, ale jenom někdy. Dále velmi těsně skončily indikace léčba průjmů a prevence cestovatelských průjmů. V těchto indikacích doporučuje někdy probiotika 58,2 % lékařů. Z grafu dále vyplývá, že v indikaci prevence střevní dysmikrobie po užívání ATB, zároveň nejvíce lékařů, a to 36,4 %, v porovnání s ostatními nabízenými indikacemi doporučuje probiotika vždy.

Pozitivním překvapením je pro nás, že až polovina respondentů (47,3 %) doporučuje někdy probiotika pacientům, kteří trpí hemoroidy a 54,5 % respondentů doporučuje někdy probiotika na léčbu zácpy.

Více než polovina praktických lékařů (52,7 %) nedoporučuje vůbec probiotika v indikaci léčby chronických infekcí močových cest. Stejně tak i pouze 1,8 % praktických lékařů doporučuje probiotika vždy v indikaci léčba chronických infekcí horních cest dýchacích.

Více než polovina praktických lékařů v rámci předepisování probiotik na lékařský předpis preferuje léčivý přípravek Hylak forte. Na druhé straně téměř čtvrtina respondentů nepředepisuje žádné registrované léčivo ze skupiny probiotik a využívá možnost doporučení koupě léčivého přípravku v lékárně pacientem (Hylak forte, Lacidofil, Enterol) či parafarmaceutika s obsahem probiotik (graf 4).

Většina praktických lékařů, jak je znázorněno na grafu 5, při příští návštěvě pacienta zjišťuje, zda pacient doporučená probiotika skutečně užíval a má tak o užívání probiotik pacientem zpětnou vazbu.

Hlavním zdrojem informací o probiotikách jsou pro praktické lékaře firemní materiály a celková informovanost respondentů o této problematice je dobrá, nicméně by většina z nich uvítala ještě další dostupné informace na dané téma (grafy 6, 7).

Závěr

Mezi základní klinické indikace pro použití probiotik tedy patří zejména

• prevence a léčba postantibiotické dysmikrobie,
• léčba průjmu, a 
• prevence cestovatelského průjmu.

Probiotika lze rozhodně doporučit i při opakovaných infekcích horních cest dýchacích či při opakovaných infekcích močových cest.

V rámci tohoto článku jsme se zabývali i použitím probiotik v méně známých indikacích, mezi které patří např.

• léčba infekce způsobené Helicobacter pylori,
• laktózová intolerance,
• prevence atopické dermatitidy, či
• profylaxe karcinogeneze.

V současné době se zkoumá použití probiotik i v jiných indikacích, např. vliv jejich aplikace u pacientů s obezitou a jinými civilizačními chorobami na jejich zdravotní stav. Spektrum jejich použití je tedy velmi široké.

Z dotazníkového šetření, které se zabývalo doporučováním probiotik v ordinaci praktických lékařů, plyne, že většina námi oslovených lékařů svým pacientům probiotika doporučuje. Nejvíce lékařů doporučuje svým pacientům probiotika v indikacích prevence střevní dysmikrobie po užívání ATB, léčby průjmů a prevence cestovatelských průjmů.

Informovanost praktických lékařů o této problematice je dobrá, nicméně by většina z nich uvítala ještě další dostupné informace na dané téma.

PharmDr. Bc. Dana Mazánková, PhD.

Ústav aplikované farmacie

Farmaceutická fakulta VFU Brno

Palackého 1-3

612 42 Brno

mazankovad@vfu.cz