Problematika kolorektálního karcinomu v primární péči

Súhrn

Příspěvek prezentuje výsledky průzkumného šetření mezi všeobecnými sestrami pracujícími u praktických lékařů v problematice kolorektálního karcinomu a zejména jeho prevence. Výzkumné šetření bylo provedeno formou dotazníkového šetření a zjišťovalo názory a znalosti všeobecných sester pracujících v ordinacích praktických lékařů na problematiku kolorektálního karcinomu v primární péči. Práce podává přehled znalostí a postupů všeobecných sester pracujících v první linii o preventivních opatřeních proti vzniku a včasnému záchytu nádorového onemocnění.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom, prevence, primární péče, screening, praktický lékař, všeobecná sestra.

Úvod

Termín kolorektální karcinom označuje onemocnění vznikající maligní transformací cylindrického epitelu tlustého střeva (vzestupný, příčný, sestupný tračník a esovitá klička) a rekta. Kolorektální karcinom (dále jen jako KRK) vzniká z polypů, na které je nutno pohlížet jako na prekancerózu (1). Kolorektální karcinom je považován za civilizační onemocnění. Statistická evidence sleduje tyto tumory pod dvěma kódy:

• C 18 – zhoubný novotvar tlustého střeva, a
• C 19 – 21 zhoubný novotvar rektosigmoidea, konečníku a anu (2).

Zhoubný nádor kolorekta (dg. C18 – C21) je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz v ČR. Z evropského i celosvětového hlediska se karcinom kolorekta v České republice vyznačuje nadprůměrným výskytem i úmrtností. V rámci ČR lze zaznamenat v incidenci ZN tlustého střeva a konečníku určité rozdíly mezi regiony, nejvyšší v Plzeňském kraji a Praze, téměř nejnižší výskyt v Jihomoravském kraji.

Ročně je diagnostikováno 811 nových případů (11). Je tedy zřejmé, že se jedná o závažný celospolečenský problém. Přesto, že KRK je považován za jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných nádorů, pokud se zjistí v časném stádiu, působí obrovské ztráty a nemocní většinou přicházejí v pozdních stádiích (4).

Preventivní postupy KRK jsou uplatňovány jak na primární úrovni (předcházení onemocnění), tak na úrovní sekundární (zacílenou na časnou diagnostiku nemoci a léčbu) a samozřejmě na úrovni terciární – odhalení recidiv nebo relapsu onemocnění (4, 9).

Zdravotničtí pracovníci tak sehrávají významnou roli na všech úrovních preventivních intervencí. Prevence je nejúčinnějším a nejlevnějším opatření proti onkologickým chorobám.

Významnou úlohu v oblasti prevence sehrává všeobecná sestra, která by měla být schopna identifikovat primární příznaky a stesky nemocného jako potenciální projevy vzniku nádorového onemocnění. Sestra by měla být také schopná vhodně a přístupnou formou poskytnout potřebné informace o rizikových faktorech vzniku nádorů. Vzhledem k většímu časovému prostoru kontaktu s nemocným, než jaký má k dispozici praktický lékař, by měla být zdrojem informací o potížích také pro lékaře.

Praktický lékař i sestra pracující v jeho ordinaci by měli být schopni pacientům vysvětlit význam cílených preventivních činností, jako jsou

• vyšetření kůže,
• vyšetření konečníku,
• vyšetření stolice na okultní krvácení, atd. (3).

Právě tento předpoklad byl základem pro námi prováděné šetření.

Cíle šetření

Cílem šetření bylo zjistit informovanost všeobecných sester z ordinací praktických lékařů (dále jen PL) o problematice kolorektálního karcinomu v primární péči, v některých případech i znalosti týkající se pojmu primární prevence a zjištění znalostí preventivních opatření vzniku a včasného záchytu nádorového onemocnění tlustého střeva.

Soubor probandů a metodika

Dotazník byl distribuován v rámci XVIII. Brněnských dnů praktického lékařství: „Praktický lékař a spolupráce s ostatními odborníky, nové hranice kompetencí“, konané ve dnech 1.–2. 10. 2010. Celkem bylo distribuováno 95 dotazníků. Cílovou skupinou byly všeobecné sestry (dále jen VS), pracující v ordinacích PL. Distribuce formulářů byla zajištěna osobně autorkami průzkumu. Odborné konference se zúčastnilo celkem 95 všeobecných sester z celé ČR, kterým bylo předáno celkem 95 dotazníků. Sběr vyplněných dotazníků byl proveden v průběhu této akce a návratnost dotazníků byla 100%.

Šetření proběhlo formou anonymního dotazníku (celkem 22 položek).

Úvodní položky dotazníkového formuláře byly zaměřeny na získání základních informací o všeobecných sestrách pracujících u praktických lékařů (demografické údaje).

Druhá část byla orientována na znalosti pojmu primární prevence a postupy, kterými lze uplatňovat primární prevenci.

Ve třetí části byla zjišťována znalost pojmu KRK, znalost faktorů zvyšující riziko onemocnění, příznaků a znalost prevence KRK.

Závěrečná část dotazníkového formuláře byla zaměřena na

• postupy prevence KRK;
• druh vyšetření první volby;
• organizaci screeningu v ordinacích praktických lékařů;
• hodnocení významu screeningu lékařem a pacientem.

V poslední položce (22) měly dotazované všeobecné sestry prostor pro vyjádření svých připomínek a námětů k hlavnímu šetření.

Z demografických údajů vyplynulo, že průměrný věk respondentek byl 44,9 let (nejmladší respondentka ve věku 26 let a nejstarší uvedla věk 67 let). Celkem 73 dotázaných (tj. 76,84 %) všeobecných sester uvádělo středoškolské vzdělání (pouze čtyři VS dosáhly vzdělání vysokoškolského tj. 4,22 %). Průměrná délka odborné praxe činila 22,2 let, nejkratší uváděná délka praxe byla 1 rok a naopak nejdelší uvedená profesní praxe byla 49 let (40 % všech dotazovaných VS mělo celkovou dobu praxe v rozmezí 21–30 let).

S tím koresponduje průměrná délka odborné praxe u PL v délce 10,8 let, nejkratší zjištěná délka praxe u PL byla 1 rok a nejdelší 33 let (nejpočetněji byla zastoupena kategorie s délkou praxe 0–5 let, zde odpovídalo 30 respondentek, tj. 31,58 %).

Výsledky

S ohledem na množství získaných dat budou dále prezentovány nejvýznamnější, dle našeho názoru nejzajímavější data z šetření, ve vztahu k dopadu v klinické praxi.

Za potěšující zjištění lze považovat fakt, že nejvýstižnější definici pojmu primární prevence jako předcházení vzniku onemocnění zvolilo celkem 83 respondentů (87,37 %).

Druhou nejčastěji uváděnou byla odpověď časné rozpoznání vzniku choroby (označilo 12 respondentů tj. 12,63 %).

Stejně pozitivní výsledky byly zjištěny u hodnocení znalostí pojmu KRK.

Naprostá většina, tj. 94 respondentů (98,95 %), uvedla, že se jedná o zhoubné onemocnění tlustého střeva a konečníku. Pouze jedna dotázaná (1,05 %) označila, že pojem KRK znamená zhoubné onemocnění tlustého střeva a esovité kličky.

Dále byly hodnoceny znalosti VS o faktorech zvyšujících riziko onemocnění KRK (viz tabulka 1) a nejčastějších příznaků KRK (viz tabulka 2).

Za nejvýznamnější rizikový faktor VS považují dědičné vlivy a nadbytek tuku v potravě (označeno tučně). Očekávaly jsme, že respondentky budou schopny identifikovat všechny odpovědi jako správné.

Obdobná situace nastala při identifikaci příznaků KRK.

Nejčastěji byly označeny možnosti krev ve stolici anebo průjem či zácpa. Bohužel častý příznak odchodu stolice v úzkém proužku byl zmíněn pouze u 10 % dotázaných. Při subjektivním hodnocení vlastních znalostí o KRK se většina sester hodnotila velmi kladně (odpověď ano, určitě mám dobré znalosti, zvolilo 19 tj. 20,00 % a možnost spíše ano označilo 63 tedy 66,32 % sester). S tím částečně koresponduje další výsledek, kdy opět většina VS byla schopna správně uvést, že KRK postihuje častěji muže, než ženy (n=58, tzn. 61,05 %).

Znalost základních screeningových metod KRK shrnuje tabulka 3.

Nejčastěji byl uváděn správně test na okultní krvácení. Bohužel fyzikální vyšetření per rektum uvedlo pouze 18,30 % sester. Test na okultní krvácení (dále jako test na OK) u asymptomatických pacientů má být prováděn jednou ročně ve věku od 50 do 54 let. Tuto skutečnost sestry neznaly a nejčastěji odpovídaly, že test na OK má být prováděn jedenkrát za dva roky ve věku od 50 let (n=64 sester tj. 67,37 %).

Obdobně odpovídaly u vyšetření kolonoskopie u asymptomatických pacientů, která má být prováděna od 55 let jedenkrát za 10 let. Téměř polovina dotázaných (38 všeobecných sester tj. 40,00 %) uvedla, že by se kolonoskopie měla provádět od 50 let jedenkrát za 5 let a dokonce 22 sester (tj. 23,16 %), označilo možnost nevím, neumím odpovědět.

S výše uvedenými nedostatky ve znalostech VS příliš nekoresponduje uváděný nejfrekventovanější způsob podávání informací nemocným. Slovní poučení bylo označeno v 76 případech odpovědí (36,89 %). Jako druhý nejčastější způsob informování pacienta o prevenci vzniku KRK respondentky označily letáky, a to v 65 případech (31,55 %) odpovědí.

Naopak vysoce korespondující byla zjištění vztahů znalostí všeobecných sester o screeningových vyšetřeních KRK a nejčastěji prováděném vyšetření na jejich pracovišti. Celkem 94 všeobecných sester uvedlo, že je prováděn test na okultní krvácení. Organizace a zajištění tohoto screeningu (předání vyšetřovacích sad) probíhá, dle vyjádření VS (n=85) osobně při návštěvě nemocného.

Dále byl zjišťován názor všeobecných sester na to, zda sestry mohou ovlivnit změnu chování pacienta podáním kvalitních informací ve vztahu ke KRK.

Z výsledků vyplývá, že sestry se domnívají, že mohou ovlivnit nemocného. Celkem 47 sester, tj. 49,47 %, uvedlo, že určitě může podáním kvalitních informací ovlivnit chování pacienta ve vztahu ke KRK. Odpověď spíše ano, zvolilo 35 sester (36,84 %).

Analogicky příznivé byly výsledky hodnocení názorů sester na to, zda lékař přikládá screeningu KRK dostatečný význam a pozornost.

Naprostá většina sester (n=78 sester, tj. 82,11 %) označila, že lékař věnuje této problematice podstatnou pozornost. Odpověď mimořádný význam a pozornost ze strany lékaře označilo 15 sester (15,79 %).

Při hodnocení názoru sester na vnímání screeningu ze strany nemocného byly zjištěny tyto výsledky:

• 49, tj. 51,58 % uvedlo, že pacient přikládá screeningu KRK podstatný význam;
• 39 respondentek (41,05 %) označilo kategorii význam omezený, a pouze
• 4 respondentky (4,21 %) uvedly, že pacient přikládá screeningu význam mimořádný;
• 3 respondentky (3,16 %) byly přesvědčeny, že pacient považuje screeningové metody (SM) za bezvýznamné.

Diskuse

Na základě získaných výsledků šetření a s využitím dostupných odborných zdrojů se pokusíme o objasnění možných příčin získaných dat a odpovědí všeobecných sester pracujících v ordinacích praktického lékaře. Nejprve se zaměříme na znalost rizikových faktorů u KRK.

U většiny nemocných je přesná příčina vzniku kolorektálního karcinomu neznámá. Jsou ale rizikové faktory, které možnost vzniku onemocnění zvyšují. Žaloudík (12) uvádí, že nejméně 10–15 % všech případů zhoubných nádorů vzniká na dědičně přenášeném základě. Z celkového počtu 427 odpovědí, považovaly respondentky za nejčastější faktory zvyšující riziko onemocnění dědičné vlivy v 86 případech (20,14 % odpovědí).

V otázce týkající se rizikových faktorů (správně měly respondentky zvolit všechny nabízené možnosti), které se podílejí na vzniku kolorektálního karcinomu, bylo překvapivě zjištěno, že 47,37 % respondentek uvedlo pouze pět rizikových faktorů z devíti nabízených.

Mlejnková (7) ve své práci Nádorové onemocnění a jejich prevence, zaměřené na laickou veřejnost, zjistila na základě dotazníkového šetření, že 54 % respondentů uvedlo správně alespoň pět rizikových faktorů z devíti uvedených, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění. Je tedy zajímavé, že znalosti laické veřejnosti mohou být hodnoceny jako srovnatelné nebo dokonce vyšší než u všeobecných sester pracujících u PL.

V našem šetření jsme předpokládaly, že většina všeobecných sester uvede alespoň čtyři příznaky onemocnění KRK z osmi nabízených. Čtyři příznaky onemocnění KRK z osmi nabízených uvedlo 75,79 % sester. Z celkového počtu 469 odpovědí označily za nejčastější příznak onemocnění KRK přítomnost krve ve stolici v 92 (19,62 %) odpovědích, následované příznakem průjmu nebo zácpy, které označily jako druhý nejčastější příznak onemocnění v 85 případech (18,12 %) (viz tab. 2).

Zcela správně, dle našeho předpokladu, odpovědělo pouze 15,79 % respondentek (15 sester z 95), když uvedly všechny příznaky onemocnění KRK, jak jsou uváděny v literatuře (1, 6, 9). Lze říci, že znalost všech příznaků onemocnění KRK by, vzhledem k četnosti výskytu tohoto onemocnění, měla být na vyšší úrovni, zejména v primární péči.

Velmi pozitivně lze hodnotit výsledek položky, v němž sestry správně uvedly odpověď, že rakovina tlustého střeva a konečníku je častější u mužů než žen (61,05 %). To svědčí o tom, že sestry mají vědomosti o poměru výskytu KRK u mužů a žen v souladu s tím, jak uvádí informace z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Věřme, že tento názor sester nepramenil z jejich osobních pocitů, že mužská populace přijímá vyšší množství tuků.

Dalším velkým překvapením bylo, že pouze 26,32 % sester znalo správnou odpověď jak často a od kolika let se provádí test na okultní krvácení u asymptomatických pacientů dle Standardu při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů kolorekta v České republice (MZ ČR). Je možné, že nízká znalost frekvence vyšetření na okultní krvácení u asymptomatických pacientů je způsobena změnou ve vyhlášce v roce 2009. Ale jiný zdroj autorky Wismekové (10) která porovnávala znalost frekvence vyšetření na okultní krvácení u asymptomatických pacientů mezi zdravotníky a laickou veřejností tuto domněnku nepotvrzuje. Předpoklad, že zdravotníci budou mít o screeningových vyšetřeních větší povědomí vzhledem k jejich odbornému vzdělávání, se v práci Wismekové (10) nepotvrdil, protože správný věk i frekvenci označilo pouze 35,3 % zdravotníků a 24,6 % laiků. Je tedy zřejmé, že změna legislativy není jedinou možnou příčinou neznalosti.

Z dalších výsledků našeho dotazníkového šetření vyplývá, že screening je organizován osobně sestrami (89,47 %) a pouze 8,42 % uvedlo, že organizaci screeningu (předání testu na OK) neprovádí. Je otázkou, zda je screening v tomto případě organizován lékařem, nebo není prováděn vůbec.

Dle výsledků šetření Havelkové a kol. (5), kteří distribuovali dotazník praktickým lékařům ve dvou okresech Jihočeského kraje, vyplývá, že většina dotázaných lékařů (38,04 %) zaujala aktivní přístup a informovala své pacienty o preventivním vyšetření testem na okultní krvácení v rámci jejich návštěvy v ordinaci. Dále uvádějí, že z celkového počtu 92 odpovědí, pouze 15,22 % sester organizuje screening v ordinacích praktických lékařů. Tito autoři také hodnotili, jaký význam lékaři přikládají screeningu. Z počtu 38 lékařů, kteří provádějí vyšetření testem na okultní krvácení (dále i jako TOKS), přisuzuje této metodě mimořádný či značný význam 32 dotázaných. Pět lékařů přikládá vyšetření TOKS u asymptomatických jedinců spíše omezený význam a jeden dotázaný je dokonce považuje za bezvýznamné.

Podle Vokrojové (8) stále existují 3 % PL, kteří nevydali ani jeden TOKS. Pak je skupina lékařů, kteří svým pacientům test vydávají velice sporadicky a nakonec existuje řada nadšenců (20 %), kteří však svojí pílí a altruismem nenapraví celostátní průměr, který říká, že testem bylo dosud v letech 2000–2007 vyšetřeno jen 20 % cílové populace.

Na základě našeho dotazníkového šetření bylo zjištěno, že si sestry myslí, že lékař přikládá screeningu KRK mimořádný (15,79 %) nebo značný (82,11 %) význam. Pouze 2,11 % sester uvedlo, že lékař přikládá screeningu KRK omezený význam. Z porovnání výše uvedených zjištění vyplývá, že obě tyto skupiny hodnotí screening jako významný.

Vokrojová (8) také uvádí, že existuje cca 5 % pacientů, kteří test zásadně odmítají.

Další skupinu tvoří 10–20 % pacientů, kteří test nevrátí, nebo jej znehodnotí. Po zjištění pozitivního TOKS je zarážející, že 10 % nemocných odmítne následné kolonoskopické vyšetření. Výše uvedené informace potvrzují výsledky našeho dotazníkového šetření, kdy podle názoru 41,05 % námi dotazovaných sester přikládá pacient screeningu KRK omezený význam a 3,16 % sester uvádí, že pacient považuje screeningové metody za bezvýznamné.

Závěr

Jedním z významných subjektů realizace výchovy ke zdraví je všeobecná sestra pracující v ordinaci praktického lékaře. Edukační činností, která tvoří neoddělitelnou součást její pracovní náplně, může výrazným způsobem zvyšovat zdravotní uvědomění obyvatelstva. Nejde o činnost náhodnou, protože vědecké poznatky z ošetřovatelství a medicíny, vědomosti a zručnosti ze sociálních věd spolu s praktickými zkušenostmi dávají sestře předpoklady k vykonávání edukace na profesionální úrovni.

Práce podává přehled znalostí a postupů všeobecných sester pracujících v ordinaci PL o preventivních opatřeních proti vzniku a včasnému záchytu nádorového onemocnění tlustého střeva. Sestry prokázaly dobré znalosti v oblasti etymologie a postupů primární prevence. Avšak úroveň znalostí rizikových faktorů a příznaků onemocnění KRK byla nemilým překvapením, obzvláště ve vztahu k četnosti výskytu tohoto onemocnění, by znalosti měly být na vyšší úrovni, zejména v primární péči.

V poslední položce dotazníkového formuláře měly všeobecné sestry možnost volného vyjádření k danému tématu. Využili ji jen čtyři z celkového počtu 95 respondentů. Z volných vyjádření vyplynulo, že problematika je pro cílovou populaci zajímavá (čemuž odpovídá také 100% návratnost dotazníků).

Většina sester se domnívá, že český pacient ještě „nedospěl“ k poznání, že prevence je významnější a samozřejmě levnější a méně zatěžující než následná léčba. Právě v této oblasti lze spatřovat významnou roli zdravotníků v primární péči. Jsme přesvědčeny, že zjištění v souvislosti s provedeným šetřením, přispějí k obohacení znalostí všeobecných sester pracujících v první linii a zároveň umožní zlepšení kvality péče o nemocné a podporu preventivních postupů kolorektálního karcinomu.

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Katedra ošetřovatelství

Kamenice 5

625 00 Brno

E-mail: apokorna@med.muni.cz