Porovnání péče soukromých a ambulantních porodních asistentek

Súhrn

Příspěvek prezentuje výsledky šetření porovnávajícího péči porodní asistentky, jako osoby samostatně výdělečně činné v komunitě nebo v nestátním zdravotnickém zařízení, s péčí porodní asistentky pracující v gynekologické ambulanci pod vedením gynekologa. Výzkumný soubor byl tvořen klientkami soukromých a ambulantních porodních asistentek ve městech Plzni a Ostravě (n=191). Ke zmapování úrovně péče byla použita modifikace dotazníku EUROPEP, zahrnujícího pět domén - vztah porodní asistentky a klientky, kvalita poskytované péče porodní asistentkou, poskytování informací, organizační zajištění služeb a dostupnost péče. K porovnání spokojenosti s poskytovanou péčí v závislosti na zařízení a městě působiště, byl použit neparametrický Wilcoxonův test pro dva výběry. Pro analýzu závislosti popisných znaků vzhledem k městu a zařízení byl použit chi2 test a Fisherův exaktní test. Poskytovaná péče porodními asistentkami v Plzni byla hodnocena jako kvalitnější ve všech doménách dotazníku EUROPEP. Vztah mezi porodní asistentkou a klientkou byl lépe hodnocen v soukromém sektoru (p=0,0054), kvalita poskytované péče dosáhla vyšších průměrných hodnot u soukromé porodní asistentky (p=0,0007), s poskytovanými informacemi byly spokojenější klientky u soukromé porodní asistentky (p=0,0009), organizace služeb nebyla mezi sektory rozdílná (p=0,0644) podobně jako dostupnost péče (p=0,0291).

Klíčová slova:
porodní asistentka, soukromý sektor, ambulance, spokojenost

Úvod

Porodní asistentka je osoba, která byla přijata do oficiálního vzdělávacího programu pro porodní asistentky, úspěšně dokončila daný vzdělávací program pro porodní asistentky a získala tak požadovanou kvalifikaci a registraci pro výkon povolání (4). Porodní asistentka je plně zodpovědný zdravotnický pracovník, který pracuje jako partner ženy a poskytuje potřebnou podporu, péči během těhotenství, porodu a šestinedělí. Na vlastní zodpovědnost vede porod a poskytuje péči novorozencům a dětem do kojeneckého věku (8).

Soukromá nebo nezávislá porodní asistentka nabízí péči ženám s fyziologickým těhotenstvím. Soukromá porodní asistentka může působit v domácím prostředí i v komunitě. Výhodou je individuální přístup porodní asistentky ke každé těhotné ženě a návštěvní služba v domácím prostředí. Jako ambulantní porodní asistentku lze označit porodní asistentku pracující v gynekologické ambulanci pod vedením gynekologa. Mezi výhody péče komunitní porodní asistentky patří dostupnost a kontinuita péče. Porodní asistentka pracuje jako partner nejen s ženou, ale s celou rodinou. Poznává jejich kulturu a uplatňuje multikulturní přístup. S každou klientkou pracuje individuálně a dává prostor pro rozhodnutí a výběr služeb. Porodní asistentka by měla být koordinátorkou činností, ale pracovat v multidisciplinárním týmu. Důležitá je návaznost její péče jak v těhotenství, tak v době šestinedělí (1). Přetrvávajícím problémem je financování péče soukromé porodní asistentky.

Návštěvní služba realizovaná porodní asistentkou ale není v České republice standardně poskytovanou službou, jako je tomu v zahraničí. Komunitní péče prováděná porodní asistentkou je u nás obvykle zajištěna jen v rámci těhotenského cvičení a jako součást různých kurzů pro těhotné, přestože může těhotným ženám přinášet řadu dalších pozitiv. Zjistit jaký je rozdíl v péči soukromých porodních asistentek a ambulantních porodních asistentek se stalo cílem šetření.

Soubor

Výzkumný soubor byl tvořen klientkami soukromých a ambulantních porodních asistentek, ve městech Plzni a Ostravě, které ukončily 36. týden těhotenství. V Plzni tvořily výzkumný soubor klientky soukromé porodní asistentky v Agentuře péče o matku a dítě (n=44) a klientky gynekologické ambulance (n=48). V Ostravě tvořily soubor klientky soukromé porodní asistentky z Centra Lotos (n=40) a klientky porodních asistentek pracujících v ambulanci (n=59).

Metodika

K průzkumnému šetření byla použita modifikace dotazníku EUROPEP, který byl v originální verzi cíleně vytvořen k posouzení spokojenosti pacientů s péčí lékařů primární péče. Překlad dotazníku EUROPEP do českého jazyka byl dokončen v roce 2001 z grantu Ministerstva zdravotnictví České republiky v průběhu projektu Hodnocení primární péče. V některých zemích je dotazník používán při hodnocení praxí podle metodiky ISO (7). K našemu šetření byla vytvořena modifikace testu, která obnášela přeformulování položek (zaměření na spokojenost klientek s péčí porodních asistentek v primární péči) a vyjmutí třech nevhodných položek. Odpovědi jsou realizovány prostřednictvím Likertovy škály (od špatné péče - 1, po výbornou péči - 5, kategorie 6 při nemožnosti zhodnotit). Dotazník byl doplněn o demografická data, jako je věk, vzdělání a parita ženy.

Dotazník tvořilo pět domén:

1. doména - vztah mezi porodní asistentkou a klientkou
2. doména - kvalita poskytované péče
3. doména - poskytování informací
4. doména - organizační zajištění služeb
5. doména - dostupnost péče

Pro zpracování dat byla použita popisná statistika (absolutní a relativní četnost). Pro srovnání spokojenosti s poskytovanou péčí v závislosti na zařízení a městě byl použit neparametrický Wilcoxonův test pro dva výběry. Pro analýzu závislosti popisných znaků na městě a zařízení byl použit chi2 test a Fisherův exaktní test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %.

Výsledky

Nejvíce frekventovaná věková kategorie respondentek byla kategorie 20-30 let (n=96). Nejčastěji šlo o ženy s ukončeným vyšším odborným a vysokoškolským vzděláním (n=70), prvorodičky. Většina žen, o které pečuje soukromá porodní asistentka, navštěvuje předporodní kurzy (n=70), na rozdíl od žen, které navštěvují ambulantní porodní asistentku (n=26).

První posuzovanou doménou byl vztah mezi porodní asistentkou a klientkou, zahrnující spokojenost s dostatkem času, který věnuje porodní asistentka klientce, zájem porodní asistentky o problémy a osobní situaci klientky, usnadňování sdělování problémů klientkou, možnost podílu klientky na rozhodování, naslouchání ze strany porodní asistentky a opatrování záznamů a dat týkajících se klientky (Tab. 1). V téměř všech porovnávaných oblastech (kromě opatrování záznamů) byla zjištěna signifikantně vyšší spokojenost s poskytovanou péčí v soukromém sektoru. Při porovnání této domény v soukromém sektoru mezi Ostravou a Plzní byla zjištěna vyšší spokojenost klientek v Plzni (p=0,0016).

Také v doméně kvalita poskytované péče byla zjištěna lepší péče soukromé porodní asistentky. V této doméně šlo o schopnost co nejrychleji ulevit klientce od potíží (p=0,0244), odbornost péče (p=0,0022), důkladnost (p=0,0000) a pečlivost při vyšetření (p=0,0012). Lepší průměrná hodnocení obdržely porodní asistentky v Plzni, a to v soukromém sektoru. Svědomitost byla hodnocena v obou sektorech obdobně (p=0,3764).

Doména poskytování informací vykazovala rovněž významné rozdíly mezi soukromou a ambulantní porodní asistentkou, ve prospěch soukromých porodních asistentek. Oblast, týkající se toho, jak porodní asistentka napomáhá ženám pochopit rady lékaře, byla hodnocena stejně u obou typů zařízení. Nejlépe hodnocenou položkou bylo vysvětlování účelu testů u soukromé porodní asistentky. Pomoc nastávajícím maminkám s citovými problémy byla hůře hodnocena u porodní asistentky pracující v gynekologické ambulanci (Tab. 2). Přestože průměrné výsledky hodnocení domény bylo obdobné v Ostravě (4,87) i Plzni (4,93), bylo poskytování informací porodní asistentkou signifikantně lépe hodnoceno Plzni (p=0,0004).

V doméně organizace služeb zahrnující spokojenost se znalostmi porodní asistentky a s přípravou respondentek na očekávanou péči odborníků v porodnici/nemocnici, nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi soukromou a ambulantní porodní asistentkou. Podobně nebyly zjištěny rozdíly v doméně dostupnost péče zahrnující dostupnost časovou (p=0,1780), telefonickou (p=0,2267) a rychlou odbornou péči (p=0,1201). Výsledky hodnocení organizace služeb soukromé porodní asistentky v Ostravě a Plzni ukazují podobné výsledky jako dostupnost péče. Z velikosti směrodatných odchylek je patrné, že hodnocení v Ostravě bylo více různorodé (Tab. 3).

Při celkovém hodnocení domén byla v Plzni nejlépe hodnocena doména 2 Kvalita poskytované péče a mezi nejhůře hodnocené patřila doména 4 Organizační zajištění služeb. V Ostravě byla naopak nejlépe hodnocena doména 4 Organizační zajištění služeb a nejhůře hodnoceny byly domény 1 a 2 Vztah mezi porodní asistentkou a klientkou a Kvalita poskytované péče.

Diskuze

Péče porodní asistentky, která pracuje jako soukromá a samostatně výdělečně činná osoba, nepatří v našich podmínkách mezi běžně využívané služby. Ve světě však patří péče privátní porodní asistentky mezi základní a prioritní typ péče o těhotné ženy v primární sféře. Převážná většina žen ve Velké Británii volí péči porodní asistentky. Porodní asistentky jsou jejich kontinuální koordinátorky v cestě těhotenstvím. Poskytují vysoce empatickou péči ve vhodném domácím či komunitním prostředí. Mezi nejsilnější ukazatele péče porodní asistentky o těhotné ženy ve Velké Británii patří vhodná komunikace, podpora, úcta, důstojnost a vnímavost (3). Ve Spojeném Království pracují porodní asistentky také ve sdíleném systému péče, což znamená, že se o ženu stará skupina porodních asistentek. Studie zde realizovaná ukázala jako nejdůležitější znaky kvality péče poskytované těhotným ženám privátní porodní asistentkou - přátelství a podporu, soudržnost péče, účast na rozhodnutích a dobrou komunikaci (6).

Studie realizovaná v Severní Americe ukázala, že 98,7 % žen by si péči porodní asistentky vybralo i v dalším těhotenství. Dle této studie zajišťují porodní asistentky optimální kontinuitu péče, což znamená, že se těhotná žena setkávala celé těhotenství jen s jednou porodní asistentkou. S tím byly spojeny dobré klinické výsledky a větší spokojenost na straně matek, než u žen, o které se staral porodník. Péče porodní asistentky byla také spojena s nižším rizikem císařského řezu, abnormálních porodů a většina porodů probíhala bez jakéhokoliv zásahu (2).

V našem šetření byla péče soukromé porodní asistentky hodnocena klientkami lépe v oblastech péče posuzované dotazníkem EUROPEP – vztahu mezi porodní asistentkou a klientkou, kvalitou poskytované péče a poskytováním informací. Organizační zajištění služeb a dostupnost péče se mezi soukromým a ambulantním sektorem nelišila. Vzhledem k tomu, že je gynekologická ambulance zaměřena nejen na těhotné ženy nebo ženy v šestinedělí, využívají tyto služby také gynekologické klientky. Většina ambulancí má mnoho registrovaných klientek, proto nemusí mít porodní asistentka na ženu dostatečný časový prostor a s klientkou nenaváže tak důvěrný vztah, jako soukromá porodní asistentka. Výsledky však mohou být ovlivněny vzděláním klientek, protože soukromé porodní asistentky byly využívány zejména klientkami s vyšším nebo vysokoškolským vzděláním. V Nizozemí byl v roce 2006 proveden výzkum, který zjišťoval kvalitu péče soukromých porodních asistentek jako celku. Podobně jako v našem šetření byl zvláště oceněný osobní přístup k ženě a dostatek času, který jí porodní asistentka věnuje. Z výzkumu prováděného v Nizozemí, na rozdíl od našeho šetření, by klientky porodní asistentky zlepšily její důkladnost při zhodnocení péče (5). V našem šetření bylo zjištěno, že organizace služeb byla shodně hodnocena u soukromé porodní asistentky i porodní asistentky pracující v gynekologické ambulanci. Prioritní bylo v této oblasti zhodnocení znalostí porodní asistentky a schopnost přípravy žen na nemocniční/porodní péči. Z výzkumu v Nizozemí je patrné, že organizace služeb soukromé porodní asistentky byla hodnocena jako méně kvalitní a těhotné ženy tuto položku doporučily ke zlepšení (5).

I přes to, že je péče soukromé porodní asistentky stále využívanější službou, je na straně laické a mnohdy i odborné veřejnosti nízká informovanost o jejich kompetencích a poskytovaných službách. Péče komunitních porodních asistentek je spíše využívána formou předporodních kurzů a různých cvičení. Proto je třeba se zaměřit na porodní asistentku jako na primárního pečovatele o těhotnou ženu. Důležité je však vytvoření podmínek, které jsou podstatné pro rozvoj komunitní péče v porodní asistenci, vzděláváním porodních asistentek v komunitní péči počínaje, informováním odborné a laické veřejnosti o výhodách komunitní péče porodní asistentkou a financováním péče zdravotními pojišťovnami konče.

Závěr

V současné době těhotné ženy stále více vyhledávají individuální přístup ze strany porodních asistentek. Chtějí více komunikovat a spolurozhodovat o tom, jak bude jejich těhotenství probíhat. Těhotná žena má v dnešní době možnost volby ve výběru primárního pečovatele dle vlastního uvážení. V období těhotenství by měla být žena v maximální harmonii, o kterou by se měla postarat nejen ona, ale i její okolí. Porodní asistentky, které pracují v komunitním prostředí, poskytují péči ženám s fyziologickým těhotenstvím. Upřednostňují milý přístup, časovou dostupnost a začleňování těhotné ženy do spolurozhodování o jejich péči. Jejich společným cílem je fyziologické těhotenství završené porodem zdravého novorozence. Výsledky šetření ukazují na vyšší spokojenost žen, které využívaly služby soukromé porodní asistentky v Ostravě a Plzni oproti ženám využívající ambulantních služeb v gynekologické ambulanci. Ženy, které navštěvovaly soukromou porodní asistentku, hodnotily pozitivněji zejména její důkladnost a pečlivost při prenatální péči. Vyšší míru spokojenosti projevily ženy, které navštěvovaly soukromou porodní asistentku v Plzni, i přesto, že v Ostravě byly služby soukromé porodní asistentky, jako jsou předporodní kurzy nebo návštěvní služba více využívané než v Plzni. Šetření, které identifikovalo silné a slabé stránky péče porodní asistentky tak, jak je vnímaly těhotné ženy jako jejich klientky, by mělo přispět ke zlepšení péče porodními asistentkami a následně ke zvýšení spokojenosti klientek, které služby porodních asistentek využívají.

PhDr. Lucie Sikorová, Ph. D.

Ústav ošetřovatelství a porodní

asistence, LF Ostravská univerzita

Syllabova 19

703 00 Ostrava Zábřeh

E-mail:lucie.sikorova@osu.cz