Specifika přístupu zdravotní a posudkové péče u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům

Súhrn

Článek porovnává principy posuzování stupně závislosti, resp. příspěvku na péči, podle legislativy platné do konce roku 2011 a změnu posudkového postupu podle legislativy platné od 1. ledna 2012. Současně je ukázána potřeba specifického přístupu k osobám s duševní poruchou a zejména k osobám zbaveným způsobilosti k právním úkonům. Specifika jsou vysvětlena z pohledu ošetřujícího lékaře a z pohledu posudkové služby. Uvedené legislativní změny jsou demonstrovány na kasuistice. Je poukázáno na pozitivní změnu ve smyslu funkčního posuzování a uplatnění nových principů funkční diagnostiky při posudkovém procesu.

Klíčová slova:
posuzování – stupeň závislosti – příspěvek na péči – osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům – opatrovníci

Úvod

Lékaři se v ordinacích setkávají s osobami ve věku nad 18 let, které soudy omezily nebo zbavily způsobilosti k právním úkonům (dále osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům) a s jejich opatrovníky. Ze soudní statistiky Ministerstva spravedlnosti České republiky (10) vyplývá, že v České republice bylo od roku 2000 do roku 2010 zbaveno způsobilosti k právním úkonům 29 536 osob. Dospělé osoby jsou zbavovány způsobilosti k právním úkonům z důvodů duševní poruchy a potřebují zvýšenou ochranu a pomoc k tomu, aby jejich práva byla řádně hájena a povinnosti plněny, aby u nich nedocházelo k porušování lidských práv, k zanedbávání péče, k nedůstojnému jednání či týrání (2). Úlohou soudem ustanoveného opatrovníka je povinnost chránit zájmy svěřené osoby a činit právní úkony, ke kterým není opatrovaná osoba sama způsobilá (11). Opatrovník vykonává řadu běžných činností v zájmu svěřené osoby. Mezi typické činnosti opatrovníků patří též péče o zdraví svěřené osoby a vyřizování žádosti o příspěvek na péči.

Problematika opatrovnictví dospělých osob s duševní poruchou se stává relevantním předmětem zájmu společnosti nejen v České republice (2), ale i v zahraničí (5). Zvýšený zájem o tuto problematiku je způsoben: a) vzrůstajícím počtem dospělých osob s duševní poruchou, včetně osob zbavených způsobilosti k právním úkonům (3, 10, 14); b) proměnou demografické struktury společnosti (14); c) proměnou právní úpravy (4, 5).

Z výzkumu, realizovaného na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v letech 2009–2011, vyplynula potřeba vzdělávat i praktické lékaře v oblasti opatrovnictví dospělých osob (3).

Osoby s duševní poruchou zbavené způsobilosti k právním úkonům jsou častými žadateli o dávky sociální péče. Jednou z dávek je příspěvek na péči, který se vyplácí na podkladě posouzení zdravotního stavu žadatele a stanoveného stupně závislosti. Posudek vypracuje lékař Lékařské posudkové služby (dále LPS) a podkladovou dokumentaci dodá ošetřující lékař. V následujícím textu popíšeme, jak probíhá posuzování stupně závislosti. V textu je vysvětlen rozdíl ve způsobu posuzování od 1. ledna 2012, kdy došlo k legislativní změně posuzování úpravou zákona o sociálních službách (9) a doprovodné vyhlášky (7). Do způsobu posuzování se nově promítly principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností a disability (MKF) a také principy dotazníku ADL (Activity of Daily Living). Nový způsob hodnocení je založen na hodnocení schopnosti zvládat základní životní aktivity s pomocí facilitátorů (pomůcek), které umožní co nejoptimálnější zapojení osob se zdravotním omezením do běžného života. Důležité je to, co osoba zvládne sama, co zvládne sama s úpravou prostředí, s pomůckami a co zvládne s asistencí druhé fyzické osoby. Jedná se o pozitivní přístup k osobám se zdravotním omezením ve smyslu maximálního začlenění mezi osoby zdravé i s případnou asistencí, úpravou prostředí.

POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI – POSTUP A LEGISLATIVNÍ RÁMEC PROCESU

Praktický lékař vstupuje do procesu posouzení jako lékař ošetřující, vázaný zákonnou povinností spolupráce s LPS dodáním podkladů k posouzení. Lékaři se setkávají u pacientů s žádostí o radu jak postupovat v případě zájmu o přiznání příspěvku na péči. Lékař může poskytnout pacientovi následující informace: žádost se podává na Úřadu práce (dále ÚP) podle místa trvalého bydliště. Oficiální název místa podání zní: referát hmotné nouze a dávek pro osoby se zdravotním postižením a oddělení nepojistných sociálních dávek (v praxi stačí hledat sociální odbor). U osob, které mají soudem ustanoveného opatrovníka, podává žádost opatrovník. K podání žádosti není třeba žádné specifické doporučení. Po podání žádosti proběhne sociální šetření v přirozeném prostředí žadatele, zpravidla doma. LPS následně obdrží žádost o posouzení z ÚP. Teprve potom obdrží praktický lékař tiskopis pro informaci o zdravotním stavu, který vyplní a doplní o odborné nálezy, případně další dílčí odborná vyšetření. Posudkový lékař posoudí zdravotní stav na podkladě kompletní dokumentace, lékařských nálezů a sociálního šetření a vypracuje posudek. Výsledek posouzení je odeslán zpět ÚP, kde je vydáno rozhodnutí. Pokud posuzovaný nesouhlasí s výsledkem rozhodnutí, může po jeho převzetí podat odvolání do 15 kalendářních dní.

Kategorie posouzení stupně závislosti je novou sociální kategorií, a to od data 1. ledna 2007. Tímto datem byla zrušena kategorie zvýšení důchodu pro bezmocnost a kategorie příspěvku na péči o osobu blízkou nebo jinou osobu těžce zdravotně postiženou vyžadující mimořádnou péči. Uvedené dávky byly nahrazeny novou dávkou, příspěvkem na péči. Změnila se nejen legislativní podoba, ale celý princip posuzování uvedených kategorií a celý systém péče o takto postižené osoby. Podmínky přiznání jsou vymezeny zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění (9). Příspěvek na péči se přiznává ve čtyřech stupních podle tíže postižení a z toho vyplývající nutnosti poskytování péče druhou osobou. Od výše stanoveného stupně závislosti se odvíjí výše přiznané finanční dávky, příspěvek na péči, poskytovaný posuzované osobě (13).

Základní podmínkou je stanovení dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu. Je definován zákonem a musí být splněna podmínka dlouhodobosti. Trvá nebo je předpoklad trvání déle než 1 rok a je natolik nepříznivý, že svým funkčním dopadem omezuje posuzovanou osobu ve sledované oblasti, a to minimálně na dobu 1 roku. Příspěvek by neměl být přiznán u krátkodobých onemocnění s předpokladem krátké rekonvalescence.

Pokud jde o onemocnění cyklické, kdy v průběhu roku nastávají relapsy a remise, musí se hodnotit zdravotní stav s odstupem a s přihlédnutím k celkovému dopadu. Nehodnotí se podle aktuální remise či relapsu. Dalším krokem je prokázání příčinné souvislosti mezi poruchou funkčních schopností z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných facilitátorů, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím dostupného zdravotnického prostředku (9). Z pohledu zákona není rozhodující, zda posuzovaná osoba tuto pomůcku skutečně vlastní, ale zda s její pomocí zvládne sledovanou činnost. Je potom na posuzovaném, zda si tuto běžně dostupnou pomůcku opatří, např. francouzská hůl, vycházková hůl atd.

Zákon o sociálních službách již doznal od 1. ledna 2012 změny, ve znění zákona č. 366/2011 Sb. Do uvedeného data se posuzovala potřeba pomoci či dohledu u 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Od 1. ledna 2012 se nově hodnotí schopnost zvládat deset základních životních potřeb: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání, obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost. Poslední základní životní potřeba (péče o domácnost) se nehodnotí u osob do 18 let věku. U obou úprav se příslušný stupeň závislosti přiznává podle počtu nezvládnutých úkonů, resp. potřeb (tab. 1) (7–9). Následně je přiznán příspěvek na péči – dávka, vyplácená ve čtyřech stupních podle výsledku posouzení stupně závislosti. Výše vyplácené částky se k 1. lednu 2012 neměnila.

Posuzování osob s duševní poruchou je náročnější a specifičtější než u ostatních onemocnění. I když tyto osoby jsou schopny většinu základních životních aktivit provést, je nutný dohled nad správností provedení, případně je nutná pobídka k provedení nebo dohled na způsobem provedení, např. osobní hygiena, oblékání apod.

Velkým přínosem je změna v principu posuzování s důrazem na funkční dopad onemocnění. Významnou pomocí pro posudkového lékaře je doplnění odborné dokumentace o vyšetření Mini – mental state examination (MMSE), které může provést i praktický lékař. Jeho úloha je o to významnější, že svého pacienta zná, dokáže rozlišit vývoj v časovém období a jeho odborný nález velmi významně napomůže posudkovému lékaři v objektivním posouzení zdravotního stavu pacienta.

PRÁVA PACIENTŮ ZBAVENÝCH ZPŮSOBILOSTI K PRÁVNÍM ÚKONŮM V SOUVISLOSTI S POSKYTOVÁNÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům ztrácejí různá základní práva a svobody, např. ztrácejí rodičovskou zodpovědnost, volební právo, nemohou být osvojitelem, nemohou uzavřít manželství, pořídit závěť, uzavírat pracovní smlouvu apod. (6). Soukromí opatrovníci (tj. rodinní příslušníci či jiné osoby blízké) či veřejní opatrovníci (obvykle pracovníci obcí pověřeni výkonem funkce veřejného opatrovníka) vykonávají řadu běžných činností v zájmu svěřené osoby. Mezi typické činnosti soukromých či veřejných opatrovníků patří též péče o zdraví svěřené osoby a vyřizování žádosti o příspěvek na péči (3). Práva pacientů zbavených způsobilosti k právním úkonům upravuje i zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění. Podle uvedeného zákona má dospělá osoba právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce (opatrovníka) při poskytování zdravotních služeb. Právo na informace a otázky o zdravotním stavu má nejen osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům, ale i její opatrovník. Lékař může informace zadržet v případě podezření na týrání pacienta opatrovníkem. Podrobněji jsou práva osob zbavených způsobilosti k právním úkonům a jejich opatrovníků stanovena v novém občanském zákonu, který nabude účinnosti dnem 1. ledna 2014 (12).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V kazuistice ukážeme praktický dopad změny legislativy a systému posuzování srovnáním posouzení podle obou právních úprav. Jedná se o opakovaně posuzovanou ženu pro stanovení stupně závislosti za účelem přiznání příspěvku na péči. Posuzované přiznala první instance 2. stupeň závislosti, resp. příspěvku na péči, v říjnu 2011. Podle posouzení nezvládala 20 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost. Opatrovník posuzované využil zákonného opravného prostředku a v patřičné lhůtě podal odvolání. V rámci odvolacího řízení bylo provedeno posouzení komisí Ministerstva práce a sociálních věcí ČR. Posouzení proběhlo až v březnu 2012. Z důvodů přechodného legislativního opatření bylo nutné v tomto případě provést posouzení dvojí podle obou legislativ.

Základní anamnestické údaje: žena, 35 let, dětská mozková obrna s nevýraznými poruchami hybnosti, s mentálním defektem na horní hranici středně těžké mentální retardace, konvergentní strabismus, obezita, BMI 35, zbavena způsobilosti k právním úkonům (úplně).

Klinicky: Lucidní, orientovaná osobou, není orientovaná časem ani místem (neví, kolik je jí let, ví, kde bydlí v ulici, ale neví, ve kterém městě), snaží se spolupracovat, odpovídá slovy nebo jednoduchou větou, je schopná se podepsat, jiný písemný projev nezvládá, chůze samostatná, pomalejší, o širší bázi, hybnost končetin bez omezení, klouby s plnou hybností, kardiopulmonálně kompenzovaná. Sluch bez patologie, zrak – barvoslepost. Stav stacionární, bez vývoje.

Výsledek sociálního šetření: Pohyb zvládá samostatně včetně chůze po schodech a chůze mimo přirozené prostředí, v neznámém prostředí je ale neklidná. Stravování – sama se nají i napije, ale není schopna si uvařit nebo jídlo přichystat. Hygiena – sama zvládne vlézt do vany, dojít na WC, při mytí ale dohlíží pečující osoba. Obleče se sama, ale oblečení má přichystané. Zájmy – sleduje TV, poslouchá hudbu. S vrstevníky se nestýká, rodinné vztahy jsou příznivé, navštěvuje příbuzné zejména sourozence a jejich rodiny.

• A. Prvním krokem je zjištění, že zda se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav při mentálním postižení středně těžkého až těžkého stupně.
• B. Posouzení podle legislativy platné do 31. prosince 2011. Posudková komise neshledala důvody pro změnu již přijatého posudkového závěru první instance a souhlasila s 2. stupněm závislosti.
• C. Posouzení podle legislativy platné od 1. ledna 2012. Při použití novely zákona č. 108/2006 Sb. došla posudková komise k odlišnému závěru. Posuzovaná nezvládá osm životních potřeb, což odpovídá 3. stupni závislosti (tab. 2).

DISKUZE

Při změně principu posuzování došlo k zdánlivému zjednodušení posudkového procesu – výrazně menší počet hodnocených oblastí. Zároveň byly uplatněny zásady funkčního posuzování s odkazem na MKF a ADL. V textu uveřejněném ještě před datem účinnosti novely vyhlášky předpokládají autoři Čeledová a Čevela (1), že změna v principu posuzování celý proces zpřehlední a zároveň se posouzení stane objektivnější při zachování uceleného pohledu na každodenní běžné denní aktivity. Čeledová a Čevela (1) uvádí důležitý poznatek, že dochází k tzv. principu agregace, tedy sloučení určitých sledovaných úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost do jednotlivých základních životních aktivit. Autorky s tímto názorem plně souhlasí a domnívají se, že stávající princip více připomíná zmiňované hodnocení bezmocnosti platné do konce roku 2006. Novelizací zákona bylo skutečně dosaženo objektivnějšího hodnocení a u některých posuzovaných může vést k přiznání vyššího stupně závislosti, resp. příspěvku na péči než při hodnocení podle legislativy platné do 31. prosince 2011. Tento závěr potvrzuje uvedené kazuistika. Zjištění neplatí obecně, je nutné přísné individuální posouzení.

ZÁVĚR

Nová role zdravotnické péče o dospělé osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům by měla účinně reagovat na specifické potřeby těchto osob. Toho lze dosáhnout zvýšením informovanosti ošetřujících lékařů o uvedené problematice a užší spoluprací mezi ošetřujícími, resp. praktickými lékaři, lékaři posudkovými a současně také s opatrovníky. Současný způsob posuzování stupně závislosti podle základních životních potřeb zohledňuje specifické potřeby osob s duševní poruchou objektivněji, než systém předchozí, i když vypadá jednodušeji a svádí k názoru, že je méně specifický a objektivní. Autorky se domnívají, že tomu tak není. Kazuistika názorně demonstruje jeho moderní pojetí v duchu funkční klasifikace nemocí a je praktickou ukázkou objektivnějšího a ucelenějšího postupu při posuzování. Uvedené se uplatní zejména u dospělých osob s duševní poruchou, která může vést svou závažností až ke zbavení způsobilosti k právním úkonům.

Článek je dedikován projektu IGA UP, č. LF_2013_021 Zdravotnická politika ve vztahu k péči o pacienty s duševní poruchou.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Radmila Pastorková

Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Univerzity Palackého

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc 1

e-mail: Radmila.Pastorkova@upol.cz