Výzkum názorů a postojů občanů České republiky k všeobecným praktickým lékařům

Súhrn

Generální ředitelka WHO M. Chan prezentuje názor WHO, že zdravotní systém, jehož páteří je primární péče a základnou jsou praktičtí lékaři (VPL), přináší nejlepší výsledky zdravotní péče s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů. Reprezentativní sociologický výzkum týkající se postojů občanů České republiky k všeobecným praktickým lékařům (VPL) byl realizován v závěru roku 2015. Občané České republiky vyjadřují v naprosté většině případů (94,1 %) s péčí svého VPL a časem, který jim věnuje po dobu jejich návštěvy v ordinaci, spokojenost. Též naprostá většina občanů České republiky (95,9 %) vyjádřila spokojenost s prací zdravotní sestry v ordinaci jejich praktického lékaře. Na komunikaci s VPL nejvíce oceňují slušnost a efektivní komunikaci, která rychle směřuje k problému. Z hlediska zkušeností s rozlišováním psychického či fyzického původu zdravotních potíží ze strany VPL téměř 10 % občanů pociťuje v této oblasti problémy, které mohou souviset s psychosomatickým charakterem obtíží. Velká většina občanů České republiky by přivítala možnost objednat se k VPL na konkrétní den a hodinu u každé své návštěvy. Naopak čtvrtina respondentů takovou možnost odmítá a objednací systém jí nevyhovuje. Výsledky průzkumu naznačují, že zavedení přísného gatekeepingu by narazilo na nepochopení u 51,3 % občanů České republiky. U průměrných měsíčních nákladů na léky nejsou zásadní rozdíly v zastoupení občanů, kteří kupují léky bez předpisu, a ceně léků předepsanými VPL. Občané České republiky podporují možnost, aby některá laboratorní vyšetření (POCT) mohl provádět jejich praktický lékař přímo ve své ordinaci. Proti této možnosti se vyjádřilo pouze 4,5 % občanů. Obdobnou podporu má možnost, aby VPL mohl vydávat některé léky přímo ve své ordinaci. Zamítavě se k této možnosti postavilo jen 7,5 % dotázaných. Zjištěné poznatky budou využívány v rámci celoživotního vzdělávání VPL a v rámci rozvoje primární péče v České republice.

Klíčová slova:
praktický lékař – postoje občanů k praktickým lékařům – farmakoterapie – gatekeeping

ÚVOD

V současné době celosvětově dochází k výraznému posunu v názorech na organizaci zdravotnictví a poskytování léčebně preventivní péče, což také konstatovala generální ředitelka WHO Margaret Chan na 20. světové konferenci praktických lékařů v roce 2013 v Praze (2). Dle M. Chan studie ukazují, že pacienti vyžadují přístupnou a cenově dostupnou péči. Chtějí především péči, která na ně reaguje jako na člověka, v jejich jedinečných rodinných a sociálních situacích. Lidé nechtějí, aby se s nimi zacházelo jako se soubory specializovaných částí těla. Nechtějí, aby jim byly „opravovány součástky“. Chtějí, aby se s nimi jednalo jako s osobami, které mají sociální a duchovní život. Tyto zásady zohledňuje koncepce oboru všeobecné praktické lékařství v České republice (1)

i základní učebnice oboru (3).

Zdravotní systém, jehož páteří je primární péče a jehož základnou jsou praktičtí lékaři, přináší nejlepší výsledky zdravotní péče s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů. S ohledem na tuto skutečnost Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP systematicky zadává výzkum názorů a postojů občanů České republiky k VPL a jejich práci pravidelně od roku 2013.

Výzkum v roce 2015 byl zaměřen převážně na otázky týkající se spokojenosti občanů s VPL, jejich zdravotními sestrami, možnostmi zkvalitnění jejich služeb, psychosomatické problematiky, některých otázek gatekeepingu, nákladů na léky a využívání laboratorních POCT metod a možnosti výdeje léků v ordinacích VPL.

CÍL A METODIKA VÝZKUMU

Cíl výzkumu byl zaměřen na zjištění názorů občanů na úroveň poskytované léčebné péče a komunikace u VPL.

Výzkum byl koncipován jako sociologický a terénní šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem (face-to-face).

Statistické zpracování dat bylo provedeno programem SASD 1.4.10 (statistická analýza sociálních dat). Na základě této analýzy byla provedena interpretace dat a zpracovány příslušné tabulky a grafy.

Výběrový soubor byl získán náhodným výběrem pomocí kvót (kvótní výběr), jako reprezentativní vzorek populace České republiky ve věku nad 15 let. Reprezentativnost byla odvozena od základního souboru obyvatelstva České republiky (5) ve věku od 15 let více a výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro populaci České republiky nad 15 let z hlediska pohlaví, věku a regionu.

Z dalších znaků, u kterých sice nebyla reprezentativnost sledována, ale které byly v rámci výzkumu zjišťovány, lze uvést vzdělání, rodinný stav, počet dětí, velikost místa bydliště, povolání, výši čistého měsíčního příjmu rodiny a stanovisko k náboženské víře. Tam, kde se ukázala statisticky významná souvislost, je na tuto skutečnost upozorněno. Nicméně v důsledku toho, že data této skupiny nejsou reprezentativní, lze zjištěné statisticky významné souvislosti interpretovat pouze jako tendence.

Analýzy byly prováděny na základě prvního a druhého stupně třídění. Statisticky významné souvislosti mezi sledovanými znaky byly testovány prostřednictvím testu chí kvadrát dobré shody(Pearson Chi-Square – χ ²) a následně testu nezávislosti. Testování bylo prováděno pro hladinu významnosti α < 0,05, α < 0,001. Zvláštní pozornost byla věnována vazbám mezi sledovanými sociodemografickými znaky a znaky vyjadřujícími postoje občanů.

VÝSLEDKY

V rámci terénního šetření bylo tazateli osloveno celkem 2071 náhodně vybraných občanů s žádostí o rozhovor k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života. Rozhovor odmítlo poskytnout 273 respondentů, tj. 13,2 % všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo 1798 respondentů, tj. 86,8 % oslovených. Celkově lze konstatovat, že míra odmítnutí účasti ve výzkumu byla nízká.

Prvním z cílů výzkumu bylo zjistit, do jaké míry jsou občané ČR spokojeni s péčí a časem, který jim VPL věnuje v případě jejich návštěvy v ordinaci. Otázka byla položena jako uzavřená se standardní pětistupňovou škálou odpovědí, vyjadřující úroveň jejich spokojenosti.

Největší část respondentů (39,7 %) volila v případě hodnocení úrovně péče a věnovaného času VPL při návštěvě jeho ordinace variantu vyjádřenou tezí „plně uspokojuje“, 30,5 % respondentů zvolilo hodnocení „spíše uspokojuje“ a přiměřenou spokojenost zvolilo 23,9 % dotázaných. Negativní hodnocení „spíše neuspokojuje“ zvolilo 4,5 % respondentů a „zcela neuspokojuje“ zvolilo 1,4 % dotázaných (graf 1).

Aplikované matematicko-statistické testy významnosti neidentifikovaly statisticky významné rozdíly v hodnocení úrovně poskytované péče v jednotlivých skupinách, členěných dle sociodemografických znaků.

Plnou spokojenost s prací zdravotní sestry v ordinaci VPL vyjádřila téměř polovina dotázaných (49,6 %), dalších 29,3 % zvolilo odpověď „spíše uspokojuje“ a 17,0 % respondentů uvedlo, že je práce zdravotní sestry přiměřeně uspokojuje. Celkem 4,1 % oslovených vyjádřilo s prací sestry různou míru nespokojenosti (graf 2).

Z hlediska členění dle jednotlivých sociodemografických znaků byla zjištěna statisticky významná odchylka v Praze; její občané hodnotí práci zdravotní sestry v ordinaci VPL kritičtěji, než občané ostatních krajů.

Zvláštní pozornost byla v rámci výzkumu věnovaná úrovni komunikace VPL s pacienty a jejímu hodnocení. Respondentům byly předloženy čtyři základní teze, vyjadřující různé rysy komunikace (viz legenda ke grafu 3). U každé teze respondenti uváděli, zda si vlastností v ní uvedených cení či nikoliv (graf 3).

Z hlediska jednotlivých vlastností, které občané České republiky na VPL s ohledem na komunikaci s ním nejvíce oceňují, je jednoznačně nejvíce preferována slušnost (označilo 94,4 % dotázaných). Na druhém místě se umístila efektivní komunikace, která rychle směřuje k problému (77,5 %), a za ní skutečnost, že je lékař velmi vzdělaný, pacienta poučí a všechno mu vysvětlí (75,7 %). Nejmenší preference má skutečnost, že si VPL s pacientem „krásně popovídá“ (50,1 %).

Na zkušenosti pacientů se schopností VPL rozlišit psychické a fyzické důvody jejich obtíží byla zaměřena otázka č. 4 (graf 4).

Jak vyplývá z grafu 4, největší část respondentů (58,6 %) uvedla, že nikdy neměla potíže psychického původu a nemá proto žádnou zkušenost s rozlišováním, zda jsou jejich zdravotní problémy psychického či tělesného původu. Téměř třetina (32,3 %) občanů považuje svého VPL i v této oblasti za dobrého odborníka, který umí dobře a rychle rozlišit, zda jsou jejich potíže psychického nebo tělesného původu. Celkem 9,1 % dotázaných konstatovalo v této oblasti problémy. Z nich 6,0 % uvedlo, že přestože měli tělesné potíže, jejich lékař se domníval, že jde o potíže psychického rázu. Zbývající 3,1 % tvrdí, že cítili, že jejich potíže byly psychického rázu, avšak jejich VPL je posílal stále na nová a nová vyšetření. Negativně hodnotí v této oblasti svého praktického lékaře významně více občané Prahy a Středočeského kraje.

Jednou z oblastí, které byl výzkum věnován, byla možnost objednání na vyšetření k VPL a způsob, který by občané ČR preferovali v případě objednání na vyšetření k lékařům – specialistům (graf 5).

Téměř polovina (47,7 %) respondentů by přivítala, pokud by měla možnost objednat se ke svému VPL na určitý den a hodinu u každé své návštěvy. Naopak necelé čtvrtině dotázaných jakýkoliv objednací systém nevyhovuje a dávají přednost přímému přístupu. Zbývající respondenti by chtěli zavést objednací systém pouze v případě chronických onemocnění (17,3 %) nebo jen návštěvy z administrativních důvodů, např. v případě pojistky apod. (11,3 %).

Otázka č. 6 byla zaměřena na postoje občanů k odesílání, resp. volnému nebo omezenému přístupu ke specialistům (graf 6).

Polovina respondentů (51,3%) je toho názoru, že k návštěvě lékaře – specialisty by nemělo být nutné doporučení VPL, 43,3 % oslovených zastává variantu bez doporučení VPL a bezplatně, 8,0 % je toho názoru, že návštěva lékaře – specialisty by měla být možná bez doporučení VPL, ale s příplatkem. Druhá část (48,7 %) by návštěvu lékaře – specialisty podmínila doporučením, a to buď ve všech případech (32,4 %), nebo (16,3 %) s výjimkou u akutních onemocnění a úrazů a vybraných specializací (oční, psychiatrie apod.).

V dalších otázkách bylo zjišťováno, jaké jsou průměrné měsíční náklady na léky, které si kupuje občan sám bez předpisu lékaře, dále kolik v průměru utratí za léky předepsané VPL a jaké jsou jeho průměrné měsíční náklady na léky, které mu předepsal lékař – specialista.

Více než dvě třetiny (67,5 %) občanů uvádějí, že jejich průměrné měsíční náklady na léky kupované bez lékařského předpisu nepřesáhnou 100 Kč. Více než čtvrtina (26,9 %) vynaloží na léky bez předpisu lékaře v průměru měsíčně 101–500 Kč, zbývajících 5,6 % dotázaných utratí více než 500 Kč. Významně více vynaloží na léky bez předpisu lékaře ženy, muži významně častěji uvádějí nejnižší částku (graf 7).

Podobných výsledků jako v případě nákladů na léky kupované bez lékařského předpisu bylo ve výzkumu dosaženo i v případě nákladů na léky, které občanům předepisuje jejich VPL. Celkem 68,0 % dotázaných uvádí, že za tyto léky utratí v průměru měsíčně maximálně 100 Kč, dalších 25,3 % vynaloží na tyto léky částku v rozmezí 101–500 Kč. Zbývajících 6,7 % dotázaných v průměru měsíčně utratí více než 500 Kč (graf 8).

Poslední z otázek položených v této části výzkumu zjišťovala výši průměrných měsíčních nákladů vynaložených na léky, které předepisuje lékař – specialista. Více než tři čtvrtiny dotázaných (77,5 %) uvedly, že průměrná částka na tyto léky nepřesáhne měsíčně 100 Kč, dalších 17,5 % za ně utratí částku v rozmezí 101–500 Kč, zbývajících 5,0 % částku vyšší než 500 Kč (graf 9).

Na výši průměrných měsíčních nákladů na léky, předepsané lékařem – specialistou, významně působí pohlaví dotazovaných – ženy vynakládají vyšší finanční prostředky než muži.

Poslední část výzkumu byla věnována identifikaci názorů občanů na rozšíření péče VPL o některé další oblasti. Konkrétně byla zkoumána možnost provádění některých laboratorních vyšetření přímo v ordinaci VPL a možnost vydávání některých léků na předpis přímo VPL.

Většina občanů ČR (63,8 %) by přivítala rozšíření praxe jejich VPL o provádění některých laboratorních vyšetření. Z nich 40,9 % by takové rozšíření přivítalo naprosto jednoznačně. Čtvrtina (24,9 %) občanů zvolila neutrální odpověď a rozhodovala by se „dle situace“, pouze 4,5 % dotázaných je proti takovému rozšíření praxe. Zbývající respondenti zvolili odpověď „nevím“ (graf 10).

Poslední otázka zjišťovala názory občanů ČR na možnost vydávání některých léků přímo v ordinaci jejich VPL (graf 11).

Vydávání některých léků přímo v ordinaci VPL podporuje 64,0 % občanů ČR, z nich 36,2 % vyjádřilo tuto podporu zcela jednoznačně (rozhodně ano). Neutrální stanovisko, vyjádřené odpovědí „dle situace“, vyjádřilo 22,9 % dotázaných, jen 7,5 % občanů se k této možnosti staví negativně. Zbývajících 5,6 % zvolilo odpověď „nevím“. Muži ve významně větší míře nemají na tuto záležitost vyhraněný názor a více volí odpověď „nevím“.

DISKUZE

Konstatování, že občané ČR vyjadřují v naprosté většině případů (94,1 %) spokojenost s péčí svého VPL a časem, který jim věnuje po dobu jejich návštěvy v ordinaci, koresponduje s výzkumem z roku 2013, kdy byla položena stejná otázka. V uvedeném roce bylo spokojených 95,2 %. Uvedená fakta svědčí pro stabilitu tohoto postoje. Názor na tuto otázku je podobný ve všech skupinách, členěných dle sledovaných sociodemografických znaků a statisticky významně se neliší. Naprostá většina občanů ČR (95,9 %) vyjádřila spokojenost s prací zdravotní sestry v ordinaci jejich praktického lékaře. Je zajímavé, že hodnocení práce zdravotní sestry se významně liší v Praze a ve městech nad 100 000 obyvatel – zde je míra spokojenosti menší. Jiné sociodemografické znaky spokojenost s prací zdravotní sestry významněji neovlivňují.

Na komunikaci s VPL občané nejvíce oceňují slušnost. Větší důraz rovněž kladou na efektivní komunikaci, která rychle směřuje k problému, a na skutečnost, že je VPL velmi vzdělaný, poučí a vše vysvětlí. Na slušnost v komunikaci s VPL kladou větší důraz respondenti s vyšším vzděláním, tak jako na efektivní komunikaci, která rychle směřuje k řešení problému. Skutečnost, že je VPL vzdělaný, vše vysvětlí a pacienta poučí, významně více preferují mladší, svobodní občané. Důraz na neformální kontakty v podobě „krásného popovídání“ více preferují nejmladší a nejstarší občané a respondenti s nižším vzděláním. Věk působí i prostřednictvím rodinného stavu, kdy významně více preferují tento druh komunikace s praktickým lékařem svobodní a ovdovělí, z hlediska povolání potom studenti a důchodci. U uvedených skupin to může být způsobeno i relativním dostatkem času na tento typ komunikace.

V rozlišování psychického či fyzického původu zdravotních potíží se u necelých 10 % občanů vyskytují problémy. Významně častěji uvádějí, že přestože měli tělesné potíže, jejich lékař si myslel, že jde o potíže psychického rázu. Občané Prahy též významně častěji konstatovali, že cítili, že jejich potíže jsou psychického rázu, avšak jejich praktický lékař je posílal na stále nová a nová vyšetření. Platí rovněž, že muži významně více uvádějí, že nikdy neměli potíže psychického rázu, ženy významně častěji hodnotily VPL pozitivně, tzn., že umí dobře a rychle rozlišit, zda jsou jejich potíže psychického či tělesného původu. Z toho vyplývá potřeba další edukace VPL v problematice psychosomatických poruch a lékařsky nevysvětlitelných příznaků, a to jak v průběhu specializační přípravy, tak i v rámci celoživotního vzdělávání.

Zjištění, že většina občanů ČR vítá možnost objednat se k VPL na konkrétní den a hodinu u každé své návštěvy, není překvapivé a praxe jej plně potvrzuje. Zajímavé je, že čtvrtina občanů takovou možnost stále odmítá a objednací systém jí nevyhovuje. Platí, že občané s nižším vzděláním (základní, vyučen) významně častěji uvádějí, že jim objednací systém nevyhovuje, s rostoucím vzděláním roste podíl těch, kteří by ho přivítali. Nejvyšší zájem je u osob s vysokoškolským vzděláním.

V současné době i v minulosti se často diskutovalo zavedení povinného gatekeepingu po vzoru některých západních států (2, 3). V České republice se k názoru, aby nebylo nutné doporučení k vyšetření specialistou, přiklání 51,3 % respondentů. Přestože 90 % pacientů vstupuje do systému přes VPL, znamená to, že bez nutných organizačních a kompetenčních změn by se uvedené opatření nesetkalo u občanů s pochopením. Stanovisko občanů k této problematice významně ovlivňuje jejich věk a vzdělání. Respondenti z nejmladší (15–19 let) a nejstarší (65 a více let) věkové skupiny se významně více přiklánějí k variantě s doporučením VPL a bezplatně. Tuto variantu rovněž významně více volí respondenti s nižším vzděláním (základní, vyučen), zatímco respondenti s vysokoškolským vzděláním více než ostatní preferují variantu bez doporučení, ale s příplatkem.

Průměrné měsíční náklady na léky kupované bez lékařského předpisu nepřesahují u dvou třetin populace částku 100 Kč, čtvrtina občanů utratí v průměru 100–500 Kč, více jen 5,6 % dotázaných. Významně více vynaloží na léky bez předpisu lékaře ženy, muži významně častěji uvádějí nejnižší částku. Tato skutečnost je zřejmě dána tím, že ženy se ve větší míře o tuto stránku života zajímají. Logická je i identifikovaná statisticky významná vazba na věk. Platí, že průměrná měsíční částka vynakládaná na zakoupení léků bez lékařského předpisu se s rostoucím věkem zvyšuje – nejnižší je v nejmladší věkové skupině, nejvyšší v nejstarší věkové skupině. Statisticky významná je i souvislost mezi průměrnou měsíční výší nákladů za léky kupované bez lékařského předpisu a rodinným stavem. Platí, že tyto náklady jsou nejnižší u svobodných, vyšší u ženatých (vdaných) a nejvyšší u ovdovělých. Statisticky významná je rovněž souvislost tohoto ukazatele s počtem dětí.

V rámci výzkumu bylo rovněž prokázáno, že nejméně utratí za léky bez předpisu lékaře občané žijící v nejmenších obcích (do 500 obyvatel). Působí zde zřejmě skutečnost, že lékárny a jejich „reklamní“ nabídka jsou pro tyto obyvatele méně dostupné.

V porovnání s náklady na léky kupované bez lékařského předpisu a na léky předepsané VPL jsou průměrné měsíční náklady na léky, předepsané lékařem – specialistou nižší. Svoji roli hraje zřejmě jiné spektrum pacientů, léků a fenomén, že pokud pacient odchází od lékaře bez receptu, tak se necítí spokojen. Proto někteří VPL předepisují i léky, které jsou volně prodejné, a hradí je tedy pacient. Svoji roli hrají i situace, že část preskripce VPL je na základě doporučení lékařů specialistů, některé léky, které mohou předepsat jen specialisté, si pacienti raději zaplatí, než by např. půl roku čekali na vyšetření a také, že v rámci generické substituce celkem v 53,6 % jsou pacientům v lékárnách měněny léky (4).

Naše praxe nám potvrzuje, že občané České republiky ve většině případů podporují možnost, aby některá laboratorní vyšetření mohl provádět jejich VPL přímo ve své ordinaci. Proti této možnosti se vyjádřilo pouze 4,5 % občanů. Je tedy vhodné v této oblasti prosadit další rozšíření možností.

V současné době zejména v odloučených a periferních lokalitách nebo v období svátku jsou problémy s možností vyzvednutí léčiv, protože je přístupná jen lékárna v krajském městě navázaná na velkou nemocnici. Uvedené často způsobuje zejména ve vesnických praxích jen obtížně řešitelné problémy. Nepřekvapuje tedy, že občané ČR též vyjádřili většinovou podporu možnosti, aby VPL mohl vydávat některé léky přímo ve své ordinaci. Zamítavě se k této možnosti postavilo jen 7,5 % dotázaných. Tendence k větší podpoře vydávání některých léků přímo v ordinaci VPL byla zaznamenána zejména v nejmenších sídlech (do 500 obyvatel). Z tohoto pohledu se jeví účelný návrat k osvědčeným výdejnám léků u VPL v uvedených lokalitách.

ZÁVĚR

Sociologický výzkum ze závěru roku 2015 ukazuje stabilní spokojenost občanů ČR s péčí svých všeobecných praktických lékařů a přidává zjištění o spokojenosti s prací zdravotní sestry v ordinaci VPL. Téměř 10 % občanů pociťuje problémy v oblasti rozlišení obtíží psychického a fyzického rázu svým lékařem. Většina občanů vítá zavádění objednacího systému. Zavedení gatekeepingu by se nesetkalo u většiny osob s pochopením. POCT metody občané podporují. Většina občanů též podporuje vydávání některých léků přímo v ordinaci.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Ústav sociálního lékařství LF UK

Šimkova 870,

500 38 Hradec Králové 1

e-mail: byma@lfhk.cuni.cz