Zdravotní stav cizinců registrovaných u praktických lékařů v Ostravě

Súhrn

Úvod:
Od roku 1989 se počet cizinců žijících v České republice několikanásobně zvýšil a cizinci tvoří 4 % z obyvatel České republiky. Cílem studie bylo zjistit, jak využívají cizinci na území Ostravy zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři a jaký je jejich zdravotní stav zjištěný na základě informací ze zdravotnické dokumentace praktických lékařů.

Metodika:
Informace by zjišťovány formou dotazníků, který vyplňovali lékaři. Do šetření se zapojilo celkem 51 lékařů na území Ostravy. Celkem byly zjištěny informace od 386 cizinců. Dotazník obsahoval 27 otázek, týkající se demografických údajů, schopnosti komunikace, údajů zaměřených na životní styl a zdravotní stav. Pro statistické zpracování byla použita deskriptivní statistika, χ2-test, logistická regrese a metoda rozhodovacích stromů. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13.

Výsledky:
Nejpočetnější skupinu z 386 cizinců tvořili občané z Vietnamu (50 %), Slovenska (21 %) a Polska (7 %). U 39 % cizinců byl zdravotní stav označen jako špatný (trpí nějakým druhem chronického onemocnění nebo jiným závažným onemocněním). Zdravotní stav byl ovlivněn (po adjustaci na věk a pohlaví) příslušností k národnostní skupině, významné riziko vykazovaly osoby z Vietnamu ve srovnání se skupinou Slováků a Poláků. Další rizikový faktor představovala obezita. Pravidelná účast na preventivních prohlídkách byla zaznamenána u 49 % cizinců.

Závěr:
Z celkového počtu cizinců pobývajících na území Ostravy byly zjištěny informace jen o 4 % z nich, což znamená, že primární péče poskytovaná praktickými lékaři je čerpána jen zlomkem cizinců. Příčinou může být „efekt zdravého imigranta“ a/nebo nedostupnost zdravotního pojištění.

KLÍČOVÁ SLOVA:
cizinci – praktiční lékaři – zdravotní stav – rizikové faktory – preventivní prohlídky

ÚVOD

Od roku 1989 se počet cizinců žijících v České republice několikanásobně zvýšil, a to jak celkový počet cizinců žijících v zemi, tak i počet povolených dlouhodobých pobytů. V roce 1989 žilo v České republice celkem 35 561 cizinců, v roce 2010 celkem 424 291 osob (4% ze všech obyvatel za rok 2010) (4). Tento zvýšený narůst přináší také zvýšené náklady na poskytování zdravotní péče těmto osobám. To také dokládají data Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, které ukazují, že v roce 2005 byla v České republice poskytnuta zdravotní péče 67 tisícům cizincům s celkovými náklady v hodnotě 366 mil. Kč, v roce 2014 se jednalo již o 97 tisíc cizinců a náklady v hodnotě 724 mil. (6).

Mezi národnosti, které se v České republice vyskytují nejčastěji, patří občané Ukrajiny, Slovenska, Německa, Vietnamu, Ruska a Polska. Trendem v oblasti pobytu cizinců v České republice je rovněž zvyšující se počet občanů ze třetích zemí, kteří zde žijí trvale. V roce 2010 se dle dat ČSÚ jednalo přibližně o 132 000 osob. Dle údajů ČSÚ za rok 2010 jsou v této skupině nejpočetněji zastoupeni občané Ukrajiny, Vietnamu, Ruské federace, Moldavska, USA a Mongolska (4).

Rozmístění cizinců v krajích České republiky je ovlivňováno atraktivitou území, infrastrukturou v přilehlé oblasti, pracovními příležitostmi a umístěním jednotlivých krajů. Ve všech krajích žije relativně velký počet občanů pocházejících z Ukrajiny, až na kraj Moravskoslezský, kde vzhledem k regionálnímu umístění dominují občané Slovenské republiky a Polska. Velké množství Slováků žije rovněž v kraji Zlínském, naopak na severozápadě republiky se vyskytují v menších počtech. V kraji Karlovarském a Ústeckém žije největší počet Vietnamců. Nejvíce ruských občanů žije v Praze, kraji Středočeském a Karlovarském (2).

V Moravskoslezském kraji bylo v roce 2013 evidováno více než 23 000 cizinců a z toho 10 000 žije v Ostravě (3). Nejvíce jsou zde zastoupeni občané ze Slovenska, Vietnamu, Polska a Ukrajiny.

Cílem studie bylo zjistit, jak využívají cizinci na území Ostravy zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři a jaký je jejich zdravotní stav zjištěný na základě informací z jejich zdravotnické dokumentace.

METODIKA

Praktičtí lékaři byli kontaktováni na základě seznamu, který byl poskytnut Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Do dotazníkového šetření bylo zapojeno 51 praktických lékařů působících v oblasti města Ostravy (obr. 1). Dalších 27 lékařů uvedlo, že nemá ve své péči registrovány žádné cizince, jedenáct praktických lékařů odmítlo spolupráci z časových důvodů. Dotazníkové šetření probíhalo v období červen až září 2013. Průzkumný vzorek byl tvořen 386 cizinci.

Pro šetření byl sestaven dotazník, který obsahoval 27 otázek. První část dotazníku byla zaměřena na sociodemografická data: národnost, pohlaví, věk, pobytový statut cizince v České republice, schopnost komunikace, informace o životním stylu. Druhá část dotazníku zjišťovala, zda cizinci chodí na pravidelné preventivní prohlídky, zda jsou očkováni a jaké očkování jim bylo aplikováno. Dále bylo cílem šetření zjistit, jaký je jejich zdravotní stav, jakými onemocněními nejčastěji trpí, jsou-li jim předepisovány léky pro pravidelné užívání nebo určité typy zdravotnických pomůcek. Dotazníky byly vyplňovány praktickým lékařem.

Pro zpracování byla použita základní popisná statistika (aritmetický průměr, směrodatná odchylka, frekvenční tabulky s absolutními a relativními počty), χ²-test a logistická regrese – výpočet hrubého OR (odds ratio) a adjustovaného OR s 95 % intervaly spolehlivosti (95 % IS). Statistické testy byly vyhodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13.

VÝSLEDKY

Soubor (N = 386) byl tvořen převážně Vietnamci (50 %), Slováky (21 %) a Poláky (7 %), zbývajících část (13%) tvořili cizinci mimo EU (Evropská unie), např. z Ukrajiny, Arménie, Číny, Ruska, Kuby, Angoly a 9 % z EU (např. z Bulharska, Německa, Nizozemí, Itálie, Chorvatska). Dle národnosti byli respondenti rozděleni do tří skupin (tab. 1).

V celém souboru převažovali muži (60 %) (tab. 2). Dle státní příslušnosti (rozdělené do tří skupin) (tab. 1) byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,017). V první (SK + PL) i třetí (ostatní) skupině převažovali muži (69 %, resp. 65 %), ale ve druhé skupině (Vietnamci) byl poměr mužů a žen vyrovnaný (53 % mužů).

Dle věku byla nejpočetněji zastoupena věková skupina 36–45 let (28 %), dále skupina 46–55 let (27 %) a skupina 26–35 let (21 %) (tab. 2). Dle státní příslušnosti byl opět zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,001) ve věkovém zastoupení. Lišila se zejména druhá skupina (Vietnamci), ve které bylo zastoupeno více mladých osob (tab. 2).

Vzdělání nebylo zjištěno u 104 pacientů (27 %). Z celkového počtu respondentů s uvedeným vzděláním dosáhlo základního vzdělání 42 %, středoškolského vzdělání 40 % a vysokoškolské vzdělání bylo uvedeno u 18 % osob (tab. 2). I ve vzdělání byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi národnostními skupinami (p < 0,001). Nejvíce chybějících údajů bylo u druhé skupiny (Vietnamci) (36 %), u této skupiny převažovalo základní vzdělání, u první skupiny (PL + SK) středoškolské a u třetí skupiny (ostatní) vysokoškolské vzdělání (tab. 2).

Komunikace

Většina respondentů (89 %) užívá při komunikaci v ordinaci praktického lékaře verbální projev. Někteří z nich (11 %) komunikují za pomoci tlumočníka, který hovoří česky a je ochoten je k lékaři doprovodit, jedná se především o druhou skupinu (Vietnamci). Při srovnání komunikace dle pohlaví byl zjištěn statisticky významný rozdíl (χ²-test, p = 0,005), ženy využívají tlumočníka častěji (17 %) oproti mužům (7 %).

Rizikové faktory životního stylu

U cizinců bylo sledováno kouření, závislost na alkoholu, drogách a ukazatel tělesné váhy (BMI). Závislost na alkoholu byla uvedena u 25 osob (7 %). Mezi národnostními skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,070), ale více se tento druh závislosti vyskytoval u druhé skupiny (Vietnamci) (10 %).

V celém souboru se vyskytovalo 17 % kuřáků (n = 64) a opět největší výskyt byl zjištěn u druhé skupiny (Vietnamci) (22 %), rozdíl dle skupin byl statisticky významný (p = 0,004). Závislost na drogách nebyla uvedena ani u jednoho cizince, jiná závislost – na léky byla uvedena u jedné osoby.

Dle BMI byli cizinci rozděleni do tří kategorií (tab. 3). Více než polovina souboru (59 %) vykazovala normální váhu, obezita se vyskytovala u 10 % osob. Mezi skupinami byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001), u druhé skupiny (Vietnamci) mělo 86 % osob normální váhu a jen jedena osoba vykazovala obezitu, v první skupině (SK + PL) se obezita vyskytovala u 17 % a u třetí skupiny (ostatní) 21 %.

Zdravotní stav

Zdravotní stav byl hodnocen lékařem a byly vytvořeny tři kategorie – velmi dobrý, přiměřený věku a v případě, že pacient měl závažné nebo chronické onemocnění, jeho zdravotní stav byl označen jako „špatný“. Velmi dobrý zdravotní stav byl označen u 33 % osob, a naopak jako špatný byl označen u 39 % osob (tab. 4).

Dle skupin nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,143) ve zdravotním stavu, ale největší podíl osob s označeným zdravotním stavem „špatný“ byl u druhé skupiny (Vietnamci) (42 %) (tab. 4). Nejčastějším onemocněním, které se vyskytovalo u cizinců, bylo onemocnění srdce a cév (18 %), onemocnění dýchací soustavy (11 %) a onemocnění pohybového systému (9 %).

K vyhodnocení rizikových faktorů u cizinců byl použit model s adjustací na věk a pohlaví a rizikové faktory: národnostní skupina, kouření a BMI. Závislost na alkohol vzhledem k malému výskytu nebyla zařazena a také vzdělání nebylo zařazeno z důvodů velké proporce chybějících hodnot.

Z výsledků modelu (tab. 5) vyplývá, že jako riziková skupina dle národností může být označena skupina 2 (Vietnamci) ve srovnání se skupinou 1 (SK + PL), tento vztah je ale významný až pro adjustaci (OR = 2,62). Třetí skupina (ostatní) se významně od skupiny 1 neliší. Dle pohlaví nebyl zjištěn statisticky významný vztah. Věk je přirozený rizikový faktor ve vztahu ke zdraví a z výsledku modelu je to také patrné. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn od věkové skupiny 36–45 let ve srovnání s věkovou skupinou 18–25 let, po adjustaci došlo k posunutí toho vztahu od věkové skupiny 46–55 let. Jako další rizikový faktor byla označena obezita, a to jak před adjustací, tak také po adjustaci, kdy se hodnota OR zvýšila na hodnotu 3,39. Také kouření bylo vyhodnoceno jako rizikový faktor, ale po adjustaci již nebyl tento vztah významný.

Pro detailnější vytipování rizikových skupin byla použita metoda rozhodovacích stromů, která postupně vyhledává faktory, na základě kterých se nejvíce skupiny liší v pozorovaném znaku – zdravotní stav (dobrý/špatný). Jak z výstupu vyplývá (obr. 2), podobně jako v modelu, byly dle věku osoby rozděleny do čtyř věkových skupin. Ve věkové skupině 46–55 let dále působí jako rizikový faktor národnost, u skupiny 2 (Vietnamci) má 62 % osob špatný zdravotní stav, proti skupině 1 (SK + PL) a 2 (ostatní), u nichž byl zdravotní stav označen jako špatný u 36 %. U skupiny 1 (SK + PL) a 2 (ostatní) byla jako další rizikovou skupinou označena skupina osob s obezitou.

Preventivní prohlídky

Necelá polovina cizinců (49 %) se účastní pravidelně preventivních prohlídek, nepravidelně 34 % a vůbec se neúčastní preventivních prohlídek 16 % cizinců. Dle národnostních skupin byl v účasti na preventivních prohlídkách zjištěn statisticky významný rozdíl (p ˂ 0,001). Pravidelná účast na preventivních prohlídkách byla zaznamenána u 73 % pacientů první skupiny (SK + PL) a u 53 % ve třetí skupině (ostatní). Nejnižší účast na preventivních prohlídkách (35 %) byl zjištěn u druhé skupiny (Vietnamci). Informace o očkování byly neúplné, nejvíce bylo evidováno očkování proti tetanu u 240 cizinců (64 %), dále u 14 % bylo uvedeno očkování proti TBC a dětské obrně (10 %) a záškrtu (9 %) (tab. 6).

Diskuze

Ze srovnání ukazatelů zdravotního stavu obyvatel České republiky a cizinců vyplývá, že Češi i cizí státní příslušníci v České republice trpí nejčastěji onemocněními kardiovaskulárního systému, stejně tak incidence u nádorových onemocnění u obyvatel České republiky (804,5 na 100 000 obyvatel) a cizinců v České republice (cizinci 777,2 na 100 000 obyvatel) je na srovnatelné úrovni (15).

Zdravotní stav je ovlivněn celou řadou faktorů, mezi ně patří také sociální faktory a životní styl (5, 8). V tomto ohledu hraje u cizinců negativní roli nižší dostupnost zdravotní péče (10) a jazyková bariéra (7, 14), což se do jisté míry mohlo podílet i na nízkém procentu cizinců registrovaných u praktických lékařů. Dalším faktorem ovlivňujícím zdraví je vzdělání. Lidé s vyšším vzděláním se více zajímají o zdravý životní styl a také se liší jejich pracovní podmínky (5). Tento faktor – vzdělání nemohl být do finální analýzy zařazen z důvodů velkého podílů chybějících údajů u celého souboru.

Výše uvedené faktory mohou být příčinnou, že rizikovou skupinou z pohledu úrovně zdraví, byla vyhodnocena skupina občanů z Vietnamu, u kterých se vyskytoval nejvyšší podíl osob se základním vzděláním, také komunikace byla v této skupině nejproblematičtější a výskyt rizikových faktorů kouření i alkohol byl vyšší ve srovnání s první (Slováci a Poláci) a třetí skupinou (ostatní). Naopak se v této skupině téměř vůbec nevyskytovala obezita, která byla označena jako další rizikový faktor. Obezita je rizikovým faktorem pro řadu nemocí (kardiovaskulární onemocnění, cukrovka, osteoporóza, některé druhy rakoviny a další) (13). Výskyt obezity u první (Slováci a Poláci) i druhé skupiny (ostatní) více méně odpovídá výskytu obezity v jejich rodné zemi, i když podíl obézních u cizinců v České republice byl nižší. Ve Vietnamu bylo dle WHO (9) evidováno 3,6 % osob s obezitou, na Slovensku 25,7 % a v Polsku 25,2 %, což odpovídá přibližně i výskytu v České republice 26,8 %.

Pravidelná účast cizinců na preventivních prohlídkách (49 %) by se dala ve srovnání s občany České republiky (40 %) (1) označit jako vyšší, ale je nutno vzít v úvahu nízké procento registrovaných cizinců u praktických lékařů.

Limity studie

Jak už bylo uvedeno, jednou ze zásadních limitů studie je, že se podařilo zjistit informace pouze o 4 % cizinců na území Ostravy. Toto nízké procento není pravděpodobně zaviněno neúčastí jedenácti lékařů na dotazníkovém šetření, ale skutečností, že cizinci nejsou registrováni u praktických lékařů. Důvodů může být více, jak již bylo uvedeno, cizinci mají nižší dostupnost zdravotní péče (10), může se zde také projevit vliv jazykové bariéry (7, 14). Nebo se zde mohl uplatnit tzv. „efekt zdravého imigranta“, který má po příjezdu do hostitelské země dobré zdraví, a až s přibývající délkou pobytu se mu zdraví zhoršuje (11, 12). Tento jev může být spojen se selekčním zkreslením, tzn., kdo z cizinců se u praktických lékařů registruje. Budou to jednak ti, kteří mají zdravotní problémy, kteří vyžadují pravidelnou kontrolu u lékaře a na druhé straně to budou osoby, které mají zodpovědný přístup ke svému zdraví.

Také může být zkreslena do určité míry informace o zdravotním stavu, i když se nejednalo se o subjektivní hodnocení respondenta, ale zdravotní stav hodnotil lékař na základě informací ze zdravotní dokumentace, může být do jisté míry tato informace zkreslena množstvím informací ve zdravotnické dokumentaci.

ZÁVĚR

V Ostravě byly zjištěny informace o 386 cizincích, kteří byli registrováni u praktických lékařů. Nejpočetnější skupinu tvořili občané z Vietnamu a občané ze Slovenska a Polska. U 39 % cizinců byl zdravotní stav označen jako špatný (trpí nějakým druhem chronického onemocnění, nebo jiným závažným onemocněním). Zdravotní stav byl ovlivněn (po adjustaci na věk a pohlaví) příslušností k národnostní skupině, významné riziko vykazovaly osoby z Vietnamu ve srovnání se skupinou Slováků a Poláků. Další rizikový faktor představovala obezita.

Z celkového počtu cizinců pobývajících na území Ostravy, byly zjištěny informace jen o 4 % z nich, což znamená, že primární péče v oblasti všeobecného lékařství je čerpána jen zlomkem cizinců. V současnosti, kdy jsou cizinci v produktivním věku, nemusí mít zdravotní potíže, což může být jeden z důvodů, proč zanedbávají prevenci, ale s přibývajícím věkem a zhoršujícím se zdravím se může zanedbávání primární prevence negativně projevit. Dalším důvodem může být nedostupnost zdravotního pojištění.

Autoři příspěvku děkují za spolupráci všem praktickým lékařům, kteří se do uvedeného šetření zapojili.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Ing. Hana Tomášková, Ph.D.

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

Lékařská fakulta

Ostravská univerzita

Syllabova 19,

703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: hana.tomaskova@osu.cz