Přístup lékařů a manažerů ambulantních zdravotnických zařízení k obdrženým stížnostem

Súhrn

Oblast stížností v sektoru zdravotnictví není pravidelným veřejně diskutovaným tématem. Pacienti vědí, jak a kde si mohou stěžovat, ale nelze zjistit, kolik stížností konkrétní lékař obdržel, z jakého důvodu ani, zda jsou pro poskytovatele podnětem pro implementaci změn. V provedeném výzkumu byly dotazy směrovány na dvě skupiny respondentů z ambulantní sféry. Jednalo se o ambulantní privátní lékaře a manažery středních a velkých ambulantních zařízení v ČR. Vyhodnocovaly se odpovědi na tři otázky v obou skupinách respondentů. Zájem byl zaměřen na to, zda jsou ochotni počty obdržených stížností zveřejnit, zda jsou pro ně stížnosti podnětem ke změně a zda na jejich základě došlo k implementaci změn. Druhá část průzkumu byla zaměřena na počet oprávněných, částečně oprávněných a neoprávněných stížností a byly zmapovány důvody obdržených stížností v jednom ze středních a velkých zdravotnických zařízení. Výsledky prokázaly statisticky významné rozdíly v odpovědích obou skupin respondentů. Z výsledků vyplynulo, že ani jedna skupina respondentů není ochotna počty stížností zveřejnit. Podnět ke změně a implementaci změn ve větší míře potvrdila skupina manažerů. Ve druhé části se prokázalo, že je více neoprávněných stížností a nejčastějším důvodem u obdržených stížností je nevhodné chování zdravotnických pracovníků.

Klíčová slova:

stížnosti – ambulantní sféra – privátní ordinace – střední a velcí poskytovatelé zdravotní péče – implementace změn

ÚVOD

Zákon o zdravotnických službách v § 93 definuje možnost podat stížnost proti postupu poskytovatele při poskytování zdravotních služeb nebo proti činnostem souvisejícím se zdravotními službami (11). Při prozkoumání webových stránek najdeme mnoho informací o postupu podání stížnosti. Tyto informace nalezneme převážně u velkých poskytovatelů ambulantní péče, ale ne vždy u malých poskytovatelů (soukromé praxe). Velmi obtížně lze nalézt data o počtu a důvodu obdržených stížností. Zákon o zdravotnických službách § 117 ukládá poskytovateli vést evidenci o podání stížnosti, způsobu vyřízení a vypracovat postup pro vyřizování stížností (11), ale nikde není zakotvena povinnost tato data zveřejňovat. Zveřejnění počtu obdržených stížností nalezneme jen ojediněle a důvody podání se neobjevují takřka vůbec. Každý pracovník ve zdravotnictví je obeznámen se standardními postupy poskytované péče, musí poskytovat kvalitní a bezpečnou péči, kterou je povinen průběžně sledovat. Zjišťování kvality poskytované péče se většinou provádí pomocí dotazníků spokojenosti klientů, ale je třeba si uvědomit, že právě stížnosti mohou být důležitým podnětem ke změně a zvýšení kvality. V tomto duchu byly formulovány tři otázky.

První se týkala ochoty zveřejňovat počty obdržených stížností, druhá otázka mapovala, zda jsou stížnosti podnětem ke změně a třetí oblastí zájmu byla implementace změn na podkladě přijaté stížnosti. Zde respondenti uváděli procentuální odhad implementace ve své ordinaci nebo zdravotnickém zařízení. Cílem tohoto výzkumu bylo zjištění, zda lékaři privátních ordinací a manažeři středních a velkých poskytovatelů zdravotní péče v ambulantní sféře přistupují ke stížnostem shodně. Na zmapování rizikových oblastí ve zdravotnických zařízeních ambulantního typu a oprávněnost stížností se zaměřila druhá část výzkumu. Rozklíčování důvodu podání stížnosti může napomoci poskytovatelům zdravotních služeb v rozhodnutí, na které oblasti implementace změn se zaměřit nejvíce.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU A METODIKA

Výzkum byl rozdělen na dvě části. V prvé části byly osloveny dvě skupiny respondentů. Jednalo se o skupinu lékařů privátních ambulantních lékařských praxí a skupinu manažerů středně velkých a velkých ambulantních zdravotnických zařízení v ČR. Sběr dat se uskutečnil v období od června do září 2018 formou anonymního standardizovaného dotazníku nebo osobním dotazováním se záznamem do již zmíněného dotazníku se zachováním anonymity. Na dotazy odpovědělo 109 lékařů a 12 manažerů. Otázky byly zaměřeny následovně:

• Otázka 1: Byl/a byste ochoten/a zveřejnit počty přijatých stížností od pacientů?

Nulová hypotéza: postoj ke zveřejňování stížností je stejný u lékařů i manažerů.

• Otázka 2: Jsou pro Vás stížnosti pacientů podnětem ke změně?

Nulová hypotéza: Není rozdíl v pohledu lékařů a manažerů na stížnost jako podnět ke změně.

• Otázka 3: V kolika procentech jste po obdržení stížnosti přistoupil/a k implementaci změny?

Nulová hypotéza: Obě skupiny respondentů přistoupí k implementaci změn ve stejném procentu.

Cílem výzkumu bylo zjištění, zda obě skupiny respondentů, poskytovatelů zdravotní péče v ambulantní sféře, přistupují ke stížnostem shodně.

K vyhodnocení jednotlivých odpovědí byly použity statistické metody: popisná statistika, chí-kvadrát test a t-test.

Ve druhé části výzkumu bylo vybráno jedno ambulantní zdravotnické zařízení ze středně velkých a velkých poskytovatelů zdravotní péče. V tomto zdravotnickém zařízení byly zmapovány stížnosti klientů/pacientů od ledna 2014 do září 2018 po stránce oprávněnosti podaných stížností a důvodu podání.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 150 oslovených ambulantních lékařů privátních praxí odpovědělo 109 respondentů a z 15 oslovených manažerů středních a velkých ambulantních zdravotnických zařízení bylo ochotno odpovědět 12 (graf 1).

Předpokládalo se, že postoj ke zveřejňování stížností je shodný u lékařů i manažerů. Nulová hypotéza byla zamítnuta na hladině významnosti nižší než 0,001. Je statisticky významný rozdíl mezi odpověďmi lékařů a manažerů. Z výsledků vyplynulo, že ochota zveřejňovat počty přijatých stížností je ve skupině privátních ambulantních lékařů výrazně nižší než ve skupině manažerů středních a velkých ambulantních zdravotnických zařízení. Neochota zveřejňovat počty je u lékařů vyšší než u manažerů (graf 2).

Statistickým zpracováním odpovědí na druhou otázku, pomocí chí-kvadrát testu, byla nulová hypotéza zamítnuta. Je statisticky významný rozdíl v pohledu na stížnosti jako podnět pro změnu (p-value nižší než 0,001). U manažerů větších ambulantních zařízení jsou stížnosti podnětem pro změnu ve vyšším procentu než u privátních ambulantních lékařů (graf 3).

U třetí otázky se předpokládalo, že obě skupiny respondentů přistoupí k implementaci změny ve stejném procentu. K potvrzení či zamítnutí nulové hypotézy byl použit t-test. Třetí hypotéza byla zamítnuta, p-value je nižší než 0,001.

Manažeři jsou více nakloněni změnám a na základě stížností implementují změny ve zdravotnických zařízeních ve vyšším procentu než lékaři ambulantních privátních ordinací (graf 4).

Pro lepší porovnání odpovědí na otázku 3 uvádím, že nejčastější odpovědí u lékařů byla implementace změny ve 20 % a odpovědi se pohybovaly v rozmezí 0 do 70 %. U manažérů byla nejčastější odpověď 50 % a procentuální implementace změny se pohybovala v rozmezí od 50 do100 %.

Ve druhé části průzkumu bylo vybráno jedno zdravotnické zařízení ze skupiny středních a velkých ambulantních poskytovatelů zdravotní péče. Toto zařízení bylo ochotno poskytnout data o oprávněnosti a důvodech podání stížností za období od ledna 2014 do září 2018, nikoliv však zveřejnit celkový počet obdržených stížností. Z celkového počtu stížností bylo klasifikováno pouze 14 % stížností jako oprávněné, 30 % stížností jako částečně oprávněné a 56 % jako neoprávněné (graf 5).

Důvody obdržených stížností se dají rozdělit do několika větších celků. V následujícím grafu jsou uvedeny skupiny poněkud obšírněji (graf 6).

První nejpočetnější skupinou jsou stížnosti na nevhodné chování zdravotnických pracovníků. Druhou skupinou jsou stížnosti týkající se prostředí zdravotnického zařízení. Třetí okruh stížností byl nesprávný léčebný postup, včetně žádosti o přezkum lékařského posudku. Ve stejném procentu se objevily stížnosti organizačního charakteru a dále stížnosti na špatnou informovanost klientů o změnách ordinačních dob a dovolených lékařů.

DISKUZE

Celý výzkum byl zaměřen na oblast stížností u poskytovatelů zdravotních služeb v ambulantní sféře. V dnešní době se mnoho zdravotnických zařízení zabývá zjišťováním spokojenosti klientů a výsledky jsou běžně uveřejňovány. Jiná situace nastává v oblasti stížností. Počty stížností na zdravotnická zařízení a jejich důvody se objevují jen velmi zřídka. Důvodem, proč tomu tak je, mohou být obavy lékařů či manažerů z negativní reklamy a odlivu klientů. Je nutné si uvědomit, že lidé, kteří si stěžují, bývají často těmi, kteří nás upozorní na skutečné problémy, o kterých bychom měli vědět (2). Výzkum potvrdil, že lékaři privátních ordinací nejsou ochotni sdělovat počty přijatých stížností v 97 % (viz graf 2) a jen ve velmi malém procentu jsou pro ně podnětem ke změně, pouze v 6 % (viz graf 3). Manažeři středních a velkých ambulantních zdravotnických zařízení, stejně jako privátní lékaři, nejsou ochotni zveřejňovat počty stížností v menším procentu (75 %), ale jsou pro ně podnětem pro změnu výrazně více a to v 75 % (viz graf 3). Znamená to, že z pohledu manažerů jsou stížnosti podnětem ke změně. Chybu můžeme udělat, ale vždy jsme za ni odpovědní. Pokud nás někdo na náš omyl upozorní, měli bychom se vyhnout negativní reakci a naopak veškerou pozornost věnovat zjištění, co konkrétního se stalo a jak to můžeme napravit. Jde-li o neoprávněnou kritiku či manipulativní chování, je dobré souhlasit se vším, co by mohlo být pravděpodobné a s ostatním vyslovit nesouhlas.

Je důležité oddělit, co je faktem a co subjektivním hodnocením dané skutečnosti (4). Řešení stížností je nedílnou součástí zlepšování spokojenosti klientů a je z dlouhodobého hlediska garancí úspěšnosti zdravotnického zařízení. Domnívám se, že ta zdravotnická zařízení, která reagují na obdržené stížnosti efektivně, mají větší konkurenční výhodu z důvodu vyšší důvěry klientů/pacientů, což potvrzují i jiní odborníci v oblasti managementu. Obecně platí, všechny stížnosti či reklamace musíme brát vážně, neboť se za nimi vždy skrývá určitý důvod. Většinou se jedná o skutečné požadavky. Klíčové motto profesionálního řešení stížností či reklamací zní: „Rychlá reakce a jednání při stížnostech a reklamacích může udržet stávající klienty a přibrat i nové“ (6). Poskytování zdravotní péče je činnost složitá, velice citlivá a stále více riziková, při které jsou na lékaře i nelékařské zdravotnické pracovníky kladeny vysoké nároky nejen na odbornost, ale i na morální kvality. Zdravotnický pracovník je čím dál tím častěji volán k odpovědnosti za péči, kterou poskytl, ale i za újmy v oblasti ochrany osobnosti (1). Důležité je uvědomit si, že nespokojený klient si mnohdy nestěžuje, domnívá se, že je to marné a že nic nezmění, ale jelikož byl nespokojen, dává negativní reference o navštíveném zdravotnickém zařízení okolí. Tato negativní reakce může mít za následek odliv pacientů a nemožnost získat nové pacienty. Podíváme-li se na procentuální data implementace změn po obdržení stížnosti (viz graf 4), je patrné, že manažeři implementují změny ve vyšším procentu (68 %) než lékaři, což odpovídá i vyššímu procentu podnětů pro změnu. U ambulantních lékařů privátních ordinací je implementace změn daleko menší (18 %), ale toto číslo nápadně koreluje s počtem oprávněných stížností (14 %). Z rozboru oprávněnosti podání stížností vyplynulo, že z celkového počtu obdržených stížností bylo pouze 14 % klasifikováno jako oprávněné, 30 % stížností jako částečně oprávněné a 56 % jako neoprávněné (viz graf 5). Podnět pro podání stížnosti může být různý, a i když není stížnost klasifikována jako oprávněná, měli bychom se zamyslet nad tím, proč byla podána a zda zde nemůžeme vysledovat motiv podání. Odstraněním nedostatků, na které nás klient svou stížností upozorní, a implementací následných změn přispějeme ke zvýšení spokojenosti klienta. Většina právníků i manažerů se shoduje v tom, že nejdůležitějším faktorem ke snížení rizik pro lékaře je kvalitní komunikace a vytvoření důvěryhodného vztahu s pacientem. Spokojený a informovaný pacient si většinou nestěžuje a hlavně se nesoudí (9).

Při komunikaci s lékaři i manažery zdravotnických zařízení se často setkáváme s odpovědí, že nejčastějšími uváděnými důvody stížností jsou dlouhé čekací doby, neadekvátní přístup zdravotnických pracovníků ke klientovi, dlouhé objednávací doby, chybné objednávání, nespokojenost s poskytovanou péčí, nedostatek času na klienta, špatná komunikace v ordinaci, zpochybňování lékařského postupu či zanedbání péče. Výsledky uvedeného výzkumu ambulantního zdravotnického zařízení některá tato tvrzení podpořila. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde na vrub nedostatečné či nesprávně volené komunikaci mezi zdravotníky a pacienty (7). Rozborem stížností v jednom z větších ambulantních zařízení se potvrdilo, že nejvíce stížností je na zdravotnické pracovníky. Jde v celkovém součtu o 49 % stížností. Komunikace mezi pacientem a lékařem je komplexní interpersonální interakce, která vyžaduje pochopení emočního stavu druhé strany. Proto je důležité zvýšit povědomí lékaře o tom, jak mohou jeho negativní emoce ovlivňovat pacienty, neboť ovlivňují jejich verbální, neverbální a obsahové komunikační vzorce, jejich postoje k pacientům a jak je pacient v konečném důsledku vnímá (3). Další velkou skupinou stížnosti je oblast prostředí zdravotnických zařízení – celkem v 24 %. Většina stížností na interiér se zaměřovala na oblast sociálního zařízení a stížnosti na exteriér upozorňovaly na špatný úklid a kouření před budovou zdravotnického zařízení.

Podle dalších citovaných zdrojů si většinou pacient stěžuje na nedostatek informací o léčbě, rekonvalescenci, prevenci, o alternativních léčebných možnostech, na nesrozumitelně sdělované informace, zlehčování problémů, ponižující zacházení („jako s dětmi“), hrubost, vulgárnost, nemožnost říci vlastní názor, nerespektování studu, lékař nevěří pa-cientovi jeho bolest, nevysvětlí předpokládaný vývoj choroby, neptá se na souhlas s léčbou, sděluje důvěrné informace i v přítomnosti dalších osob, jsou dlouhé objednávací doby a dlouhé čekání v čekárnách (8). Dlouhé čekání v čekárně se v provedeném výzkumu objevilo jen ve 2 % a ostatní stížnosti se týkaly spíše organizačních záležitostí, jako je nedostatečné zvedání telefonu v 7 %, nedostatečná informovanost o změnách ordinačních hodin a dovolených také v 7 %. Stížnosti na nesprávný léčebný postup se vyskytly v 9 %, včetně žádosti o přezkum lékařského posudku ve 2 % případů. Z tohoto výčtu lze usuzovat, že většina stížností opravdu nemá odborné zdůvodnění a často je pouze o chybu v komunikaci (8). Jak již bylo výše uvedeno, žádná marketingová akce, reklama nebo PR nám ani zdaleka nemůže zajistit tak silný účinek a příznivou výchozí pozici jako spokojený klient. Spokojení klienti/pacienti jsou jednoznačně nejvýhodnější a zároveň nejúčinnější investicí do firemní propagace, jelikož kladné doporučení, utváří od začátku mnohem pevnější vazbu mezi uživatelem a poskytovatelem služeb (6). Je lépe stížnostem předcházet, než je řešit, ale přesto nás každá negativní reakce může posunout dál a přispět ke zkvalitnění a bezpečnosti poskytovaných služeb. Kvalita, jako je vstřícnost, zdvořilost, úcta a soucit, jsou důležitým faktorem přispívajícím k uspokojení (5). Kvalitu zdravotní péče lze měřit mnoha způsoby. Dnes je všeobecně známo, že spokojenost pacientů je kritickou proměnnou při jakémkoliv výpočtu kvality. Spokojenost pacientů je cílem pro všechny lékaře a další zdravotnický personál. Pacienti nyní posuzují lékaře nejen podle efektivity, ale také podle kvality poskytované péče (11). Zdravotnická zařízení obvykle využívají průzkumy spokojenosti, aby zjistila, co si pacient myslí o poskytování jejich služeb, produktech a postojích. Problém s touto metodou je v tom, že většina těchto průzkumů odráží témata, která zajímají organizaci, a nejsou vždy rovnocenná zájmům pacientů. Z tohoto důvodu je vhodné zaměřit se na nespokojenost pacientů a dozvědět se o organizaci více ze stížností pacientů. Způsob řešení stížností pacientů svědčí o odpovědnosti organizace vůči nim (10).

Na závěr lze konstatovat, že má-li pacient špatnou zkušenost s poskytnutými službami, je nespokojen nebo na něj cokoliv negativně působí, má neoddiskutovatelné právo podat stížnost. Jak již bylo uvedeno náležitosti stížnosti i postup podání naleznete běžně, ale obvykle nejsou zveřejňovány počty a důvody obdržených stížností. Výzkum potvrdil neochotu ambulantních lékařů privátních ordinací i manažerů středních a velkých ambulantních zařízení zveřejňovat počty přijatých stížností. Rozdílný pohled obou skupin respondentů byl v pohledu na stížnosti jako podnět ke změně. Pro skupinu manažerů jsou stížnosti podnětem ke změně ve vyšším procentu, než se předpokládalo, ale u lékařů tomu bylo naopak. Při zveřejňování postupů podání stížnosti je mnohdy uvedeno, že každá stížnost bude vyřízena a bude podnětem pro nápravu a zlepšení. Za potěšující můžeme označit výsledky výzkumu, které potvrzují toto tvrzení. Manažeři jsou více nakloněni změnám a na základě stížností implementují změny ve zdravotnických zařízeních více než lékaři ambulantních privátních ordinací, a to i ve vyšším procentu, než je počet oprávněných a částečně oprávněných stížností. U ambulantních lékařů implementace výrazně koliduje s počtem oprávněných stížností, kterých je výrazně méně než částečně oprávněných a neoprávněných. Zavádění změn je důležitý proces pro zlepšení kvalit a bezpečí pro pacienta. Změny v oblasti prostředí se jistě implementují rychleji a snadněji než změny v chování zdravotnického personálu. Právě na nevhodné chování lékaře, sestry či obou si klienti stěžují nejčastější (49 %), dalším zdrojem vyvolání negativní reakce pacienta je neadekvátní prostředí uvnitř zdravotnického zařízení. Ostatní důvody se pohybovaly v rozmezí od 2 do 9 %. Z výsledků se opětovně potvrdilo, že správný přístup ke klientovi, vhodné chování a komunikace ze strany zdravotnických pracovníků může omezit i počty obdržených stížností.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

Mgr. Ilona Lískovcová, Ph.D., MBA

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

U Výstaviště 26, 370 05 České Budějovice

e-mail: liskoi00@zsf.jcu.cz