Analýza a predikce vývoje posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči u seniorů s duševním onemocněním

Súhrn

Od ledna 2012 se stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči posuzuje podle schopnosti posuzované osoby zvládat deset základních životních potřeb (ZŽP), které jsou definovány souhrnem jednotlivých aktivit a stanoveny v příloze č. 1 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Cílem sdělení je analýza posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči od roku 2012 u osob starších 65 let trpících duševním onemocněním. Z výsledků posouzení stupně závislosti za období 2012–2018 vyplývá, že dochází ke stálému snižování počtu posouzení stupně závislosti pro duševní onemocnění u všech věkových skupin, tedy i u osob nad 65 let. Pokles pozorujeme i u případů demence. Příčinou mohou být nastavená posudková kritéria, která nezohledňují odlišnosti průběhu onemocnění seniorů ani geriatrickou křehkost. Další příčinou zjištěných výsledků může být chyba ve statistickém vykazování. Jako třetí příčinu lze zvažovat malou informovanost veřejnosti o možnostech kompenzace sociálních dopadů zdravotního postižení ze systému sociálního formou příspěvku na péči. V závěru autoři navrhují aktualizaci posudkových kritérií stupně závislosti pro seniorskou skupinu posuzovaných, včetně osob trpících demencí.

Klíčová slova:

senioři – stupeň závislosti – příspěvek na péči – duševní onemocnění

ÚVOD

Od ledna 2012 se stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči posuzuje podle schopnosti posuzované osoby zvládat deset základních životních potřeb (ZŽP), které jsou definovány souhrnem jednotlivých aktivit a stanoveny v příloze č. 1 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) na schopnost osoby tyto potřeby zvládat. Posuzování stupně závislosti se tak promítá do hodnocení schopnosti zvládnout, či nezvládnout deset základních životních potřeb: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost (3, 9, 11).

Osoba starší 18 let věku se podle zákona o sociálních službách považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby ve:

• stupni I (lehká závislost), jestliže z důvodu DNZS není schopna zvládat tři nebo čtyři ZŽP
• stupni II (středně těžká závislost), jestliže z důvodu DNZS není schopna zvládat pět nebo šest ZŽP
• stupni III (těžká závislost), jestliže z důvodu DNZS není schopna zvládat sedm nebo osm ZŽP
• stupni IV (úplná závislost), jestliže z důvodu DNZS není schopna zvládat devět nebo deset ZŽP a vyžaduje každoden-
   ní pomoc, dohled nebo péči jiné fyzické osoby (11)

POSUDKOVÉ PRINCIPY HODNOCNEÍ STUPNĚ ZÁVISLSOTI U SENIORŮ

Hodnocení stupně závislosti vychází z obecných principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) a z konceptu hodnocení Activity of Daily Living (ADL). Nedílným podkladem pro posudkové hodnocení je jak zpráva ošetřujícího lékaře (komplexní či cílené vyšetření), tak výsledek sociálního šetření. Sociální šetření provádí svým pracovníkem Krajská pobočka Úřadu práce. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) na schopnost zvládat základní životní potřeby; přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (4, 5, 10). Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním běžně dostupných pomůcek a předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti nebo s využitím zdravotnického prostředku. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je podle zákona o sociálních službách takový zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než 1 rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání ZŽP (3, 11).

Hodnocení schopnosti osoby zvládat základní životní potřeby by mělo probíhat v přirozeném sociálním prostředí a s ohledem na věk fyzické osoby. Výjimkou je nepřetržitý pobyt osoby v lůžkovém zdravotnickém zařízení na lůžkách dlouhodobé či následné péče po dobu delší 60 dnů pro tutéž nemoc nebo úraz. V takovém případě se sociální šetření provádí ve zdravotnickém zařízení (7, 10, 11).

Každodenní pomocí se rozumí činnosti, které jsou jinou fyzickou osobou/poskytovatelem sociálních služeb prováděny na základě každodenní objektivní potřeby a konkrétního individualizovaného požadavku osoby se zdravotním postižením k naplnění některých aktivit. Klient si tedy aktivně řídí poskytování sociálních služeb, tj. rozsah, frekvenci, dobu poskytování pomoci aj. Obecně se jedná o aktivní spoluúčast při dosahování nějakého cíle nebo odvracení nebo odstraňovaní nežádoucích následků. Pomoc se poskytuje formou asistence jako aktivní podpora směřující ke zvládnutí jednotlivých ZŽP při částečně zachovaných schopnostech k jejich zvládání u osoby se zdravotním postižením (7).

Každodenní péčí se rozumí činnosti, které jsou jinou fyzickou osobou/poskytovatelem sociálních služeb každodenně prováděny v prospěch osoby se zdravotním postižením, který pro absenci svých schopností nezvládá ZŽP. Péče je tedy vyšším stupněm pomoci, respektive saturací potřeb u těch osob, které nemají zachovány schopnosti ke zvládání jednotlivých ZŽP. Jejím účelem je udržení a podpora sociálního postavení osoby se zdravotním postižením (7).

Každodenním dohledem se rozumí forma podpory, kdy osoba se zdravotním postižením realizuje ZŽP/jednotlivé každodenní aktivity pouze za přítomnosti jiné fyzické osoby, která klienta vede, motivuje a kontroluje. Tato kontrola je specifická forma dohledu, kdy pečující osoba nemusí být přítomná po celou dobu provádění jednotlivých aktivit, ale pouze v určité fázi nebo na konci aktivity. Dohled se tedy poskytuje formou asistence jako pasivní podpora směřující ke zvládnutí ZŽP osoby se zdravotním postižením, která má částečně zachovány schopnosti k jejich zvládnutí (7).

Při hodnocení schopnosti zvládat ZŽP se posuzuje, zda z důvodu DNZS je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání ZŽP a zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí ZŽP. Přitom se přihlíží k tomu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující funkční schopnosti, k výsledku rehabilitace a k adaptaci na zdravotní postižení.

Při hodnocení stavů, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování, se funkční schopnost zvládat základní životní potřebu stanoví tak, aby odpovídala převažujícímu rozsahu schopnosti ve sledovaném období, což je důležité zejména u seniorů.

Za stabilizaci zdravotního stavu nelze považovat dosažení „křehké“ stabilizace, zejména v případě geriatrických syndromů. V takových případech by ztrátou podpory osoby se zdravotním postižením při eventuálním snížení stupně závislosti mohlo dojít ke zhoršení funkčního dopadu zdravotního postižení na zvládání ZŽP, což je nežádoucí a z hlediska podpory osoby se zdravotním postižením nepřijatelné. Obdobně je třeba přistupovat k osobám s velmi těžkým zdravotním postižením, kde díky soustavné sociální péči a silné vůli osoby se zdravotním postižením se zdánlivě daří zlepšit zvládání některé ZŽP, takže při kontrolním posouzení stupně závislosti se zdravotní stav zdánlivě jeví jako stabilizovaný, což může svádět k uznání zvládání některé ZŽP a potažmo snížení stupně závislosti (7, 11).

Obdobně je třeba přistupovat k adaptaci na zdravotní postižení. To se týká zejména stavů s úplnou závislostí ve stupni IV nebo s těžkou závislostí ve stupni III. V těchto případech je třeba přihlížet k tomu, že bez sociální podpory by se zdravotní stav a zvládání některých ZŽP velmi rychle zvrátilo do původního stavu, což není smyslem kontrolního posouzení. Adaptace musí být dlouhodobá, nikoliv křehká, která je přechodná a je přímo závislá na poskytování sociálních služeb a sociální péče. Zejména u křehkých seniorů, kterým je poskytována soustavná sociálně-rehabilitační péče, na jejímž podkladě dojde ke zlepšení dovedností, se tato skutečnost nepokládá za adaptaci, neboť při přerušení intenzivní péče dochází k rychlému zhoršení zdravotního stavu a závislosti na péči druhé osoby (9, 11).

VÝSLEDKY

Počet posouzení stupňů závislosti pro účely příspěvku na péči osob starších 18 let s duševní poruchou od roku 2012 do roku 2018 ukazuje tabulka 1. Tabulka 2 ukazuje počet posouzení stupně závislosti u osob s duševní poruchou nad 65 let a tabulka 3 ukazuje počet posouzení osob s demencí starších 65 let (F00 až F09). Na grafu 1 vidíme porovnání počtu posouzení stupně závislosti osob starších 65 let pro všechna onemocnění (všechny dg.), pro duševní onemocnění (dg. F) a pro demence a deprese.

Z výsledků vyplývá, že v roce 2012 bylo posouzeno celkem 30 814 osob s duševní poruchou, z toho 15 290 osob nad 65 let. V roce 2018 byl pro duševní onemocnění posouzen stupeň závislosti u 28 405 osob, z toho bylo 13 992 osob nad 65 let, z nichž téměř 90 % trpělo demencí. Osob starších 65 let bylo v roce 2018 posouzeno o 1298 méně než v roce 2012. V roce 2012 byl posouzen stupeň závislosti pro všechna onemocnění u 105 343 osob starších 65 let, z toho bylo 14,5 % osob s duševní poruchou. V roce 2018 byl posouzen stupeň závislosti pro všechna onemocnění u 111 129 osob starších 65 let, z toho bylo 12,5 % osob s duševní poruchou. Za sledované sedmileté období tvořil počet osob s duševní poruchou starších 65 let téměř polovinu všech posouzených osob stejného věku. Od roku 2012 do roku 2018 se v meziročním srovnání snížil počet posouzení stupně závislosti pro duševní onemocnění v této věkové skupině o téměř 10 %, ale počet posouzení pro všechna onemocnění vzrostl o 0,5 %. Počet posouzení demencí ve věkové skupině 65 let klesl v meziročním srovnání 2012 a 2018 o 1,2 %. Osob v depresivní fázi bylo v roce 2012 posouzeno 134 a v roce 2018 dochází k mírnému snížení počtu případů posouzení na 104.

DISKUZE

Z výsledků posouzení stupně závislosti za období 2012–2018 vyplývá, že dochází ke stálému snižování počtu posouzení stupně závislosti pro duševní onemocnění u všech věkových skupin, tedy i u osob nad 65 let. Pokles pozorujeme i u případů osob trpících demencí a osob v depresivní fázi starších 65 let. Posudková kritéria jsou rozdělena dle věku posuzované osoby, a to od 1 roku do 18 let a nad 18 let a jsou nastavena pro posuzování všech onemocnění. Posudková kritéria pro stanovení stupně závislosti tak nezohledňují odlišnosti duševních onemocnění od jiných somatických onemocnění a ani nepřihlížejí ke specifikám seniorského věku (syndrom geriatrické křehkosti).

Od roku 2012, kdy došlo ke změně paradigmatu posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči, byly provedeny ještě parametrické změny v roce 2016, které přinesly doplnění a rozšíření aktivit v některých z deseti základních životních potřeb (1, 2, 11).

Překvapivé výsledky o nízkém počtu žádostí o příspěvek na péči seniorů s duševním onemocněním, především osob trpících demencí, neodpovídají incidenci demence v seniorské populaci. U těchto osob se přitom rovněž předpokládá, že jsou polymorbidní a trpí geriatrickou křehkostí. Posudková kritéria stupně závislosti byla v roce 2012 nastavena s výhledem na jejich změnu v závislosti na implementaci kroků komplexní sociální reformy. Zkušenosti z posudkové praxe, ale i z prováděných sociálních šetření odkrývají složitost aplikace jednotných posudkových kritérií při posuzování seniorů, zejména pak trpících demencí. Dle studie Alzheimer Europe žilo v roce 2018 v České republice 149 633 osob trpících demencí a predikce pro rok 2050 hovoří o 279 983 osob s demencí, což představuje 2,65 % populace (12, 14). Odhadovaný nárůst počtu jak polymorbidních seniorů v populaci, tak seniorů s demencí si vyžádá přijetí opatření nejen ze strany zdravotnického systému, ale také systému sociálního. Stále větší tlak bude na funkční zdravotně sociální služby a potřebu dlouhodobé péče.

Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030 uvádí Opatření 2.1.3: „Revidovat kritéria pro hodnocení funkčních schopností a disability lidí s duševním onemocněním v rámci posuzování výše příspěvku na péči tak, aby reflektovala funkční postižení související s typem a tíží onemocnění. Indikátorem splnění tohoto opatření s termínem leden 2023 má být existence kritérií pro hodnocení stupně závislosti specifických pro duševní onemocnění a mentální postižení nebo existence zvláštního stupně závislosti se specifickými kritérii k posouzení pro tuto cílovou skupinu. Implementace kritérií do praxe“ (8). Úprava posudkových kritérií pouze pro jednu skupinu postižení, duševní onemocnění, by s sebou v důsledku přinesla potřebu úpravu kritérií i pro další diagnostické skupiny.

Posudková kritéria pro hodnocení stupně závislosti by si jistě po více než osmileté praxi zasloužila aktualizaci, a to i s přihlédnutím k předpokladu jejich dočasnosti již při jejich tvorbě. Snižování počtu žádostí seniorů o posouzení stupně závislosti při zvyšujícím se počtu demografické skupiny 65+ v populaci může svědčit o malé informovanosti o možnostech sociálního systému, tedy požádat si při chronickém onemocnění o příspěvek na péči. Příčinou mohou být i stávající posudková kritéria a vyloučit nelze ani statistickou chybu.

V roce 2015 realizovalo MPSV projekt „Adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a etické hodnoty při posuzování stupně závislosti“. Předmětem realizovaného projektu bylo prostudovat a analyzovat mechanismy psychosociální adaptace u seniorů, a to zvláště s ohledem na zdravotní stav a stupeň závislosti. Spolu s touto analýzou měl být formulován návrh další strategie v oblasti péče o seniory, v souvislosti s možnostmi jejich psychosociální adaptace a sociální integrace a posuzováním stupně závislosti. Stárnutí provází změny zdravotního stavu, které mohou vést k uznání určitého stupně závislosti. Často se jedná o funkční omezení spojené se sníženou schopností vykonávat každodenní aktivity, které mají dopad nejen na danou osobu, ale i na rodinu, finanční situaci apod. Geriatrická křehkost (frailty) je jedna z nejčastějších příčin disability a potřeby podpůrných služeb ve stáří. Geriatrická křehkost je multikauzálně navozený stav organismu, věkově podmíněná alterace funkční a morfologická s typickým souborem projevů a příznaků. Křehkost jako medicínský fenomén zaplňuje prostor mezi pouhou přirozenou involucí, pouhým biologickým zestárnutím organismu, které není žádným dosud známým způsobem odvratitelné, a projevy klasických chorob jako nozologických jednotek Mezinárodní klasifikace nemocí. Křehkost je výsledkem a obrazem „stařeckého chátrání“, jemuž nelze ani po přiměřeném lékařském vyšetření přisoudit jednoznačně příčinnou chorobu, tzv. indexovou nemoc. Specifika nemocí stáří a nemocí ve stáří by neměla být ohraničena pouze na systém zdravotnictví a obor geriatrie či gerontopsychiatrie, ale měla by být zohledněna specifickými kritérii posuzování stupně závislosti u seniorů, a to i z toho důvodu, že se jedná především o seniorskou dávku. Příjemci příspěvku na péči jsou z 80 % senioři. Měli bychom také přihlédnout k délce života ve zdraví. Délka života ve zdraví je ukazatelem, který kombinováním informací o úmrtnosti a zdravotním stavu jednoduchou formou popisuje zdraví populace, vyjadřuje počet let, které v průměru zbývají osobě v určitém věku či při narození k prožití ve zdraví. V České republice je délka života ve zdraví při narození pro muže 62,7 let a pro ženy 64 let a ve věku 65 let činí pro muže 8,2 roku života a pro ženy 8,9 let, což podporuje návrh na zavedení vhodných kritérií pouze pro seniorskou populaci (13).

ZÁVĚR

Prevalence a incidence duševních poruch v české populaci za posledních 10 let narůstá, což je zřejmě důsledek lepší diagnostiky, edukace veřejnosti a snížení stigmatizace psychiatrie. Obdobně narůstá počet seniorů trpících demencí. Přesto dochází od roku 2012 k poklesu počtu posouzení stupně závislosti pro účely příspěvku na péči, a to i u seniorů, jejichž počet se v populaci zvyšuje. Příčinu lze hledat ve stávajících posudkových kritériích, malé informovanosti občanů o možnostech dávek ze systému sociálního zabezpečení, jako je příspěvek na péči, či v chybné statistice. Příspěvek na péči je jednou z možností jak finančně podpořit soběstačnost seniorů a zlepšit kvalitu jejich života v přirozeném sociálním prostředí jejich domova, ale následně i v pobytových zařízeních sociálních služeb. Podmínkou zůstává zvýšení informovanosti seniorů o možnostech benefitů ze sociálního systému, a to jak prostřednictvím sociálních pracovníků, tak lékařů. Úpravou posudkových kritérií pro seniorskou skupinu osob, včetně osob trpících demencí, by byl zajištěn spravedlivý přístup k seniorským žadatelům o příspěvek na péči, kteří tvoří 80 % všech jeho příjemců. Potřebu nastavení specifických posudkových kritérií pro osoby starší 65 let podporuje demografická situace se zvyšujícím se počtem zastoupení seniorů v populaci, ale především nízká délka života ve zdraví. Rovněž predikce zvyšujícího se počtu případů demence v populaci je argumentem pro změnu posudkových kritérií, která by více zohledňovalo specifičnost tohoto onemocnění při posuzování základních životních potřeb, ale i specifičnost potřeb sebeoosluhy a sebepéče ve stáří obecně, a to s důrazem na kvalitu života seniorů.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tereza Pastirčáková

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

alej Svobody 31, Plzeň 323 18

e-mail: tereza.pastircakova@lfp.cuni.cz