Čistá intermitentní katetrizace močového měchýře

Súhrn

Čistá intermitentní katetrizace (ČIK) je v současnosti metodou volby pro pacienty, kteří nemohou spontánně močit nebo se vyprazdňují nekompletně. V těchto případech si pacient několikrát denně zavádí močový katétr k vyprázdnění močového měchýře. V domácím prostředí k tomu používá sterilní katétr v podmínkách komunitní hygieny. Metoda ČIK je široce používána v léčbě neurogenních dysfunkcí mikce, ale její používání se rozšiřuje také u non-neurogenních poruch močení. Mezi komplikace patří močová infekce a poranění uretry. V porovnání s dlouhodobou derivací permanentním močovým katétrem jsou tyto komplikace signifikantně nižší. Cílem práce je shrnout aktuální informace o čisté intermitentní katetrizaci močového měchýře a podpořit širší používání této metody.

Klíčová slova:

močová infekce – čistá intermitentní katetrizace – dysfunkce dolních močových cest

ÚVOD

Dysfunkce dolních močových cest (DDMC) je způsobena celou řadou onemocnění, která postihují neurální kontrolu mikce a samotné dolní močové cesty. Příznaky onemocnění dělíme na jímací (malá kapacita močového měchýře, frekventní močení, urgence, urgentní inkontinence) a mikční (retardace mikce, slabý proud moči, nárůst postmikčního rezidua). V každodenní praxi používáme v léčbě DDMC léky ovlivňující funkci detruzoru a/nebo výtokového traktu. K dispozici jsou léky k intravezikální aplikaci (botulinumtoxin), které velice efektivně tlumí detruzorovou hyperaktivitu. Zaznamenali jsme rychlý vývoj technologií pro neuromodulaci a neurostimulaci. Pacienti, kteří nejsou schopni spontánní mikce nebo mají nezvladatelnou inkontinenci moči, byli často odkázáni na dlouhodobou derivaci moči permanentním močovým katétrem (PMK). Dlouhodobá derivace moči PMK je zatížena řadou závažných komplikací, jako je infekce močových cest (IMC), cystolitiáza, tvorba píštělí a sekundární malignity.

Metoda čisté intermitentní katetrizace (ČIK) je založena na zavedení jednorázového katétru do močového měchýře, po vypuštění moči je katétr odstraněn. Katetrizaci si provádí pacient sám nebo je prováděna druhou osobou. U neurogenních dysfunkcí močení představuje jednu z hlavních modalit konzervativní léčby, její použití se rychle rozšiřuje také u non-neurogenních typů dysfunkcí. Zavedení ČIK do každodenní praxe představuje alternativu dlouhodobé derivaci moči PMK a snižuje výskyt dlouhodobých komplikací (1, 2). Výrazný pozitivní vliv má také na kvalitu života.

FYZIOLOGIE MIKCE

Dolní močové cesty se skládají z močového měchýře a výtokového traktu. Po většinu času slouží jako rezervoár moči. Základní funkcí močového měchýře je jímat moč bez úniků a za vhodných podmínek umožnit její vyprázdnění. Mikční cyklus se skládá z jímací a mikční fáze, které se periodicky opakují. Během jímací fáze mikčního cyklu dochází k pomalému a jen minimálnímu nárůstu intravezikálního tlaku, který se pohybuje na hodnotách v rozmezí 0–5 cmH2O a sfinkter uretry je kontrahovaný. Při mikci dochází k relaxaci sfinkteru, následovanou kontrakcí detruzoru s vyprázdněním močového měchýře. V této fázi nastává jen přechodný nárůst intravezikálního tlaku, který je kompenzován synergickou relaxací výtokového traktu a kontrakcí svaloviny trigona, která uzavřením ureterálních ústí brání vezikoureterálnímu refluxu. Z výše popsaných důvodů hovoříme o močovém měchýři jako o nízkotlakém rezervoáru (3). Fyziologická kapacita močového měchýře je individuální a pohybuje se u dospělých mezi 300–500 ml. Mikční cyklus se opakuje po 3–5 hodinách v závislosti na kapacitě močového měchýře a příjmu tekutin.

Za fyziologických podmínek má močový měchýř dobrou poddajnost (compliance) na narůstající objem, což umožní zachovat nízký intravezikální tlak. Compliance je definovaná jako poměr přírůstku objemu na přírůstek tlaku a udává se v ml/cmH2O. Řadou patologických procesů může být compliance snížena, což vede k vzestupu intravezikálního, resp. detruzorového tlaku (tím vzniká riziko pro poškození horních močových cest). Na compliance detruzoru má vliv řada faktorů, jako jsou metoda močení a výška míšní léze u spinálního poranění. Ze studií na populaci pacientů se spinálním poraněním je známo, že existuje korelace mezi výškou léze a vysokým intravezikálním tlakem, který vede ke zhoršení compliance. Weld et al. prokázali, že pacienti s metodou ČIK mají signifikantně lepší compliance detruzoru než pacienti s trvale zavedeným permanentním katétrem. Také při dlouhodobém sledování zůstala zachovaná lepší compliance detruzoru u pacientů na metodě ČIK (4, 5).

Provádění ČIK při jejím pravidelném používání zajišťuje periodické a kompletní vyprázdnění močového měchýře, udržuje tak nízký intravezikální tlak a nejvíce se blíží fyziologické mikci. Zároveň minimalizováním doby, po kterou je v močovém traktu zavedeno cizí těleso, snižuje v porovnání s PMK riziko symptomatických močových infekcí.

PERMANENTNÍ MOČOVÝ KATÉTR

V případech těžších poruch mikce (absence spontánní mikce, velké postmikční reziduum, nezvladatelná inkontinence moči) byla standardní léčbou derivace moči PMK. Z dlouhodobého hlediska je chronická derivace PMK zatížena řadou závažných komplikací (močové infekce, kolonizace multirezistentními bakteriálními kmeny, riziko vzniku uretrokutánních píštělí, sekundární malignity). U některých neurogenních poruch dlouhodobé používání PMK stejně nezabrání poškození horních močových cest.

ČISTÁ INTERMITENTNÍ AUTOKATETRIZACE

ČIK je metoda, která se používá mnoho let, do širší praxe se dostala v sedmdesátých letech 20. století (6, 7). V české urologii se o široké uplatnění ČIK zasloužili Hanuš (8) a Krhut (9), kteří tuto metodu zavedli do běžné klinické praxe.

Principem metody je atraumatické zavedení katétru za dodržení zásad minimalizace infekce, kdy po vypuštění moči je katétr odstraněn. Metoda intermitentní katetrizace používá k vyprázdnění močového měchýře dvou hlavních technik: sterilní a čisté. V prostředí nemocničních vysoce rezistentních nozokomiálních kmenů je s výhodou používat sterilní techniku (sterilní katétr, sterilní rukavice a dezinfekci zevního meatu uretry), zatímco v prostředí domácích komunitních kmenů lze používat metodu čistou. Čistou metodou intermitentní katetrizace se rozumí dodržování zásad komunitní hygieny – omýt ruce, omýt oblasti zevního ústí uretry žínkou a použití sterilního katétru, kterého se pacient dotýká omytou rukou (obr. 1). Na pomezí sterilní a čisté metody je metoda „no touch“, kdy se za podmínek komunitní hygieny drží sterilní katétr za část obalu, a zůstává tak při zavádění sterilní (obr. 2). Z hlediska výskytu močové infekce není mezi oběma metodami rozdíl (1).

Pacient plně odkázaný na vyprazdňování touto technikou se katetrizuje zpravidla s frekvencí 5–6krát denně. Pro stanovení frekvence katetrizace je rozhodující množství moči za 24 hodin tak, aby jednotlivé katetrizované porce moči nepřekročily 400 ml (fyziologickou kapacitu močového měchýře). Při překročení fyziologické kapacity močového měchýře dochází k vzestupu intravezikálního tlaku, distenzi stěny močového měchýře se vznikem mikrotraumat sliznice, do kterých pak při vysokém tlaku v měchýři proniká infikovaná moč. Současně také při vysokém intravezikálním tlaku vzniká riziko poškození horních močových cest. Kromě tohoto volum- dependentního režimu existuje režim katetrizace podle časového rozvrhu (time-dependentní). Pacienti, kteří nejsou zcela odkázaní na ČIK (spontánní mikce je zachovaná, ale nevyprazdňují se kompletně), se katetrizují s frekvencí 1–3krát denně pro kontrolu a evakuaci reziduální moči. ČIK lze použít také při dispenzarizaci, kdy si pacient s určitou periodou měří reziduum.

Velikost katétru se používá individuálně, obvykle 10 až 14 F pro muže a 12–16 F pro ženy. Kromě standardních materiálů typu PVC (polyvinylchlorid), které je před použitím nutné lubrikovat, jsou dostupné katétry potažené hydrofilním povrchem z polyvinylpyrrolidinu, které po namočení do vody či fyziologického roztoku vykazují vysokou kluzkost. Zavedení hydrofilního katétru je pro pacienta velice snadné. Tento typ povrchu minimalizuje riziko traumatizace uretry a snižuje riziko uretroragie a výskytu močové infekce. Výrazně hydrofilní povrch někdy ale zhoršuje uchopení katétru u pacientů s dysfunkcí úchopu ruky. Pro snadnější katetrizaci u mužů jsou k dispozici katétry s flexibilním koncem, které mají usnadnit zavedení katétru a minimalizovat riziko poranění uretry.

Antimikrobiální profylaxe není při technice intermitentní katetrizace standardně nutná, doporučuje se léčba pouze symptomatické infekce. Mezi dlouhodobé komplikace ČIK patří zejména infekce, riziko poranění uretry a vzniku striktury uretry (2). Poloha či pozice, ve které pacient provádí katetrizaci, je možná na zádech, vsedě, ve stoje. Záleží pouze na tom, co pacientovi vyhovuje. Ženy často používají jako pomůcku zrcadlo.

V současné době, při dobré dostupnosti katétrů a vyhovujících úhradách ze strany pojišťoven, používáme ke katetrizaci vždy nový sterilní katétr. Nicméně je známo, že opakované použití katétru významně nezvyšuje riziko infekce (1). Nezanedbatelný vliv má také edukace této metody, vzhledem k charakteru činnosti a určitému hendikepu motorických funkcí je třeba věnovat zaškolení metody zvýšenou pozornost.

Katetrizaci si edukovaný pacient provádí sám, nebo je možná katetrizace druhou osobou (osoba blízká, pečovatel/ ka). Důležitá je i edukace pacienta (10) a určitá úroveň kognitivních funkcí. Předpokladem používání metody ČIK u spinálních pacientů je zachovaná hybnost horní končetiny s úchopovým reflexem. Důležitá je zachovalá inervace segmentu C6. Je dostupná celá řada kompenzačních pomůcek pro pacienty s tetraplegií, kteří mají zachovanou alespoň hrubou motoriku horních končetin (obr. 3).

Compliance s touto metodou je dobrá, zejména u skupiny pacientů, kde zavedení metody vede také k vymizení inkontinence moči. Navíc u části pacientů používání ČIK umožní také sexuální život. Mezi hlavní důvody odmítnutí metody ČIK patří přetrvávání inkontinence i při používání autokatetrizace a závislost na druhé osobě u tetraplegických pacientů (11).

Metoda ČIK s sebou přináší i řadu komplikací. Mezi nejčastější patři močová infekce a poranění uretry s možným vznikem striktury. Prevalence močové infekce při metodě ČIK je ale signifikantně nižší než při trvale zavedeném permanentním katétru (1, 2).

Asymptomatická bakteriurie versus symptomatická infekce

Z pohledu klinika má zásadní význam rozlišení mezi asymptomatickou bakteriurií a symptomatickou infekcí. Asymptomatická bakteriurie (ABU) je charakterizovaná přítomností zánětlivého močového nálezu s absencí klinických známek močové infekce. Panuje shoda v tom ji neléčit. Není prokázané, že léčba ABU zabrání vzniku symptomatické IMC nebo rekurentních infekcí, navíc zvyšuje bakteriální rezistenci (12, 13). Výjimkou pro léčbu ABU jsou gravidita a plánované invazivní urologické výkony (12).

V léčbě symptomatické močové infekce je třeba volit pokud možno cílenou antibiotickou léčbu s úzkým spektrem účinku (prevence vzniku multirezistentních kmenů). Informace o původci infekce a antibiotické citlivosti je nezbytností. Z pohledu závažnosti infekce se u infekcí bez febrilií, pokud to klinický stav dovolí, doporučuje vyčkat na výsledek bakteriologického vyšetření moči. U závažných infekcí spojených s horečkou, elevací zánětlivých parametrů nasazujeme empirickou antibiotickou léčbu, kterou po obdržení výsledku bakteriologického vyšetření moči cíleně upravujeme. Při empirické volbě antibiotika zpravidla přihlížíme k bakteriologickým nálezům pacienta z minulosti a bereme v úvahu znalost lokální rezistence na antibiotika. Krátkodobé antibiotické režimy nejsou vzhledem k charakteru komplikovaných infekcí zpravidla úspěšné a vykazují vysokou míru rekurencí (14).

Poranění uretry při ČIK

Poranění uretry vzniká při katetrizaci nešetrnou manipulací ve zdravé uretře, problematickou katetrizací při detruzoro-sfinkterické dyssynergii nebo poraněním uretry s již vyjádřenými patologickými změnami. Epizody uretroragie jsou poměrně časté, vyskytnout se mohou až u třetiny mužů, většinou jsou způsobeny poraněním bulbární uretry průchodem katétru (15). Falešná pasáž je častá u pacientů se strikturou uretry, detruzoro-sfinkterickou dyssynergií nebo benigní hyperplazií prostaty. Incidence falešné cesty se postupně snižuje vlivem zlepšující se edukace personálu a vliv má také hydrofilní materiál nových katétrů (16). Vliv na poranění uretry při dlouhodobém používání ČIK má řada rizikových faktorů, jako jsou vysoká frekvence katetrizace (17) a násilná manipulace s katétrem (18).

Materiál katétru a charakter jeho povrchu se ukazuje jako jeden z faktorů, které mohou výskyt komplikací výrazně snížit. Prospektivní randomizovanou studii sledující vliv materiálu katétru na incidenci symptomatické infekce publikovali Cardenas a Hoffman (19, 20). Signifikantně nižší výskyt symptomatické uroinfekce léčené antibiotiky zaznamenali ve skupině používající hydrofilní katétry (p < 0,05). Nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu asymptomatické bakteriurie. Jiná studie prokázala, že použití hydrofilních katétrů u pacientů po spinálním poranění významně prodloužilo dobu do první symptomatické uroinfekce, kterou bylo nutné léčit antibiotiky, a snížilo denní riziko vzniku infekce o 33 % (19). Metaanalýzu 25 studií, které se zabývaly vlivem hydrofilních katétrů na výskyt infekce, traumatizaci uretry a kvalitu života, publikovali Kastler a Denys (21). Většina prací prokázala nižší výskyt symptomatických močových infekcí a mikrotraumatizací uretry při použití hydrofilních katétrů, bohužel ale většina studií publikovala pouze data pacientů s neurogenním měchýřem po spinálních poraněních. Pro jiné typy dysfunkcí dolních močových cest a především pacienty ženského pohlaví chybí zatím dostatek dat (21).

Mikční deník, kam pacient zaznamenává čas a objem katetrizované moči, pomáhá optimalizovat režim ČIK a nastavit správnou frekvenci katetrizace.

Metoda ČIK je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Podle závažnosti dysfunkce má pacient nárok až na sedm katétrů za den.

ZÁVĚR

Čistá intermitentní katetrizace je bezpečná a efektivní metoda k vyprazdňování močového měchýře ve všech případech, kdy není možná fyziologická mikce. Může nahradit dlouhodobou derivaci permanentním katétrem u všech pacientů, kteří se metodu zvládnou naučit.

Konflikt zájmů: žádný.

Etické aspekty

Obrazová dokumentace pořízena s informovaným souhlasem pacientů.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.
Urologické oddělení
Krajská nemocnice Liberec, a.s.
Husova 10, 460 63 Liberec
e-mail: vladimir.samal@nemlib.cz