Domácí ošetřovatelská péče po cévní mozkové příhodě z pohledu pacientů

Súhrn

Cílem výzkumu pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, bylo zjistit, jakými následky trpí, zda jejich stav vyžaduje péči jiných osob a jaké služby poskytované v rámci domácí ošetřovatelské péče využívají.

Metody: Design výzkumu byl kvantitativní. Terénní šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem. Výběrový soubor tvoří 416 pacientů po cévní mozkové příhodě. Z hlediska pohlaví tvoří soubor 207 (49,8 %) mužů a 209 (50,2 %) žen.

Výsledky: Mezi přetrvávajícími projevy po cévní mozkové příhodě se nejčastěji vyskytuje u zkoumaných pacientů narušená koordinace pohybu (57,2 %), slabost nebo ztráta pohybu na ruce, noze (47,1 %) a potíže s řečí (43,5 %). Přetrvávající projevy statisticky významně souvisejí s věkem < 0,001 a pracovním zařazením < 0,001. Celkem 43,0 % pacientů po cévní mozkové příhodě uvádí, že jejich stav vždy nebo často vyžaduje péči druhé osoby, v některých případech je tato péče vyžadována u více než ¼ respondentů. Služby agentury domácí péče využívá v domácí léčbě necelá ½ (47,6 %) respondentů. Využívání těchto služeb statisticky významně souvisí s věkem < 0,001, pracovním zařazením < 0,001 a dobou, která uplynula od cévní mozkové příhody < 0,001. Pacienti nejvíce po cévní mozkové příhodě využívají v rámci domácí ošetřovatelské péče služby fyzioterapeuta a sociálního pracovníka, nejméně služby psychiatra a psychologa.

Závěr: Člověk po cévní mozkové příhodě je odkázán především na pomoc sester pracujících v ADP nebo na dílčí pomoc vybraných profesí, o nichž se dozví. Na základě šetření se domníváme, že tato příprava nestačí, nemá přesah do následné péče o tyto nemocné. Proto jeden z cílů našeho projektu je připravit program celoživotního vzdělávání pro sestry pečující o pacienty s cévní mozkovou příhodou a navrhnout rozšíření kompetenci sestry v problematice cévní mozkové příhody pro následnou péči.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – domácí ošetřovatelská péče – fyzioterapeut – sociální pracovník – psycholog – psychiatr

ÚVOD

Cévní mozková příhoda (CMP) je jednou z hlavních příčin získaného postižení, zejména u starších lidí, a může mít zásadní vliv na jejich nezávislý život. Přibližně polovina lidí, kteří přežili cévní mozkovou příhodu, zůstává při každodenních činnostech závislá na ostatních. Mozková příhoda má dopad nejen na zdraví v motorické rovině, ale objevují se též poruchy řeči, senzorické, kognitivní a v neposlední řadě i psychické potíže. Pacienti po cévní mozkové příhodě často trpí různým stupněm postižení, které vyžaduje delší domácí péči. Rodina a rodinní pečovatelé se ukazují jako důležitá složka pro poskytování péče o pacienta po CMP. Aby mohli pečovatelé o pacienty doma samostatně pečovat, potřebují specifické znalosti, dovednosti, sociální zdroje a emocionální podporu (2). V tom jim mohou pomoci sestry pracující v agenturách domácí s péče. Sestry hrají klíčovou roli v procesu péče o pacienty s CMP po propuštění z nemocnice, a to jako poskytovatelé péče a zprostředkovatelé osobního zotavení v multidisciplinární péči, a mohou proto podporovat návrat pacienta po CMP k nezávislému životu (3). Sestry plánují následné schůzky s lékaři, sekundární profylaktická opatření a pomoc s psychosociálními problémy. Psychologické problémy po cévní mozkové příhodě mohou zahrnovat depresi, úzkost, emocionalismus a posttraumatickou stresovou poruchu. Asi jedna třetina přeživších v určitém okamžiku zažije depresi, která však zůstává nediagnostikovaná nebo nedostatečně léčená (4). Z dlouhodobého hlediska se ti, kteří mají depresi, nemohou věnovat volnočasovým a společenským aktivitám, častěji využívají zdravotní péči a je pravděpodobnější, že brzy zemřou (15).

Závažnost následků CMP i úspěšnost rekonvalescence je do značné míry dána tím, jaké služby pacient po CMP v rámci domácí ošetřovatelské péče využívá.

Cílem výzkumu pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (CMP), bylo zjišťováno, jakými následky trpí, zda jejich stav vyžaduje péči jiných osob a jaké služby poskytované v rámci domácí ošetřovatelské péče využívají.

METODIKA

Šlo o kvantitativní strategii šetření. Vlastní terénní šetření bylo uskutečněno v celé České republice v období od 20. září do 20. října 2020, tj. v období probíhající pandemie covid-19. Terénní šetření bylo provedeno technikou standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem. Pro získání dat u pacientů po CMP byl použit nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce, který obsahuje 16 položek. V rámci výzkumu pacientů, kteří prodělali CMP, bylo zjišťováno, jakými následky trpí, zda jejich stav vyžaduje péči jiných osob a jaké služby poskytované v rámci domácí ošetřovatelské péče využívají.

Do výběrového souboru byli zařazeni pacienti, kteří prodělali CMP. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné údaje o vnitřní struktuře této skupiny pacientů, byl výběrový soubor konstruován kvótním výběrem (někdy označovaném jako náhodný výběr pomoci kvót), kdy byly náhodně vybrány ordinace lékařů a oddělení zdravotnických zařízení, která léčí pacienty po cévní mozkové příhodě, a s jejich pomocí byli náhodně vybráni pacienti, kteří CMP prodělali. Jako kvóty byly stanoveny regiony (kraje) a pohlaví. Počty respondentů dle těchto kvót byly odvozeny od základního souboru obyvatel České republiky od 15 let výše dle údajů Českého statistického úřadu platných k 31. prosinci 2019.

Ve výzkumu pacientů po CMP bylo v rámci terénního šetření tazateli osloveno celkem 488 respondentů s žádostí o rozhovor k problematice kvality života po cévní mozkové příhodě. Rozhovor odmítlo poskytnout 72 pacientů, tj. 14,8 % všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo 416 respondentů, tj. 85, 2 % oslovených. Lze konstatovat, že míra odmítnutí účasti ve výzkumu je v případě výběrového souboru pacientů po CMP nízká.

Z hlediska důvodu odmítnutí účasti ve výzkumu pacientů po CMP byl nejčastější příčinou nezájem o výzkum a celková neochota výzkumu se zúčastnit (36,5 %), skutečnost, že se pacientům o nemoci a následcích CMP obtížně hovoří (24,3 %). Mezi dalšími důvody odmítnutí účasti byl uváděn nedostatek času (14,8 %), nedůvěra k výzkumu a obavy o soukromí (9,5 %), obavy z nákazy v probíhající pandemii covid-19 (9,5 %) a nemožnost komunikace s pacientem či naprosté nepochopení otázek (5,4 %).

Statistické zpracování dat bylo provedeno programy SASD 1. 5. 8 (Statistical Analysis of Social Data) a SPSS. Analýza byla prováděna na základě prvního a druhého stupně třídění. V prvním stupni třídění byly pro jednotlivé ukazatele konstruovány frekvenční tabulky a vypočítány absolutní a relativní četnosti a střední hodnoty (modus, medián, průměr, rozptyl, směrodatná odchylka, rozpětí, odhad rozptylu a směrodatné odchylky a intervalový odhad střední hodnoty a rozptylu na úrovni 0,05). Ve druhém stupni třídění byly konstruovány kontingenční tabulky s absolutními a relativními četnostmi (sloupcovými, řádkovými, celkovými i očekávanými) a znaménkové schéma.

VÝSLEDKY

Výběrový soubor tvoří 416 pacientů po CMP. Z hlediska pohlaví tvoří soubor 207 (49,8 %) mužů a 209 (50,2 %) žen. V porovnání se základním souborem populace České republiky činí odchylka 0,8 %. Struktura výběrového souboru dle pohlaví odpovídá struktuře základního souboru obyvatelstva České republiky dle pohlaví ve věku od 15 let výše.

K územnímu, resp. regionálnímu zařazení dotazovaných, slouží členění dle krajů České republiky, platné od roku 2001. V porovnání se základním souborem populace České republiky činí maximální odchylka 0,3 %. Struktura výběrového souboru dle krajů odpovídá struktuře základního souboru obyvatelstva České republiky dle krajů ve věku od 15 let výše.

Složení výběrového souboru pacientů po CMP dle věku je následující: do 49 let je v souboru 39 (9,4 %) respondentů, 50–59 let je v souboru 59 (14,2 %), 60–69 let je v souboru 105 (25,2 %), 70–79 let je v souboru 132 (31,7 %), 80 a více let 81 (19,5 %) respondentů. Z hlediska věku je nejpočetněji zastoupena věková skupina 70–79 let, nejméně početná je věková skupina do 49 let.

Z hlediska vzdělání jsou ve výběrovém souboru pacientů po CMP zastoupeni: základní vzdělání 70 (16,8 %) respondentů, odborné bez maturity 137 (32,9 %), středoškolské s maturitou 127 (30,6 %), vyšší odborné 22 (5,3 %), vysokoškolské 60 (14,4 %). Nejvíce jsou zastoupeni pacienti po CMP s odborným vzděláním bez maturity, nejméně s vyšším odborným vzděláním.

Dle pracovního zařazení jsou ve výběrovém souboru pacientů po CMP zastoupeni: OSVČ, podnikatel 15 (3,6 %), zaměstnanec 78 (18,8 %), invalidní důchodce 68 (16,3 %), starobní důchodce 237 (57,0 %), nezaměstnaný/ á 16 (3,8 %) a jiný 2 (0,5 %). Výrazně nejvíce jsou zastoupeni starobní důchodci.

Na úroveň životního stylu může mít výrazný dopad i doba, která uplynula od poslední mozkové příhody (tab. 1).

Ve výběrovém souboru jsou v největší míře zastoupeni pacienti, od jejich poslední mozkové příhody uplynuly 1–2 roky.

CHARAKTERISTIKA STAVU PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ

Pokud se jedná o charakteristiku stavu pacientů po CMP, bylo zjišťováno, zda stav pacientů vyžaduje péči poskytovanou druhou osobou, jaké má pacient přetrvávající projevy po proběhlé cévní mozkové příhodě.

Na otázku, zda jejich stav po cévní mozkové příhodě vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, odpovědělo 18,0 % dotázaných, že tuto péči jejich stav vyžaduje vždy, dalších 25,0 % respondentů uvádí, že ji vyžaduje často. Odpověď „někdy“ zvolilo 27,4 % pacientů po CMP, zřídka 18,5 % dotázaných. Zbývajících 11,1 % respondentů uvedlo, že péči poskytovanou druhou osobou jejich stav nevyžaduje nikdy.

Analýza realizovaná na základě druhého stupně třídění prokázala statisticky významnou souvislost mezi potřebou péče druhé osoby a věkem < 0,001, pracovním zařazením < 0,001 a dobou, která uplynula od poslední cévní mozkové příhody < 0,05. Celkem 43,0 % pacientů po CMP uvádí, že jejich stav vždy nebo často vyžaduje péči druhé osoby, v některých případech je tato péče vyžadována u více než ¼ respondentů, jen zřídka vyžadují nebo nikdy péči druhé osoby nevyžadují zbývající cca 3/10 pacientů (tab. 2).

Faktorem, který zásadně ovlivňuje kvalitu života po CMP, jsou zdravotní problémy, které po této příhodě přetrvávají. Nejčastěji je mezi přetrvávajícími projevy pacienty po CMP uváděna narušená koordinace pohybu (57,2 %), slabost nebo ztráta pohybu na ruce nebo noze (47,1 %) a potíže s řečí (43,5 %). Mezi časté přetrvávající projevy patří rovněž porucha citlivosti na tváři, ruce, noze (37,3 %) a potíže se čtením a psaním (35,1 %). Mezi méně častými potížemi jsou uváděny potíže s polykáním (10,8 %) a jiné, blíže nespecifikované potíže (15,4 %). Zbývajících 8,7 % pacientů uvádí, že po proběhlé CMP žádné potíže nemá. Pacienti, kteří potížemi trpí, uváděli v průměru dva až tři přetrvávající projevy.

Analýza realizovaná na základě druhého stupně třídění prokázala statisticky významnou souvislost mezi přetrvávajícími projevy po CMP a věkem < 0,001 a pracovním zařazením < 0,001. Statisticky významné souvislosti s ostatními sledovanými znaky identifikovány nebyly (tab. 3).

Tabulka 4 znázorňuje analýzu realizovanou na základě druhého stupně třídění, která prokázala statisticky významnou souvislost mezi mírou vyžadované péče od druhé osoby u pacientů po CMP a znaky.

Respondenti, kteří uvedli, že jejich stav nevyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že nemají obtíže po CMP. Pacienti, kteří uvedli, že jejich stav vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že zpět do pracovního procesu nenastoupili < 0,001. Pacienti bez nutnosti péče od druhé osoby nebo jen s malou nutností významně častěji uvádějí, že se do pracovního procesu vrátili < 0,001. Pacienti, kteří uvedli, že jejich stav vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že se zcela změnila jejich schopnost pracovat < 0,001, pacienti bez nutnosti péče od druhé osoby nebo jen s malou nutností významně častěji uvádějí, že se jejich schopnost pracovat změnila jen částečně nebo nezměnila.

Byla identifikována statisticky významná souvislost mezi mírou vyžadované péče od druhé osoby a změnou schopnosti pečovat o své blízké (rodinu) < 0,001. Pacienti, kteří uvedli, že jejich stav vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že se zcela změnila jejich schopnost pečovat o své blízké. Pacienti bez nutnosti péče od druhé osoby nebo jen s malou nutností významně častěji uvádějí, že se jejich schopnost pečovat o své blízké změnila jen částečně nebo nezměnila.

VYUŽÍVÁNÍ SLUŽEB V DOMÁCÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ

Pacienti byli nejprve dotázáni, zda využívají během domácí léčby služeb agentury domácí péče. Kladně na tuto otázku odpověděla necelá ½ (47,6 %) respondentů. Zbývající dotazovaní (52,4 %) služeb agentury domácí péče nevyužívají.

Analýza realizovaná na základě druhého stupně třídění prokázala statisticky významnou souvislost mezi využíváním služeb agentury domácí péče během domácí léčby a věkem < 0,001, pracovním zařazením < 0,001 a dobou, která uplynula od poslední CMP < 0,01. V rámci výzkumu bylo prostřednictvím standardizované škály zjišťováno, jaký typ služeb pacienti po CMP především využívají.

Jednotlivé služby, které jsou poskytované v rámci domácí ošetřovatelské péče pacientům po CMP, byly mezi sebou porovnány na základě míry středních hodnot (tab. 5).

Čím vyšší je hodnota aritmetického průměru, modu a mediánu, tím méně jsou služby v domácí ošetřovatelské péči využívány. Z porovnání středních hodnot vyplývá, že nejvíce jsou pacienty po CMP využívány v rámci domácí ošetřovatelské péče služby fyzioterapeuta a sociálního pracovníka, nejméně služby psychiatra a psychologa.

DISKUZE

Cévní mozková příhoda bezpodmínečně patří mezi onemocnění, jejichž následky citelně ovlivňují kvalitu života pacientů. Mezi přetrvávajícími projevy po proběhlé cévní mozkové příhodě se nejčastěji vyskytuje narušená koordinace pohybu (57,2 %), slabost nebo ztráta pohybu na ruce, noze (47,1 %) a potíže s řečí (43,5 %). Přetrvávající projevy statisticky významně souvisejí s věkem a pracovním zařazením.

Celkem 43,0 % pacientů po CMP uvádí, že jejich stav vždy nebo často vyžaduje péči druhé osoby. V některých případech je tato péče vyžadována u více než ¼ respondentů. Potřeba péče druhé osoby statisticky významně souvisí s věkem pacientů, jejich pracovním zařazením a délkou doby, která uplynula od poslední CMP. Studie (12) uvádějí, že základní pomoc a podpora pro pacienty s mrtvicí jsou obvykle v domácím prostředí poskytované manželem nebo dítětem. Rodina a rodinní pečovatelé se jeví jako důležitá složka pro poskytování péče o pacienta po CMP. Pečovatelé jsou zmíněny v mnoha studiích (5, 7, 10). Členové rodiny pacienta jsou důležití při poskytování ošetřovatelské péče. Je však nutné rodinu a pacienty edukovat a eventuálně poskytovat podpůrné služby. Lidé přeživší CMP se vracejí do svého sociálního prostředí a jsou konfrontováni s různými obtížemi, které se objevují v každodenním životě, a při obnovení bývalých sociálních rolí. Pacienti se musí naučit, jak se s těmito obtížemi vypořádat (9). Pacienti, kteří uvedli, že jejich stav vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že zpět do pracovního procesu nenastoupili < 0,001. Pacienti, kteří uvedli, že jejich stav vyžaduje péči, kterou jim poskytuje druhá osoba, významně častěji uvádějí, že se zcela změnila jejich schopnost pracovat < 0,001. V této oblasti by měli využívat služeb sociálního pracovníka. Sociální pracovník by měl pomoci pacientovi po CMP v jeho hodnocení bio-psycho-sociálním situaci, pomoci začlenit nemocného znovu do pracovního procesu (13). Závažnost následků CMP i úspěšnost rekonvalescence je do značné míry dána tím, jaké služby pacient po CMP v rámci domácí ošetřovatelské péče využívá. Necelá ½ (47,6 %) respondentů uvedla, že využívají během domácí léčby služeb agentury domácí péče. Nejvíce jsou pacienty po CMP využívány v rámci domácí ošetřovatelské péče služby fyzioterapeuta a sociálního pracovníka, nejméně služby psychiatra a psychologa. Člověk po CMP je tak odkázán především na pomoc sester pracujících v ADP nebo na dílčí pomoc vybraných profesí, o nichž se dozví (13). Je zajímavé, že i když se velmi často po CMP objevují psychologické problémy, které mohou zahrnovat depresi, úzkost, emocionalismus a posttraumatickou stresovou poruchu, pacienti v našem výzkumu služby psychiatra a psychologa využívají nejméně. Je možné to vysvětlit i tím, že asi ⅓ přeživších v určitém okamžiku zažije depresi, která však zůstává nediagnostikovaná nebo nedostatečně léčená (4). Studie uvádějí, že účinná psychologická intervence může významně snížit stres u pacientů s CMP a zvýšit adherenci k léčbě (1, 8). Proto jsou psychologické intervence pro tyto vysoce rizikové skupiny v klinické praxi nezbytné. V souvislosti s kvalitou života pacientů po CMP jsou často uváděny ošetřovatelské intervence, které mají vliv na její zlepšení. Mezi jednotlivé specializované ošetřovatelské intervence, které byly ověřovány v řadě studií, patří intervence zaměřené na zlepšení poruchy polykání (14), rehabilitační ošetřovatelství (6) a psychoedukační sestrou iniciované kognitivní intervence (11).

ZÁVĚR

V současné době v České republice převládá snaha o zkrácení doby hospitalizace pacientů a jejich včasný návrat do domácího prostředí. Bohužel ale není dostatečně koordinována edukace rodiny, neformálně pečujících, neexistuje vzdělávací program zaměřený na sestry pečující o pacienty po CMP a chybí legislativní zakotvení koordinované rehabilitace. Člověk po CMP je odkázán především na pomoc sester pracujících v ADP nebo na dílčí pomoc vybraných profesí, o nichž se dozví. V České republice jsou sestry o problematice péče o pacienta po CMP vzdělávány v rámci kvalifikační přípravy na své povolání. Na základě šetření se domníváme, že tato příprava je nedostačující a nemá přesah do následné péče o tyto nemocné. Proto jeden z cílů našeho projektu je připravit program celoživotního vzdělávání pro sestry pečující o pacienty s CMP a navrhnout rozšíření kompetenci sestry v problematice CMP pro následnou péči.

Poděkování

Příspěvek se vztahuje k výzkumnému projektu číslo NV 19- 09-00199, který je podporován Ministerstvem zdravotnictví České republiky.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

doc. PhDr. Sylva Bártlová, PhD.

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích,

Zdravotně sociální fakulta

U Výstaviště 26, 370 05 České Budějovice

e-mail: sbartlova@zsf.jcu.cz