Renální funkce a nemocný vyššího věku

Súhrn

Autoři předkládají přehled změn doprovázejících proces stárnutí z hlediska glomerulární funkce, tubulárních změn a dalších souvislostí, zejména z pohledu bilance tekutin a stability minerálového hospodářství. V podkapitole o renálním selhání je zdůrazněn významně vyšší výskyt selhání a jeho komplexní dopad na celkovou péči o seniora. Je věnována pozornost aspektům hemodialyzačních postupů u seniorů. Závěr sdělení je věnován ovlivnění farmakoterapeutických rozvah u multimorbidních seniorů s ubývající funkcí ledvin.

Klíčová slova:
stárnutí – renální selhání – hemodialýza

Vliv procesu stárnutí na morfologii a funkci ledvin

Se zvyšujícím se věkem vzrůstá prevalence patologických, převážně ischemických změn ledvinného parenchymu. Makroskopicky je povrch ledvin většiny starších nemocných granulovaný vlivem mnoha drobných jizvení a celkově dochází ke snížení hmotnosti ledviny přibližně o 1/5 do věku nad 80 let. Délka ledviny se snižuje přibližně o 2 cm mezi pátou a osmou dekádou a úbytek postihuje výrazněji vrstvu korovou než dřeň. Uvnitř parenchymu se ve vyšším věku zvyšuje tendence k tvorbě cyst. Mikroskopicky je patrné ztlušťování intimy a atrofie medie v arteriolách vlivem ukládání depozit hyalinu a vazivových vláken v subendoteliu. Klesá počet glomerulů a zbývající glomeruly postupně hyalinizují, což je považováno za základ glomerulosklerózy. Od 50 let věku postupně stoupá podíl hyalinizovaných glomerulů od 1 do 30 %⁽¹⁾. Na změnách glomerulu mohou mít podíl i procesy autoimunitního charakteru vaskulitidy, na něž se v klinické praxi málo pomýšlí. Jejich adekvátní léčba by však mohla podstatně zpomalit ztrátu funkce glomerulu^{(2, 3, 4)}.

Z hlediska funkce dochází již od 30. roku věku k jejímu postupnému poklesu přibližně na polovinu okolo 60. roku věku. Tyto změny probíhají zpočátku pomaleji a jsou vysvětlovány postupným úbytkem nefronů při klesající schopnosti regenerace. Funkční úbytek je později potencován dalšími patologickými změnami, z nichž největší podíl má ateroskleróza, ale i hypertenze, diabetes mellitus, prodělané infekty atd.^{(5, 6, 7)}. Celkově je pokles glomerulární filtrace u seniorů odhadován přibližně o 1 ml/min za rok podle stále platného Cockroftova vzorce⁽⁸⁾ – viz graf 1.

Pokles glomerulární filtrace s sebou přináší další rizika pro vyšší věk – ve spojení s diastolickou dysfunkcí levé komory predisponuje k rozvoji manifestního srdečního selhání s kongescí v malém oběhu při zvýšení příjmu soli⁽⁹⁾. V posledních letech byla prokázána významná souvislost klesající glomerulární filtrace s endoteliální dysfunkcí ve smyslu tendence k vazokonstrikci⁽¹⁰⁾.

Podobnou dynamiku vykazují i změny tubulárního systému ledvin – schopnost koncentrovat moč je plně zachována do 30. roku věku, poté postupně klesá a pokles je urychlený přítomností hypertenze, recidivujících akutních pyelonefritid či pyelonefritidou chronickou⁽⁵⁾. Buňky tubulů podléhají tukové degeneraci. V distální části tubulů dochází k mikrodissekcím s následným rozvojem divertiklů, které jsou považovány za možný rezervoár infekčních agens a jednu z možných příčin recidivujících močových infektů u seniorů⁽¹¹⁾.

Celkově je tedy nutno u starších nemocných brát v úvahu sníženou schopnost vyloučit osmotickou zátěž například v průběhu septických komplikací nebo v perioperačním období stejně jako udržet stabilní pH acidifikací moči po metabolickém inzultu. Z hlediska homeostázy minerálů je na jedné straně známá snížená schopnost udržet hladinu natria při jeho restrikci s následnou tendencí k hypovolemii, na druhé straně vázne vylučování nadbytku natria. Starší nemocný začíná retinovat natrium teprve za devět dní od začátku jeho restrikce, zatímco mladší jedinci retinují natrium již od pátého dne omezení jeho příjmu. Stejně tak je nutná u staršího nemocného přibližně dvojnásobná doba – 30,9 hodiny – k vyloučení sodné nálože oproti 17,7 hodiny u mladších jedinců. Celkově je však u seniorů převažující tendence ke snižování absolutního množství sodíku v organismu zejména z důvodu snížené citlivosti receptorů vůči aldosteronu, ale i postupným zvyšováním hladiny natriuretického peptidu – obojí jako významný rizikový faktor vzniku fibrilace síní a dalších kardiovaskulárních komplikací⁽¹²⁾.

Sérová koncentrace kalia jako intracelulárního iontu se významněji nemění, i když jeho absolutní množství v organismu klesá souběžně s úbytkem svalových vláken, v nichž je nejvýznamnější podíl kalia vázán. Udržení homeostázy kalia ve stárnoucím organismu je mimo jiné zdůrazňováno v souvislosti k rizikem elektronestability, kdy jako optimální se ukázalo rozmezí 3,5–4,5 mekv/l. Hodnoty vyšší i nižší vedly k častějšímu výskytu arytmií⁽¹³⁾.

V udržování vodní homeostázy se během procesu stárnutí sbíhá vliv několika významných faktorů – regulace příjmu tekutin prostřednictvím pocitu žízně, funkce neurohypofýzy ve smyslu produkce antidiuretického hormonu a schopnosti ledvin vyloučit vodní nálož. Snížení citlivosti osmoreceptorů vede k toleranci vyšší osmolality, a tím ke snížení pocitu žízně. Důsledkem je dlouhodobá subklinická dehydratace většiny starších nemocných rychle progredující do prerenálního selhání při nástupu kteréhokoli z dalších faktorů způsobujících pokles objemu tělesných tekutin, jako jsou horečka, zvracení, průjem, horké počasí atd. Navíc vede stav dlouhodobě snížené hydratace k suchosti sliznic dutiny ústní, k poškození chuťových pohárků, a tím ke snížení chuti k jídlu s možností urychlení vzniku malnutrice. V této souvislosti upozorňují někteří autoři na nutnost zvážení vhodnosti dlouhodobé terapie starších nemocných furosemidem a v případě jejího zavedení často nedostatečnou monitoraci hydratace a iontové rovnováhy⁽¹⁴⁾.

Procesem stárnutí je ovlivněna i endokrinní funkce ledvinného parenchymu a produkce cytokinů – vlivem klesající schopnosti hydroxylace vitaminu D klesá sérová hladina jeho aktivní formy s možnými důsledky v podobě urychlení rozvoje osteoporózy a sarkopenie, poklesu kognitivního výkonu, rozvoje deprese, zhoršení imunokompetence, schopnosti reparace DNA apod. Dlouhodobý deficit vitaminu D může snižovat efektivitu zavedené léčby nejen výše zmíněných, ale i mnoha jiných chorob. Je proto obecně doporučováno věnovat sérové koncentraci vitaminu D pozornost a v případě zjištěného deficitu zajistit efektivní suplementaci^{(15, 16, 17)}.

Pokles tvorby erytropoetinu se stoupajícím věkem vede i u úspěšně stárnoucích jedinců ke snížení aktivity erytropoézy – příčina tohoto jevu však není doposud spolehlivě objasněna. Zvažuje se souběh poklesu tvorby gonadálních, tyreoidálních a dalších skupin hormonů, které mají vztah k syntéze erytropoetinu, ale také k biologické dostupnosti železa⁽¹⁸⁾.

Renální selhání ve vyšším věku

Selhání ledvin je obecně záležitostí vyššího věku – vyskytuje se desetkrát častěji ve věkové kategorii nad 75 let než ve věkové kategorii 15–45 let. Také pořadí významnosti příčin selhání se liší (tab. 1).

Jedním z hlavních patogenetických mechanismů předcházejících a doprovázejících renální selhání je pokračující glomeruloskleróza vedoucí ke ztrátě funkce nefronu, ale přetěžující zbylé nefrony hyperfiltrací, která je podpůrným faktorem glomerulosklerózy. Deficit erytropoetinu a 1,25-dihydroxycholekalciferolu vede k anemii a snižování sérové hladiny kalcia s následnou nadprodukcí parathormonu a urychlením kostních změn – renální osteodystrofie nasedající na velmi často již přítomnou osteoporózu⁽²¹⁾. Porucha systému renin – angiotensin – aldosteron vede k hypertenzi, ale také k mnoha změnám dalších orgánů a systémů, na jejichž vazoaktivních regulacích se tento endokrinní, parakrinní a intrakrinní systém podílí – v současné době je popsáno 5 dalších os s příslušnými receptory, peptidy a substráty. Rozvrat této křehké sítě se potom podílí na vzniku klinického obrazu uremie⁽²²⁾.

Pacient vyššího věku s již existujícím renálním selháním vyžaduje trvalou pozornost z hlediska udržení adekvátní hydratace a obecně bilance tekutin, pečlivý výběr lékového schématu při narůstající polymorbiditě zejména z hlediska způsobu eliminace jednotlivých preparátů a jejich složek, vzájemných interakcí, monitoraci iontové a acidobazické rovnováhy. Jakákoli změna vnitřních poměrů, jako je horečnaté onemocnění, dyspepsie se zvracením a průjmem, či vnějších podmínek v podobě horkého počasí, vědomých či nevědomých změn v příjmu tekutin vede velmi rychle k dalšímu poklesu glomerulární filtrace a k nárůstu hladin dusíkatých látek v plazmě. Dalším klíčovým momentem je řešení komorbidit a zejména rozhodnutí o profitu diagnostických postupů, které by mohly potencionálně vést k zhoršení ledvinného selhání.

Starší nemocný v dialyzačním programu

Vyšší věk samotný již v současné době není kontraindikujícím faktorem zařazení do dialyzačního nebo transplantačního programu, nazývaného aktuálně RRT neboli renal replacement therapy. Ještě v roce 1987 bylo Československo jmenováno mezi zeměmi s nejnižším počtem seniorů v dialyzačním programu na světě – 1 dialyzovaný senior na 1 mil. obyvatel⁽²³⁾, zatímco ročenka České nefrologické společnosti udává v roce 2016 na 1 mil. obyvatel 450 dialyzovaných seniorů⁽²⁴⁾.

Již samotná příprava nemocného s progredujícím renálním selháním pro dialyzační program v podobě zavedení arteriovenózního shuntu s sebou nese riziko srdečního selhání z důvodu zvýšení žilního návratu a snížení periferní arteriální resistence s následným objemovým přetížením za poklesu plnicího tlaku koronárních tepen. Rovněž samotné technické provedení shuntu může být při stavu cév ve vyšším věku zatíženo komplikacemi. I pro nemocné vyššího věku plně spolupracující nebo s dobrým zázemím může být využita možnost dialýzy peritoneální. Aktuálně činí poměr starších nemocných dialyzovaných peritoneálně 5,2 % z celkového počtu dialyzovaných seniorů, u mladších nemocných je to 10,9 %⁽²⁴⁾.

Po zahájení pravidelného dialyzačního programu starší nemocný obvykle prochází po dobu asi 2 měsíců adaptačním obdobím, které může hůře tolerovat. Závažné komplikace hemodialýzy se obvykle dostaví právě v tomto období – jsou to nejčastěji komplikace kardiovaskulární, jako je rozkolísání krevního tlaku, arytmie z iontových dysbalancí, městnání z nedodržování doporučeného množství tekutin, infekční komplikace, koagulační komplikace, ale i například komplikace spojené s dopravou do střediska. V dalším průběhu pravidelných hemodialýz se obvykle situace stabilizuje. Po určité době průběhu dialyzačního programu, která činí u jedinců ve věkové kategorii 60–69 let průměrně 23 měsíců a u jedinců nad 75 let 18 měsíců, však nastává další mezník daný přibýváním dalších komorbidit, kdy se rozhoduje o pokračování programu, aby se dialýza nestala nástrojem neúčelně zhoršujícím kvalitu končícího života⁽²⁵⁾.

Z retrospektivních analýz vyplývá i narůstající procento starších nemocných, kteří úspěšně absolvovali transplantaci ledviny. Podíl transplantovaných starších nemocných se pohybuje okolo 10 % s 5letou funkčností štěpu 55–60 %. Je však samozřejmě nutno brát v úvahu riziko progrese komorbidit jako vedlejší efekt imunosupresivní léčby^(26,27).

Farmakoterapie starších nemocných s chronickým onemocněním ledvin

Úskalí farmakoterapie a zejména polyfarmakoterapie starších nemocných je jedním z nejčastěji diskutovaných témat jak z hlediska počtu léčených chorob a lékových interakcí, tak zejména z hlediska postupné ztráty soběstačnosti a kognitivního výkonu starších nemocných s masivním dopadem na complianci nemocného se vzrůstajícím rizikem chyb v užívání medikace⁽²⁸⁾.

Přítomnost chronického onemocnění ledvin znamená další zvýšení počtu užívaných medikamentů nejméně o preparáty nutné k udržení acidobazické rovnováhy, balance minerálů, udržení hladiny vitaminu D atd.

Klesající ledvinné funkce obvykle znamenají nutnost včas změnit dávkování, případně i volbu medikamentů indikovaných k léčbě komorbidit – hypertenze, diabetu mellitu, artróz, antikoagulancií, antibiotik a mnoha dalších. Mění se farmakokinetika i farmakodynamika ve smyslu dostupnosti medikamentu, jeho distribučního prostoru, doby do dosažení požadované sérové hladiny a délka eliminace. Při dlouhodobějším průběhu onemocnění ledvin a zejména u nemocných s podílem nefrotického syndromu obvykle dochází i k poklesu sérové hladiny albuminu se zvýšením volné frakce, a tedy účinnosti podávaných medikamentů⁽²⁹⁾. Výčet omezení souvisejících s redukcí ledvinných funkcí u nejčastěji užívaných skupin medikamentů ukazuje tabulka 2.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, Ph.D.

MUDr. Katarína Bielaková, PhD.

PhDr. Jan Matějovský, Ph.D.

MUDr. Tereza Gregorová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

e-mail: hkubes@med.muni.cz

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v r. 1993, habilitační řízení v r. 1997 a profesorské řízení v r. 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V letech 2011–2015 byla předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.