Jsou bezpečné robotem asistované radikální prostatektomie u pacientů starších 65 let?

Súhrn

Úvod. Radikální prostatektomie je nejúčinnější léčebnou metodou u karcinomu prostaty. Robotem asistovaný přístup je minimálně invazivní metoda, která je vysoce účinná a velmi vhodná také pro starší pacienty. Retrospektivně byl hodnocen soubor pacientů po robotem asistované radikální prostatektomii starších 65 let.

Materiál a metodika. Hodnocený soubor měl 256 pacientů a všichni podstoupili robotem asistovanou radikální prostatektomii v období 2016–2018. Byly hodnoceny operační výsledky a komplikace. Dále byly zhodnoceny funkční a onkologické výsledky tohoto souboru.

Výsledky. Medián doby sledování byl 18 měsíců. Operační čas byl 186 minut a krevní ztráty 150 ml. Nejčastější doba hospitalizace byla 3 nebo 4 dny. Pouze dva pacienti byli po operaci dočasně uloženi na JIP oddělení. Z dlouhodobých výsledků byla zaznamenána inkontinence moče u 10 % pa­cientů a striktura uretry u 0,7 %. Podle našich předběžných onkologických výsledků bylo celkové přežívání 100%, celková a karcinom-specifická mortalita byla nulová. Velmi závažné komplikace s nutností opakovaných reoperací byly pouze u jednoho pacienta.

Závěr. Robotem asistovaná radikální prostatektomie je velmi vhodná i pro starší pacienty. Kalendářní věk pacienta by neměl být nejdůležitějším kritériem.

Klíčová slova:

karcinom prostaty – robotem asistovaná prostatektomie – vyšší věk pacientů

Úvod

Karcinom prostaty je v současné době druhým nejčastějším zhoubným nádorem u mužů po nemelanomových nádorech kůže. Je známým faktem, že incidence nádoru prostaty je nejvyšší u starších mužů. Díky lepší informovanosti a zejména masivnímu využívání onkomarkeru PSA došlo k dramatickému posunu v diagnostice karcinomů prostaty. V současné době je nejčastěji karcinom prostaty diagnostikován asymptomatický a lokálně ohraničený. Je to velký rozdíl, protože před 20 a více lety byla více než třetina nádorů diagnostikována s metastázami ve skeletu. Nádory prostaty jsou stále více diagnostikovány také u mladších mužů, nezřídka u mladších 60 let. Dramatický nárůst incidence v posledních letech, a dokonce lehký pokles mortality je vidět na obrázku 1 (1). Lokalizovaný nádor je ve většině případů dobře léčitelný a vyléčitelný. Nejúčinnější způsob léčby je radikální prosta­tektomie a alternativa operační léčby je radioterapie prostaty. Radikální prostatektomie se v současnosti i v České republice nejčastěji provádí jako minimálně invazivní operace. Stále více se prosazuje robotem asistovaný přístup (2). Ten výrazně snižuje operační zátěž, zvyšuje preciznost operace, zkracuje rekonvalescenci, což je výhodné i pro starší pacienty. Cílem práce je zhodnotit výsledky a komplikace radikální prostatektomie u pacientů starších 65 let.

Materiál a metodika

Byl hodnocen soubor 256 pacientů, kteří podstoupili robotem asistovanou radikální prostatektomii na Urologické klinice FNHK od ledna 2016 do prosince 2018. Všichni pacienti byli starší 65 let a měli diagnostikovaný lokalizovaný karcinom prostaty. Všem pacientům byl podrobně vysvětlen operační postup, riziko komplikací, alternativní postupy, zejména radioterapie a všichni pacienti dostali několik týdnů před operaci písemnou formu informovaného postupu domů k podrobnému prostudování. U pacientů, kteří měli střední nebo vysoké riziko postižení lymfatických uzlin, byla také provedena pánevní lymfadenektomie jako součást operačního výkonu. Riziko postižení uzlin se stanovovalo podle oficiálního nomogramu. Důvodem využívání nomogramů je zatím nízká senzitivita a specificita dostupných neinvazivních zobrazovacích metod (jako jsou ultrazvuk, CT, MRI a podobně).

Medián věku u sledovaného souboru byl 70 (65–79) let. Předoperační demografické a onkologické parametry sledovaného souboru jsou uvedeny v tabulce 1. Všechny operace byly provedeny s pomocí robotického systému daVinci Xi (obr. 2), a to jedním ze čtyř zkušených operatérů. Všichni měli mezinárodní certifikát k provádění robotem asistovaných operací. Před operací byla podána intravenózně jednorázová antibiotická profylaxe preparátem cefuroxim. Den před operací a pak minimálně 14 po operaci se podáván nízkomolekulární heparin k prevenci tromboembolické nemoci. Mimoto se použily další preventivní metody, jako jsou kompresivní punčochy dolních končetin, včasná rehabilitace, hydratace pacientů a cvičení dolních končetin. Při vlastní operaci se odstraňuje celá prostata a semenné váčky. Protože zhruba středem prostaty prochází močová trubice, musí se prostata odstřihnout od močového měchýře i močové trubice. Dalším krokem radikální prostatektomie je anastomóza mezi otevřeným močovým měchýřem a pahýlem močové trubice. Při této anastomóze se zavádí permanentní močová cévka pro derivaci moče a správné hojení veziko-uretrální anastomózy. Dokonalé našití této anastomózy je velmi důležité pro snížení rizika inkontinence nebo vzniku striktury uretry. Výrazně k tomu přispívá robotická technologie, zejména systém „endo-wrist“, který umožňuje stejný pohyb s operačními nástroji, jako má lidské zápěstí a ruka (obr. 3). Močová cévka se u nekomplikovaného průběhu extrahovala 7. pooperační den. Pokud se prováděla lymfadenektomie, pak se po odstranění prostaty ještě odstraňovala tukově lymfatická tkáň ilické a obturatorní oblasti na obou stranách pánve.

Byly hodnoceny operační výsledky jako čas operace, krevní ztráta, případné podání transfuzí a další perioperační komplikace. Dále byl hodnocen časný pooperační průběh, kdy se hodnotila doba hospitalizace, eventuální nutnost sledování na JIP (jednotka intenzivní péče) a případné další pooperační komplikace. Robotem asistovaná operace by měla zajistit velmi precizní a minimálně invazivní výkon, který by měl být spojen s minimální krevní ztrátou. Proto by po operaci měl být pacient přeložen na dospávací jednotku a z ní po několika hodinách na standardní lůžkové oddělení. Nutnost hospitalizace na JIP oddělení se považuje také za komplikaci.

Dále se hodnotily funkční výsledky, jednalo se o incidenci močové inkontinence, stenózy močové trubice a nutnost vytvoření střevní stomie. Inkontinence moče se krátce po vytažení močové cévky může vyskytovat často, ale většinou se v řádu dnů nebo týdnů upravuje. Proto by měla být hodnocena po 3 nebo lépe po 6 měsících od operace. V našem souboru byla hodnocena po 6 měsících od operace, pouze u 40 pacientů byla hodnocena po 3 měsících, a to pro kratší dobu sledování.

Zásadní bylo hodnocení onkologických výsledků. Byla vyčíslena přítomnost pozitivních okrajů, hodnotil se histologický nález a pooperační hodnota PSA. Pozitivní chirurgický okraj je histologický nález, u kterého nádor v odstraněné prostatě dosahuje okraje preparátu. Ten popisuje patolog při mikroskopickém vyšetření prostaty, a pokud se vyskytuje, považuje se za negativní rizikový faktor. Dále byla sledována případná elevace PSA při pooperačním sledování, a to nad 0,2 ng/ml. Tato elevace se nazývá biochemická recidiva a je také rizikovým faktorem. V optimálním případě je hodnota PSA po provedené radikální prostatektomii < 0,1 ng/ml.

Ve výjimečných případech je nutné po radikální prostatektomii ještě provést radioterapii lůžka po prostatektomii. Ta se indikuje jednak jako adjuvantní, tedy se provede vždy do 12 měsíců od operace. Indikuje se pro histologický nález lokálně pokročilého nádoru společně s nálezem pozitivního okraje a vysoce agresivního typu karcinomu prostaty. Druhou indikací je elevace PSA v pooperačním průběhu, a to minimálně dvakrát, a to nad 0,2 ng/ml. Tato forma radioterapie se může indikovat i s delším odstupem od operace a nazývá se záchranná. U našeho souboru byly zaznamenány obě formy radioterapie. Nutnost radioterapie je určitým diskomfortem pro pacienty, a tak se takto sleduje s radikální prostatektomií. Podobně důležitá pro pacienta je nutnost radioterapie v kombinaci s androgen deprivační léčbou (= hormonální léčba). Ta se indikuje u pacientů, u kterých je histologicky potvrzena nádorová infiltrace pánevních uzlin, nebo pokud PSA opět stoupá po radioterapii. Androgen deprivační léčba spočívá v podávání blokátorů LHRH (luteinizační hormon releasing hormon) nebo v provedení bilaterální orchiektomie. Počet pacientů s nutností kombinace radioterapie a androgen deprivační léčby byl hodnocen samostatně.

Byly hodnoceny základní onkologické parametry: celkové přežívání a karcinom-specifická mortalita. Výsledky jsou ovšem předběžné, a to pro kratší dobu sledování. U karcinomu prostaty, jako pomalu rostoucího nádoru, je nutné sledovat onkologické parametry dlouhodobě 5, 10, nebo dokonce 15 let.

Výsledky

Medián doby sledování byl 18 měsíců. Operační výsledky jsou v tabulkách 2 a 3. Doba operace se považuje čas od prvního řezu kůže pacienta až po zauzlení posledního stehu. Medián doby operace byl 186 minut. Poněkud delší operační čas je způsobený jednak náročností operace, ale také nutností založení speciálních robotických nástrojů a přípravou celého systému, což může trvat až 30 nebo více minut. Krevní ztráty po robotické operaci jsou všeobecně velmi nízké, medián byl u našeho souboru 150 ml. To bylo také důvodem pro minimální množství krevních transfuzí, jednalo se o 3 pacienty z 256 operovaných. Robotický přístup vedl ke zkrácení doby hospitalizace a ten byl u drtivé většiny pacientů 3 až 4 dny. U jednoho pacienta byl pooperační průběh komplikován závažnou střevní lézí a nutností několika reoperací. To vedlo k jeho velmi dlouhé době hospitalizace (36 dnů). Jednalo se o jednoho pacienta s mimořádně komplikovaným a dlouhým pooperačním průběhem (viz níže). Mimo tohoto pacienta byla nejdelší doba hospitalizace 10 dnů. U části pacientů byla doba hospitalizace prodloužena z takzvaných sociálních důvodů, kdy pacienti vyžadovali prodloužení propuštění pro zajištění vlastní domácí péče.

Pouze 2 pacienti (<1 %) byli pooperačně umístěni na JIP oddělení. To považujeme za potvrzení vhodnosti robotem asistovaného přístupu. Perioperační poranění střev je závažnou komplikací a v našem souboru došlo k poranění střev u 2 (<1 %) pacientů. Jeden pacient měl střevní poranění ošetřeno sešitím již během operace a neměl již dále více komplikací. Neměl ani žádné trvalé následky a nebyla u něj ani prodloužena hospitalizace. Druhý pacient, zmíněný výše, měl naopak pooperační průběh velmi komplikovaný. Takto komplikovaný průběh s nutností reoperací a s výrazným prodloužením hospitalizace jsme zaznamenali pouze u tohoto jednoho pacienta.

U radikálních prostatektomií jsou důležité funkční výsledky. Ty jsou přehledně uvedeny v tabulce 4. Nejzávažnějším rizikem operací prostaty může být inkontinence moče. V našem souboru byla při 6měsíčním hodnocení (kromě 40 pacientů, kteří byli hodnocení po 3 měsících) přítomnost stresové inkontinence u 10 % pacientů (u 26 pacientů z 256 operovaných). Pozitivní faktem je, že 21 (z 26) pacientů mělo inkontinenci pouze mírného stupně s nutností používání pouze 1 inkontinenční pomůcky na den nebo ještě méně. Závažná inkontinence moče byla u 5 pacientů (<2 %), kteří byli nucení používat 2 nebo více inkontinenčních pomůcek za den. Další závažnou komplikací je stenóza uretry. Ta se vyskytla u našeho souboru u 2 (<1 %) pacientů a u obou byla vyřešena endoskopickou operací. Malá incidence stenóz uretry potvrzuje preciznost vytvoření anastomózy robotickým systémem. Střevní stomie pro poranění rekta bylo u jednoho pacienta uvedeného výše s výrazně prodlouženou dobou hospitalizace.

Onkologické výsledky jsou u radikální prostatektomie nejdůležitější a jsou uvedeny v tabulce 5. Výskyt pozitivních okrajů byl 18 % (47 z 256 operovaných), a to je zcela srovnatelné s renomovanými českými i zahraničními centry (3). K elevaci PSA v pooperačním sledování došlo u 24 pacientů (u 10 % ze sledovaného souboru). Radioterapie byla provedena u 15 pacientů (6 %). U 7 (z 15) pacientů byla radioterapie provedena pro histologický nález vysoce rizikového karcinomu a lokálně pokročilého karcinomu prostaty. U 8 (z 15) pacientů byla provedena radioterapie lůžka po prostatektomii pro elevaci PSA nad 0,2 při dlouhodobém sledování. Čtyřem pacientům (< 2 %) byla kromě radioterapie podána také androgen deprivační terapie (= hormonální léčba).

Žádný pacient nezemřel peroperačně ani ve sledovaném období. Celkové přežívání našeho souboru bylo 100 %, celková a karcinom specifická mortalita byla nulová. Ovšem tyto pozitivní onkologické parametry je nezbytné označit jako předběžné.

Diskuse

Incidence karcinomu prostaty stoupá s vyšším věkem. Objevením sérového onkomarkeru PSA (prostatický specifický antigen) a jeho rozšířením v běžné praxi došlo k dramatickému posunu v diagnostice (1). Od konce minulého století, kdy se PSA začal masivně používat i v rámci preventivních prohlídek, je karcinom prostaty častěji diagnostikován také u mladších pacientů, tedy i v pátém nebo šestém decéniu. Dalším a velmi pozitivním posunem v diagnostice je odhalení naprosté většiny karcinomů prostaty jako lokálně ohraničených nádorů. Je to velká změna oproti stavu před 20 a více lety, kdy byla téměř polovina nádorů prostaty diagnostikována s již prokázanými metastázami ve skeletu nebo jako lokálně pokročilý karcinom (4). Podobně jako u většiny jiných nádorů platí, že lokalizovaný karcinom prostaty je chirurgicky léčitelný a často vyléčitelný.

Nejúčinnější metoda léčby je radikální prostatektomie (5). Je to operace, při které se kompletně odstraňuje prostata společně se semennými váčky. Ve druhé části této operace se pak provádí anastomóza mezi močovým měchýřem a močovou trubicí. Tato operace se dříve prováděla jako otevřená operace. Jednalo se o náročnou operaci s vyšším rizikem krevních ztrát. Důvodem bylo uložení prostaty hluboko v malé pánvi, bohaté cévní zásobení prostaty a přítomnost mnohočetných žilních varixů v malé pánvi. Velkou a pozitivní změnou bylo zavedení robotem asistovaného přístupu právě u radikální prostatektomie. Jedná se o minimálně invazivní variantu této operace. Přes břišní stěnu je zavedeno 5 portů a skrz ně se do malé pánve zavede kamera a speciální operační nástroje. Jejich největší výhodou je maximální pohyblivost (tzv. volnost pohybu), která je stejná, jako má lidské zápěstí (obr. 3). Operatér tyto nástroje ovládá mimo tělo pacienta u druhé části robotnického systému – konzole. Zde operatér sleduje prostorový obraz v místě operace a svýma rukama ovládá tyto operační nástroje. Tím je umožněna velmi precizní preparace, šetření okolních tkání a možnost velmi dokonalé rekonstrukce (konkrétně u prostatektomie se jedná o našití veziko-uretrální anastomózy). První robotická radikální prostatektomie u pacienta byla provedena v roce 2000 a za necelých 20 lety se tato operace velmi rozšířila. Prokázalo se, že je spojena s výrazně nižší krevní ztrátou, rychlejší rekonvalescencí pacienta a podle recentních publikovaných studií jsou také lepší funkční i onkologické výsledky než u otevřené operace. V některých zemích západní Evropy nebo USA je roboticky prováděno až 90 % radikální prostatektomií (6). V České republice je v posledních letech roboticky provedena více než třetina těchto operaci. Je pozitivní, že i v České republice procento robotických operaci také stoupá (2).

Hlavním cílem bylo zhodnocení, zda je bezpečné tuto operaci provádět také u starších pacientů. Hlavními indikačními kritérii k radikální prostatektomii jsou lokalizovaný karcinom prostaty a předpokládané přežití pacienta > 10 let. Zavedením a rozšířením robotem asistovaného přístupu se zájem o provedení této kurativní operační metody ještě více rozšířil, zejména u starších pacientů. Precizní operační postup snižuje riziko časných i pozdních operačních komplikací. U radikální prostatektomie jsou největšími peroperačními riziky větší krevní ztráta, komplikované hojení veziko-uretrální anastomózy, infekce v operační ráně. Robotický přístup k této operaci všechna tato rizika výrazně snížil nebo téměř úplně eliminoval. Krevní ztráty jsou velmi nízké a podávání krevní transfuzí je velmi vzácné. Je známým faktem, že krevní transfuze je u onkologické operace vždy negativním prognostickým faktorem. Největšími funkčními riziky radikální prostatektomie jsou inkontinence moče a erektilní dysfunkce. Zhoršená schopnost udržet moč při této operaci má více důvodů. Nejzávažnější je samotné odstranění prostaty, která je zhruba ze třetiny tvořena hladkou svalovinou, jež se podílí na kontinenci moče. Ještě závažnější je pak riziko oslabení nebo poranění svalového pánevního dna, ze kterého je tvořen příčně pruhovaný svěrač močové trubice. Dalším negativním faktorem je odstranění části hrdla močového měchýře, a to zejména u prostat velkých rozměrů způsobených BHP (benigní hyperplasie prostaty). Možnost přesné preparace a šetření pánevního dna i hrdla močového měchýře spe­ciálními nástroji robotického systému riziko inkontinence výrazně snížily. Kontinence moče by se měla hodnotit s delším odstupem od operace a to za 3, 6 nebo 12 měsíců. S delším odstupem od operace je riziko inkontinence moče u robotem asistované prostatektomie < 10 %.

Minimálně invazivní přístup, malé krevní ztráty a precizní operace jsou hlavní důvody, proč jsou pacienti pooperačně umístěni pouze na dospávací jednotku. Odtud byli po 2–4 hodinách vráceni zpět na standardní lůžkové oddělení. To vede k výrazné redukci nákladů na hospitalizaci, které jsou u robotické operativy velmi bedlivě sledovány. Umístění na JIP v pooperačnímu průběhu se považuje za komplikaci, která vede k významnému diskomfortu pacienta, prodlužuje se pobyt v nemocnici a výrazně se zvyšují náklady na hospitalizaci. Může to prodloužit rekonvalescenci pacienta, a to může být negativní pro starší pacienty. Minimální počet pacientů nutných k hospitalizaci na JIP u našeho souboru byl dalším potvrzením vhodnosti robotem asistovaného přístupu pro nejen starší pacienty.

Incidence erektilní dysfunkce je obecně vyšší a udává se v širokém rozmezí 10–90 %. Publikovaná data z renomovaných center, kde se provádí velké množství těchto výkonů, udávají, že toto riziko je zhruba u poloviny pacientů (7). Je důležité znát, zda již nebyla erektilní dysfunkce před operací. U starších pacientů se erektilní dysfunkce objevuje ve více než polovině případů. U našeho souboru nebyla erektilní dysfunkce hodnocena pro kratší dobu sledování. Je známé, že úprava erekce se může objevit až 3 roky po operaci.

Nejdůležitějšími kriterii při hodnocení úspěšnosti této operace jsou onkologická kritéria. Hodnotí se celkové přežívání; karcinom-specifická mortalita a u karcinomu prostaty také přežívání bez známek progrese. U karcinomu prostaty se k tomu využívá hodnocení onkomarkeru PSA. Ten by měl být po operaci < 0,1 ng/ml. Jako biochemická progrese se považuje elevace PSA dvakrát po sobě nad 0,2 ng/ml. Onkologická kriteria je třeba hodnotit dlouhodobě a u našeho souboru se jedná u předběžné hodnocení. Přesto se naší retrospektivní analýzou podařilo prokázat, že funkční i onkologické výsledky robotem asistované radikální prostatektomie jsou velmi dobré. Velmi komplikovaný pooperační průběh byl zaznamenán pouze u jednoho pacienta. Incidence dalších komplikací byla velmi nízká. Tato povzbudivá data robotické radikální prostatektomie u pacientů vyššího věku dosažená v našem centru byla srovnatelná s publikovanými výsledky renomovaných zahraničních center (8). Největším limitem této studie byl její retrospektivní charakter a kratší doba sledování.

Závěr

Robotem asistovaná radikální prostatektomie je vysoce účinná a bezpečná operační metoda u lokalizovaného karcinomu prostaty u mužů starších 65 let. Pokud nejsou kontraindikace k operačnímu výkonu a je předpokládané přežívání pacienta 10 a více let, pak je tato kurativní léčebná metoda vhodná. Samotný věk pacienta by neměl být kontraindikací k operaci. Minimální četnost komplikací, šetrný operační výkon a rychlá rekonvalescence jsou hlavními důvody, proč se robotický systém u radikální prostatektomie stále více prosazuje také v České republice.

prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.

e-mail: milos.brodak@fnhk.cz

Od roku 2009 je přednostou Urologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Jeho hlavním zaměřením jsou onkologická operativa a minimálně invazivní operační postupy. Podílel se také na zavedení robotem-asistované chirurgie a ve FN Hradec Králové. Kromě odborné činnosti je garantem urologie, zajišťuje pregraduální i postgraduální výuku v rámci Katedry chirurgie a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové.