Ekonomické analýzy dlouhodobé péče v ČR

Súhrn

Předložená studie se zabývá aktuální situací financování zařízení následné, dlouhodobé, sociální a domácí péče. Snaží se tak vyplnit mezeru v našich současných znalostech o této méně viditelné stránce zdravotnictví v ČR. V úvodní části jsou zmíněny demografické faktory ovlivňující potřebu tohoto typu péče, zejména s ohledem na to, že naši občané stráví až o 9 let déle v chronické nemoci než ve vyspělých zemích EU. Další část přináší výsledky rozsáhlé nákladové analýzy, která byla provedena v 61 lůžkových zařízeních následné a dlouhodobé péče v ČR s celkem 8 768 lůžky. V souhrnných tabulkách je tak možné na datech přímo z terénu získat autentický pohled na problémy současné české následné, dlouhodobé, sociální a domácí péče, příp. na možnosti jejich řešení.

Klíčová slova:

Stárnutí populace – nákladová analýza – následná péče – dlouhodobá péče – domácí péče

Úvodní a demografické poznámky

Stárnutí populace se na počátku nového tisíciletí velice výrazně dotýká i ČR. Na jedné straně sice už víme, že ani nás, ani svět nečeká nová populační exploze a současný počet obyvatel na Zemi se patrně již nikdy nezdvojnásobí (1), ale na straně druhé je ještě víc znepokojivý fakt, že s prodlužujícím se věkem roste u našich občanů počet let strávených v nemoci, a nikoliv v dobrém zdraví. Vedle relativního úbytku ekonomicky aktivních lidí se tedy budeme muset připravit i na to, že naši spoluobčané v postproduktivním věku (zejména senioři a chronicky nemocní) budou potřebovat víc kapacit a zdrojů na zdravotní a sociální péči všech typů.

Údaje o stárnutí české populace podrobně uvádí Český statistický úřad (2), který vydal prognózu vývoje až do r. 2100. V r. 2050 má podle ní žít v ČR 10,74 mil. obyv., z nichž 28,6 % bude ve věku od 65 let výše (30,8 % budou tvořit ženy a 26,5 % muži) (obr. 1). Rok 2050 přitom není žádný nedohledný časový horizont – převážná většina dnešních třicátníků (generace „mileniálů“) v něm ještě nedosáhne ani důchodového věku a současní padesátníci se přesunou do kategorie osmdesáti- či víceletých. Právě jejich počet bude stále stoupat.

Údaje o počtu let prožitých ve zdraví a v nemoci nejsou ovšem nové. Naši odborníci již delší dobu upozorňují na porovnání ČR s vyspělými zeměmi, zejména skandinávskými. Podle nich jsme ještě v r. 1962 na tom byli zhruba stejně aspoň co do počtu let prožitých ve zdraví (3).

V tomto roce měli ještě Češi naději prožít ve zdraví 62,8 let a Švédi 62,4 (Češky dokonce 63,7 let, zatímco Švédky jen 61,9 let). V r. 2010 již pozorujeme výrazný rozdíl, a to u obou pohlaví: v ČR se počet let ve zdraví u mužů dokonce ještě mírně snížil na 62,2 roku, u žen o necelý rok stoupl na 64,6 let. Ovšem ve Švédsku ve stejné době stoupl na 71,7 let u mužů a 71 let u žen. Rozdíl mezi léty prožitými v ČR a Švédsku ve zdraví a v nemoci je nyní už 9,3 let u mužů a 9,1 let u žen ve prospěch Švédska.

Z jiných studií plyne, že příčiny jsou komplexnější a týkají se zejména našeho způsobu života. Profesor Holčík to komentuje slovy: „Pokud má ČR ve srovnání se Švédskem dvojnásobnou spotřebu cigaret, dvojnásobnou spotřebu alkoholu, více než dvojnásobný výskyt obezity a poloviční spotřebu zeleniny, nemůžeme očekávat při jakkoliv vysokých nákladech na provoz ambulancí a nemocnic, že dosáhneme takovou úroveň zdraví lidí, jaká je ve Švédsku“ (3).

V každém případě stojíme v r. 2019 před reálnou situací, že pro naši o 9 let déle nemocnou populaci potřebujeme „o 9 let více“ kapacit a zdrojů zejména v dlouhodobé péči. Týká se jak zdravotní, tak i sociální péče, přičemž nejobtížněji uchopitelná pro naši legislativu i financování je právě ta na jejich rozhraní: zdravotně-sociální péče.

Poskytovatelé následné a dlouhodobé péče

V současné době u nás zdravotní a sociální péči pro rozhodující část chronicky a dlouhodobě nemocných zajišťuje několik typů poskytovatelů: následnou a dlouhodobou zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení podle zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. Podle stejného zákona je poskytována i zdravotní ošetřovatelská domácí péče. Sociální služby se řídí zákonem o sociálních službách č. 108/2006 Sb. V těchto zařízeních v nedávné době buď proběhly, nebo probíhají nákladové analýzy s cílem zjistit reálné, tj. nutné náklady na jejich provoz. Jejich provozovatelé i veřejnost totiž stále častěji poukazují na chronické podfinancování a často neúnosné situace pro poskytovatele i pacienty/klienty. Všímá si jich i zpráva ombudsmana (4).

Na lůžková zdravotnická zařízení, ať už jsou řazena do akutní, následné nebo dlouhodobé péče, lze pohlížet také jako na specifické hotely svého druhu, jejichž hosté na sobě nechávají provádět diagnostické, terapeutické, příp. ošetřovatelské úkony. Jejich náklady lze proto bez větších metodologických obtíží rozdělit na náklady typu „hotel s plnou penzí“ a náklady zdravotnického charakteru (medicínské náklady). Podobně jsou na tom i sociální ubytovací zařízení různých typů (tzv. „rezidenční“) s tím, že ty kromě hotelu s plnou penzí poskytují navíc služby sociálního charakteru.

Rozhraní zdravotně-sociální není v ČR v současnosti dostatečně definováno a ošetřeno legislativně ani metodicky (5). Navíc u nás podle současně platných zákonů (6) není možné hradit v zařízeních na pomezí zdravotním a sociálním jakoukoliv část „sociálních nákladů“ z titulu veřejného zdravotního pojištění (tj. z veřejných fondů), a naopak „zdravotnické náklady“ krýt ze státního rozpočtu z finančních prostředků Ministerstva práce a sociálních věcí (dále MPSV), případně krajů. Také z tohoto důvodu dochází nezřídka ke sporům mezi poskytovateli těchto služeb a jejich plátci.

Mimořádně obtížné je i mezinárodní srovnání, neboť jak legislativa, tak systém úhrad se v různých zemích velmi liší a také EU ponechává zdravotnictví a sociální oblast zcela v rukou národních států. Tento problém nedokázala vyřešit ani doporučená metodika zdravotních účtů SHA 2011 (7).

Úhrady následné a dlouhodobé péče jsou konstruovány jako paušální úhrada veškeré poskytnuté péče na lůžku za jeden ošetřovací den (OD) (8, a)). Z celkové úhrady OD však není jasné, kolik připadá na stravu či jiné složky „hotelu s plnou penzí“, a kolik na zdravotnický personál, léky nebo diagnostiku. Mj. právě tato neznalost nám dosud bránila v přesnějším rozklíčování nákladů a odpovídajících úhrad v celém lůžkovém segmentu zdravotnických služeb (obdobně i sociálních).

Ze zdravotního pojištění jsou hrazeny též služby domácí ošetřovatelské péče, zatímco ze státního rozpočtu jsou prostřednictvím MPSV a krajů financovány služby sociální. K nim je nutno přičíst část nákladů, kterou si hradí klienti sociálních služeb sami, a v případě, že v těchto domovech působí zdravotní sestry, mohou být jejich služby hrazeny ze zdravotního pojištění („všeobecná sestra v sociálních službách“) (9).

Nákladové analýzy

Mezeru v chybějících ekonomických informacích o lůžkových zařízeních následné a dlouhodobé péče, terénní péče a péče rezidenčních zařízení sociální péče se snaží vyplnit nákladové analýzy opírající se o údaje přímo z jednotlivých zařízení v terénu. Komplexní analytická ekonomická data totiž nemají k dispozici ani zdravotní pojišťovny, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) či MZ ČR. Nákladové položky z účetně uzavřeného roku 2017 ze všech typů zdravotnických zařízení následné péče byly za tímto účelem sbírány v květnu – listopadu 2018. Sběr dat v zařízeních sociálních služeb proběhl za rok 2018 a také terénní péče postupně dodává své údaje za rok 2018.

V rámci následné a dlouhodobé péče byla oslovena všechna zařízení v AČMN (10, b) a AN ČR (11, c) s různými typy poskytované péče (ošetřovatelská, rehabilitační, LDN, psychiatrická, plicní). Z nich odpovědělo celkem 61 subjektů disponujících celkem 8 768 lůžky. Údaje neposkytl žádný hospic. Úplné výsledky analýzy jsou k dispozici na www.acmn.cz.

Obložnost se pohybuje nad 90 %, což prakticky znamená plné obsazení, které sotva dovoluje pravidelné sanitární dny, malování atp. Jinými slovy, stávající kapacity jsou plně vytížené, více pacientů již nepojmou a je třeba uvažovat o budování nových lůžek.

Výsledky potvrdily obecné podfinancování celého segmentu, ale přinesly i další, neméně zajímavé podrobnosti. Patrně jen málokdo z širší veřejnosti si uvědomuje, v jaké situaci se následná péče nachází. Začněme stravou:

Strava tvoří asi 25–26 % nákladů na „hotel s plnou penzí“. Téměř neuvěřitelně působí, že na ni ředitelům zařízení zbývá pouhých 160 Kč (medián). Za tuto částku přitom musí zajistit tři hlavní jídla, dvě svačiny, pití po celý den, bílkovinné přídavky a všechny typy diet. Dobré jídlo je přitom často jedním z mála potěšení, která chronicky nemocným a postiženým seniorům ještě zbývají. Nijak proto nepřekvapí časté stížnosti na stravu, které na hlavu těchto zařízení padají. Objektivně se tomu ani nelze divit. V tomto kontextu je třeba vidět i celkové hotelové náklady (včetně stravy).

Ve výsledné sumě je zahrnuta celodenní stravní dávka, energie, opravy, údržba, administrativa atd., tj. vše, co musí do ubytovacích nákladů započítat každý majitel hotelu nebo penzionu. Protože bylo zřejmé, že tato čísla neodpovídají dnešní realitě, pokusila se studie zjistit, za jakou cenu by bylo možno aktuálně pořídit relativně laciný, komerční „hotel s plnou penzí“ v ČR. Použili vyhledávač booking.com mimo hlavní sezónu.

Z údajů v tabulce je zřejmé, že relativně laciné ubytování s plnou penzí v ČR ve výši 975,- Kč za den i v hotelech/penzionech nižší cenové kategorie, je v běžných podmínkách v ČR zhruba o 50 % vyšší, než za jaké je poskytuje následná péče. Nejnižší dopočítaná hodnota byla 875 Kč, nejvyšší 1090 Kč. Průměrná částka se nacházela v rozmezí 950–1000 Kč/OD.

K diskusi je srovnatelnost ubytovacího standardu. Dnes už i penziony a lacinější hotely nabízejí standardně vybavené dvoulůžkové pokoje s WC a sprchou. To značná část následné péče nesplňuje. Na druhou stranu ovšem el. polohovací lůžko s antidekubitálním programem přijde na 30–70 tisíc Kč, vyšší WC a sprcha s úpravou pro seniory vyjde až 3x víc než obvykle. Pokud by byly úhrady v segmentu navýšeny na obvyklou úroveň nejméně cca o 400 Kč, bylo by možno očekávat v brzké době zlepšení i zde. Při stávajících úhradách nelze uvažovat o zlepšení standardu a rozšířené reprodukci.

V medicínských nákladech hrají hlavní roli platy/mzdy. Jejich výše z mnoha důvodů stále roste. Lékaři (ale i sestry) mají možnost odejít bez větších problémů do ciziny za násobky českých platů v základní pracovní době. To je potencováno málo přátelským systémem postgraduálního vzdělávání, jak byl nastaven před několika lety. Sestry, které preferují práci blízko rodině, v současnosti odcházejí za fyzicky i psychicky méně náročnou prací mimo obor. V době kritického nedostatku pracovních sil není žádným tajemstvím, že je snadno přeplatí i místní supermarkety.

V tabulce 5 vidíme, jak jsou v následné péči rozpouštěny úhrady od pojišťoven na mzdy a platy. Při porovnání s akutními lůžky je to výrazně méně. Modelace ukázala, že při stejné výši platů jako v akutní péči by podle typu lůžka bylo třeba přidat na 1 OD kolem 500–700 Kč. Pokud by byl navýšen i počet personálu, byla by to ještě vyšší částka. Podle údajů ÚZIS je v následné a dlouhodobé péči v přepočtu na lůžka výrazně méně personálu než v akutní. K hlavním příčinám patří nejen nízké platy, ale i pracovní přetížení v důsledku nedostatku personálu, což tvoří bludný kruh.

Počty personálu v akutní, následné i ambulantní péči dle ÚZIS vidíme na obrázcích 2 a 3. Z jiných zdrojů známe počty následných a dlouhodobých lůžek, kterých je přes 28 500 a standardních akutních kolem 42 500. V akutní péči v r. 2017 pracovalo 21 193 lékařů (přepočtené úvazky), tj. na 1 lékaře připadala 2 lůžka. V následné péči to bylo jen 1 430 lékařských úvazků, což je v přepočtu jeden lékař na 20 lůžek. Jedná se o značný nepoměr, i když se vezmou v úvahu všechny další okolnosti (operační obory, rozsáhlé ambulance, úzké specializace atd.). Pokud i tady vezmeme v úvahu směnnost a další okolnosti, vidíme, že 1 lékař v následné péči musí ve skutečnosti obstarat 50–80 lůžek denně.

Obdobný nepoměr panuje i v počtu sester. Jestliže v akutní péči pracovalo v r. 2017 něco přes 48 tis. sester (přepočtené úvazky), pak na 1 sestru připadlo necelé 1 lůžko, zatímco v následné péči, ošetřovatelsky často náročnější, to bylo jen 5 886 sester, tj. jedna sestra na cca 5 lůžek. Směnnost, dovolené a nemoci tyto počty násobí. Navíc od r. 2017 odešly z lůžkového sektoru další stovky sester…

V další tabulce jsou porovnány náklady a úhrady od zdravotních pojišťoven. Úhrady od ZP jsou vždy nasmlouvány individuálně mezi zdravotní pojišťovnou a konkrétním zařízením a existují i rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami. Následující tabulka uvádí zjištěné průměry.

V tabulce 6 vidíme závěrečné porovnání průměrných nákladů a úhrad jednotlivých typů OD v r. 2017. Nelze nevidět, že následná péče je ztrátová jako celek i jako jednotlivé segmenty. Pro odborníky a ty, kdo se v tomto segmentu pohybují, se o žádné překvapení nejedná. V šetření vykázalo celkem 51 z 61 zařízení provozní ztrátu, jen 10 kladný nebo vyrovnaný výsledek. Zdravotní pojišťovny hradily z titulu v. z. p. v průměru kolem 92 % vynaložených nákladů a rentabilita následné péče je záporná jako celek i jako jednotlivé segmenty.

„Správná“ cena a úhrada

Pokud bychom chtěli dorovnat hotelové náklady na obvyklou úroveň, vyrovnat platové rozdíly mezi následnou a akutní péči, případně náklady na léky, dostali bychom se v r. 2017 zhruba na částku 1000 Kč na 1 OD chybějící do férového pokrytí nutných nákladů.

Je třeba říci, že situaci v následné a dlouhodobé péči výrazně zhoršilo zavádění DRG („platby za diagnózu“) v akutní péči a úbytek akutních lůžek. Výsledkem totiž jsou co nejrychlejší překlady často nedoléčených pacientů na následná lůžka (v německých zemích se pro stejný jev vžil pojem „krvavé překlady“), drahé léky a doléčování, vše náročné na zvýšenou ošetřovatelskou a rehabilitační péči.

Jak se stanovuje „správná“ cena výrobku nebo služby? Obecně platí jednoduchý vzorec:

Mimochodem, na základě tohoto vzorečku kalkulují všichni dodavatelé, kteří českému zdravotnictví dodávají své výrobky a služby – do výsledné ceny zakalkulují všechny své fixní i variabilní náklady a přiměřenou míru zisku. Ta je usměrňována buď konkurencí, nebo úředním regulátorem (v ČR např. ceny energií atp.). Můžeme tedy shrnout, že cena všech typů dlouhodobé péče (a její úhrada) je v prvé řadě dána nutnými náklady.

Podle naší legislativy má být veškerá poskytnutá péče uhrazena ze zdravotního pojištění. Pokud tomu tak není, musí zařízení k přežití hledat další zdroje. Někdy získají dotace od zřizovatele, jindy zavádějí nejrůznější doplatky, obvykle v řádu několika set Kč až jednoho tisíce na 1 OD, což je z právního hlediska sporné. Pokud je následná péče provozována v rámci akutních nemocnic, pak je někdy možno vyrovnat ztrátu z následných lůžek ze ziskových oborů (např. lékárny, laboratoře atp.). Je ovšem otázka, zda není důležitějším úkolem manažerů postarat se spíš o kvalitu péče, než obtížně získávat finance aspoň na nejnutnější provoz. Při šetření padaly i otázky typu: Je v principu přípustné (či konformní s naším ústavním pořádkem), že některé segmenty mají úhrady nastaveny nad svými náklady, zatímco jiné nikoliv a část péče pak zůstane neuhrazena?

Terénní a sociální péče

Domácí ošetřovatelská péče je nepochybně potřebná a pro pacienty vítaná služba. Systému šetří náklady na drahá nemocniční lůžka. I ta se ovšem potýká s obdobnými úhradovými problémy jako dlouhodobá péče. Proto se také zde přikročilo k nákladové analýze, podobně jako v následné péči. V současnosti se údaje o nákladech a výnosech za r. 2018 zpracovávají, lze uvést průběžné výsledky.

V zásadě se sledují náklady osobní (přímá péče o pacienty) a náklady režijní. Ukazuje se, že náklady na sestry v terénu se pohybují v rozpětí 70–80 % z celkových nákladů, režijní se vejdou do 20–30 %. Na měsíční plat sester zbude z úhrad od pojišťoven kolem 25 tisíc Kč hrubého, což je nekonkurenceschopné, jak ve srovnání s akutní péčí, tak i s jinými obory. Např. supermarkety nabízejí aktuálně i přes 30 tis. Kč měsíčně.

Úhrady se odvíjejí z bodových hodnot daných vyhláškou č. 134/1998 v aktuálním znění, v r. 2018 činila hodnota bodu 1,02 Kč. Podle dosavadních zjištění při bilanci nákladů a výnosů hospodařila zařízení terénní péče s cca 30–40% ztrátou. V některých případech byly ztráty kryty z grantů, dotací nebo sponzorských darů. Pokud by byly vyrovnány mzdy/platy na průměrnou platovou úroveň sester v akutní péči, měla by se hodnota bodu pohybovat kolem 1,40 Kč.

Lůžková zařízení v sociální péči mají obdobnou strukturu nákladů jako následná lůžka, jejich financování je však složitější, vícezdrojové, přičemž na část zdrojů není právní nárok (např. na dotace z krajů apod.). Podle dosavadních výsledků šetření činí současné náklady na 1 lůžko 1284 Kč. I zde by bylo třeba dodat potřebných 300–400 Kč denně na hotelové služby a obdobnou částku na ošetřovatelskou péči a aktivizační služby. Výsledná „cena“ by měla být mezi 1,5–2 tis. Kč/OD.

Pokud bychom měli z dosavadních výsledků šetření činit nějaké závěry, pak by k nim nepochybně patřilo, že tyto služby jsou i nadále významně podfinancované. V rámci úhrad nejsou zpravidla pokryty ani jejich nutné náklady. S ohledem na stárnutí a nemocnost populace bude třeba sem alokovat daleko více finančních i personálních zdrojů, v řádu miliard Kč.

Článek byl připraven z podpory projektu:  NV18-09-00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití zdrojů.

^Poznámky:

• a) Počínaje vyhláškou MZ ČR č. 50/2005 Sb. se tehdejší, značně komplikovaný a neprůhledný systém přiřazování bodových režií, úhrad léků, kategorií pacientů atd. k jednotlivým typům ošetřovacích dnů (OD) v různých segmentech následné péče ve smyslu § 3 vyhl. č. 134/1998 Sb. sjednotil a v dalších letech jej nahradila „paušální úhrada za ošetřovací den“. Tento způsob úhrad se v následné a dlouhodobé péči používá dodnes (aktuálně viz např. vyhl. č. 201/2018 Sb. platná pro rok 2019).
• b) Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) vznikla v roce 1991 pod názvem Asociace nemocnic středního a malého typu ČR. Od roku 1995 existuje pod současným názvem jako zájmové sdružení převážně regionálních nemocnic s cílem hájit a prosazovat zájmy svých členů. Zastupuje nemocnice krajů, měst, církevní i soukromé nemocnice. Jeho členy tvoří aktuálně 119 nemocnic a dalších zdravotnických zařízení v celé ČR. Rozhodující podíl následných a dlouhodobých lůžek provozují právě její členské nemocnice.
• c) Asociace nemocnic ČR (AN ČR), sdružuje převážně fakultní nemocnice a další, obvykle větší lůžková zařízení zaměřená převážně na akutní péči. Byla založena roku 1993 jako zájmové sdružení lůžkových zdravotnických zařízení, léčeben a dalších ústavů ČR k organizaci a podpoře vzájemné pomoci a spolupráci a k uplatňování dalších svých zájmů. Jejich zřizovatelem je v převážné míře MZ ČR.
• d) Existují i jiné ekonomické teorie, např. teorie „mezního užitku“, podle které je správná cena ta, za kterou jsou kupující ochotni výrobek ještě koupit, neboť pro ně má stále ještě užitek. Obecně však platí, že základem ceny jsou obecně přijatelné náklady, zatímco cena, která je stanovena pod nimi, se považuje za tzv. „dumpingovou“ cenu a za nekalou soutěž.

Článek byl připraven za podpory projektu AZV MZ NV18-09-00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití a programu Univerzity Karlovy Progres Q22.

MUDr. Petr Fiala

E-mail: petrfiala@hotmail.com

Profesí je lékař a ekonom. Po roce 1989 se v ekonomické oblasti zabýval transformací českého zdravotnictví, v letech 1998–2010 přednášel na 1. LF UK ekonomiku zdravotnictví a zdravotnické systémy. Byl ekonomickým poradcem několika ministrů zdravotnictví ČR a ČLK, v současnosti je místopředsedou Asociace českých a moravských nemocnic, kde je jeho prioritou zejména následná a dlouhodobá péče. Založil a řídí rehabilitační ústav LRS Chvaly v Praze.