Normokalcemická primární hyperparatyreóza u starších nemocných. Klinické projevy a vývoj laboratorních parametrů

Súhrn

Primární hyperparatyreóza je po diabetu mellitu a onemocněních štítné žlázy v České republice třetí nejčastější endokrinní chorobou, zvláště u nemocných v šesté a sedmé životní dekádě. Za včasné zjištění je možno považovat pouze zjištění choroby v jejím asymptomatickém stadiu. Vyšší věk není třeba považovat za kontraindikaci chirurgické léčby primární hyperparatyreózy.

Klíčová slova:

primární hyperparatyreóza – hyperkalcemie – MIBI – paratyreoidektomie – cinacalcet – bisfosfonáty

^ÚVOD

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je onemocnění způsobené dlouhodobě zvýšenou sekrecí parathormonu, nejčastěji v jednom adenomu některého z příštítných tělísek. V České republice jde o třetí nejčastější endokrinní onemocnění (1). Údaje autorů o věkovém rozložení nemocných s PHPT se dosti liší. Mezi postiženými zřetelně převažují ženy, zvláště v šestém a sedmém věkovém decenniu

Donedávna se za samozřejmou součást laboratorního obrazu PHPT považovala hyperkalcémie. Od čtvrtého mezinárodního endokrinologického workshopu o hyperparatyreóze ve Florencii (2013) se ovšem běžně hovoří také o PHPT normokalcemické (případně oligosymtomatické).

^Cíl

Cílem tohoto článku je zhodnocení klinických a laboratorních projevů PHPT i efektu terapie na vybrané ukazatele zdravotního stavu a kvality života.

^{Metodika a výsledky}

Kritériem pro výběr pacientů bylo nejméně desetileté sledování nemocných v endokrinologické ambulanci II. interní kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2018). Šlo o 92 nemocných s PHPT, z toho 14 mužů a 78 žen. Čtyři pětiny ošetřených byly osoby starší 50 let (graf 1). V době stanovení diagnózy bylo 83 pacientů normokalcemických (měli normální hladinu sérového kalcia, tedy do 2,60 mmol/l) a 9 pacientů bylo hyperkalcemických.

Důvodem pro odeslání normokalcemických pacientů na terciární endokrinologické pracoviště bylo u většiny z nich jiné endokrinní onemocnění, nejčastěji onemocnění štítné žlázy, porucha hypofýzy nebo diabetes mellitus. Téměř polovina nemocných trpěla arteriální hypertenzí, častá byla snížená kostní denzita. U desetiny pacientů byla zjištěna nefrolitiáza (tab. 1).

Pouze třetina nemocných udávala v době zjištění PHPT jakékoli subjektivní potíže, nejčastěji šlo o zvýšenou únavnost. Zřetelně častěji se těžkosti vyskytovaly u nemocných, u kterých se při vstupním vyšetření anebo během sledování prokázala hyperkalcemie (tab. 2).

Sérová hladina parathormonu zjišťovaná při vstupním vyšetření se pohybovala od 7,2 do 31,2 pmol/l, medián byl 8,5 pmol/l. U všech nemocných se zvýšenou hodnotou parathormonu byla cíleně vylučována sekundární hyperparatyreóza, zejména při hypovitaminóze D nebo renální insuficienci.

Sérové hodnoty celkového kalcia zjišťované při vstupním vyšetření činily od 2,05 do 3,12 mmol/l a v naprosté většině případů byly normální (83 osob, 90 %).U 5 pacientů byla již vstupní hodnota kalcemie vyšší než 2,85 mmol/l (5,4 % vyšetřených).

Ze zmíněných 83 původně normokalcemických nemocných došlo v průběhu desetiletého sledování u 29 osob (34,9 % všech normokalcemických nemocných) k vzestupu sérového kalcia do patologických hodnot (nad 2,60 mm/l).

Přechod do hyperkalcemie nastal nejčastěji během prvních dvou let od začátku sledování, téměř u tří čtvrtin pacientů do tří let, byl však pozorován také po devíti a jedenácti letech od vzniku choroby (graf 2).

Sérové hodnoty fosfátů se při vstupním vyšetření pohybovaly od 0,5 do 1,42 mmol/l, průměr byl 0,96 mmol/l. U normokalcemických nemocných byla sérová hladina fosfátů 0,71 až 1,42 mmol/l, průměr 0,98 mmo/l a u hyperkalcemických nemocných 0,50 až 0,99 mmol/l, (průměr 0,76 mmol/l).

K průkazu adenomu paratyreoidey se i u pacientů pokročilého věku osvědčilo scintigrafické vyšetření pomocí MIBI,zejména bylo-li uskutečněno u nemocných ve stadiu hyperkalcemie (tab. 3). Vyšetření ultrazvukem bývá úspěšné zřídkakdy.

^Terapie

Chirurgická léčba byla doporučena všem, kteří měli zvýšenou hladinu kalcia a podařilo se u nich prokázat adenom parathyreoidey. V polovině případů šlo o nemocné hyperkalcemické již od začátku sledování a v polovině případů o nemocné, u kterých se při vstupním vyšetření zjistila normální hladina kalcemie a do hyperkalcemie přešli teprve během sledování (tab. 4).

Operační zákrok (exstirpace adenomu)se uskutečnil u 14 pacientů, k normalizaci kalcemie došlo ve 13 případech. U čtyř operovaných došlo k recidivě a byla nutná reoperace. Věk nemocných v době operace se pohyboval od 31 do 70 let. Mezi operovanými bylo 11 osob starších 50 let.

K extirpaci adenomu paratyreoidey se přistoupilo také u dvou normokalcemických mužů ve věku 53 a 65 let,u kterých se i bez terapie dlouhodobě udržovala nezvýšená hladina kalcia. U obou pacientů se ovšem prováděla strumektomie pro nodózní strumu a zkušený chirurg při tomto zákroku cíleně pátral po adenomu příštítného tělíska. Úspěšně je odstranil a u obou nemocných se již déle než 10 let udržuje normální hladina parathormonu.

U dalších tří nemocných s normokalcemickou primární hyperparatyreózou, kteří podstupovali strumektomii pro nodózní strumu a pátralo se u nich po adenomu, se během chirurgického zákroku adenom lokalizovat nepodařilo. U všech tří nemocných přetrvávají nezvýšené hodnoty sérového kalcia a u žádného z těchto pacientů hladiny parathormonu za deset let sledování nepřekročily 12,4 pmol/l.

Dlouhodobá medikamentózní léčba byla volena především v případě kontraindikace léčby chirurgické, a to jen u hyperkalcemických pacientů. U tří pacientů ve věku 68, 70 a 82 let s vysokou hladinou kalcia (od 2,9 do 3,11 mmol/l) byl podáván cinacalcet, čtyři nemocní ve věku od 62 do 72 let s relativně nízkou hyperkalcemií (do 2,71 mmol/l) a osteoporózou byli léčeni bisfonáty. Při zvláště vysoké sérové hladině kalcia (nad 2,9 mmol/l celkového kalcia) bylo po přechodnou dobu cinacalcetem léčeno také devět nemocných v rámci předoperační přípravy.

^Diskuse

Rozhodujícím kritériem pro stanovení diagnózy PHPT je patologicky zvýšená hladina parathormonu. Po dlouhou dobu se PHPT považovala za vzácné onemocnění, zpravidla totiž byla diagnostikována pozdě, teprve ve stadiu kostních nebo renálních komplikací.

Počet nemocných s PHPT nápadně vzrostl od doby, kdy se považuje za indikované vyšetřovat sérovou hladinu parathormonu také při nespecifických potížích, zejména u nemocných v širokém věkovém rozmezí od 40 do 80 let.

Nejčastější cesta k rozpoznání PHPT ovšem vede přes snahu o vysvětlení příčiny hyperkalcemie, zvláště jde-li o hyperkalcemii spojenou s hypofosfatemií. Příčinou dlouhodobé patologicky zvýšené hladiny kalcemie bývá v 90 procentech primární hyperparatyreóza nebo zhoubný nádor (2).

Termín „normokalcemická primární hyperparatyreóza“ použil Wills již v roce 1969 (3). V současnosti se termíny normokalcemická a asymptomatická primární hyperparatyreóza používají spíše paralelně.

Zpráv o úspěšnosti chirurgické léčby primární hyperparatyreózy přibývá (4). Příznivý vliv chirurgické léčby na výskyt komplikací PHPT se podařilo prokázat také na pracovišti autorů (5).

Názory na potřebu přesné lokalizace adenomu paratyreoidey se liší (6), význam předoperačního zobrazení adenomu pro úspěšnost chirurgického zákroku je ovšem nepochybný (7). Přibývá autorů, kteří se shodují v názoru, že primární hyperparatyreózu je vhodné považovat za dvoufázové onemocnění (8, 9). U normokalcemickkých pacientů je třeba počítat s rizikem přechodu do hyperkalcemie (10, 11). Zjištění normokalcemie není důvodem k pochybnostem o primární hyperparatyreóze.

Shody v názorech na indikaci chirurgické či farmakologické léčby asymptomatické primární hyperparatyreózy u starších nemocných dosud dosaženo nebylo.

Nechybějí úvahy o možnosti u seniorů upustit od léčby chirurgické a spokojit se s dlouhodobým sledováním, případně s léčbou farmakologickou, zejména pokud nebyla prokázána významnější hyperkalcemie, porucha renálních funkcí nebo osteoporóza. Někteří autoři zpochybňují indikaci chirurgické léčby u nemocných starších 50 let (12).

U našich nemocných jsme se přiklonili k farmakologické léčbě, pokud byl chirurgický zákrok kontraindikován, nebo jej pacienti odmítli. Při splnění indikačních kritérií a souhlasu nemocného se stále považujeme za vhodnější řešení trvalé, tedy léčbu chirurgickou.

Podle některých autorů se má přistupovat k rozhodování o indikaci chirurgické léčby nezávisle na věku nemocného. Přestože u starších pacientů bývá přítomno více rizikových faktorů, oproti mladším nemocným se totiž neprokázal rozdíl v délce výkonu, úspěšnosti zákroku či v počtu pooperačních komplikací (13). Nechybějí autoři, kteří dávají přednost chirurgické léčbě také proto, že je cost-efektivní(14).

^Závěry

Prokázalo se, že chirurgická léčba PHPT bývá úspěšná také u pacientů vyššího věku, a to i u nemocných původně sledovaných pro normokalcemickou PHPT. Při kontraindikaci chirurgického zákroku je na místě cinacalcet. Bisfosfonáty bývají vhodné spíše u nemocných s osteoporózou a nepříliš vysokou hladinou sérového kalcia.

MUDr. Helena Šiprová, Ph.D., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně