Jak určit kardiovaskulární riziko u geriatrických pacientů?

Súhrn

Stratifikace kardiovaskulárního (KV) rizika ve věkové kategorii 65–80 let patří k důležitým výzvám preventivní kardiologie současnosti. Sekundární prevence nepředstavuje v tomto směru problém, ale na úskalí narážíme u osob v prevenci primární. Přestože máme řadu skórovacích systémů, jimiž můžeme KV riziko odhadovat, většina z nich není pro geriatrické pacienty vhodná. V poslední době byly publikovány práce kalibrující standardní systém odhadu rizika SCORE právě pro zmíněnou věkovou kategorii. Také kalkulátory doporučené a validované Evropskou asociací preventivní kardiologie (EAPC), shromážděné na stránce www.U-prevent.com, lze použít pro kalkulaci KV rizika seniorů. Volba léčebných strategií na základě určení rizika není zatím tak jednoznačně propracovaná jako u mladších pacientů. Proto v populacích seniorů platí nutnost individualizace přístupu ještě více než u ostatních pacientů.

Klíčová slova:

senioři – kardiovaskulární riziko – rizikové faktory

Úvod

Stárnutí populace na celém světě je jednou z nejdůležitějších demografických změn naší doby a je pravdou, že výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod roste lineárně s věkem. Věk také představuje nejsilnější z rizikových faktorů aterosklerózou působených kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO).⁽¹⁾ Hodnocení kardiovaskulárního rizika u starších osob se ukazuje jako velmi důležitý úkol klinické praxe. Důkazy naznačují, že pacienti s anamnézou ASKVO v sekundární prevenci mají významně zvýšené riziko (odhadované 10leté riziko až 50 %) rekurentních závažných cévních příhod i úmrtnosti z oběhových příčin.^(2–4) Ke snížení rizika doporučují guidelines intenzivní management rizikových faktorů k dosažení stále ambicióznějších cílových hodnot LDL cholesterolu, krevního tlaku (TK) a dalších rizikových ukazatelů. Vývoj a implementace různých kardiovaskulárních skórovacích systémů hrají zásadní roli při rozhodování o přístupu k intervenci kardiovaskulárního rizika. Použití těchto nástrojů v populaci seniorů ale naráží na řadu problémů a vede k nesprávnému odhadu rizika, většinou k jeho podstatnému nadhodnocení.

Problémy stanovení KV rizika u geriatrických pacientů

Hlavní epidemiologické studie, jako je Framinghamská studie či studie ARIC, demonstrovaly na stovkách prací faktory, které predisponují ke kardiovaskulárním chorobám.⁽⁵⁾ Je však pravda, že velká většina kalkulátorů kardiovaskulárního rizika byla navržena a vypočtena z výsledků studií prováděných většinou u jedinců středního věku, včetně studií výše jmenovaných. V literatuře přetrvává nedostatek informací o tom, které faktory a algoritmy jsou skutečně upraveny tak, aby spolehlivě posoudily kardiovaskulární riziko u starších osob.⁽⁶⁾ Navíc, i když starší lidé mají nejvyšší morbiditu a mortalitu na KVO, téměř ve všech velkých epidemiologických kohortových studiích není jejich zastoupení dostatečné.⁽⁷⁾ U starších osob pravidelně nacházíme specifické faktory jako polyfarmakoterapie, ortostatická hypotenze, deprese a fyzická dekondice jako možné významné modifikátory rizika KVO. Na druhou stranu při úvaze o geriatrických pacientech bychom měli brát v potaz i osoby velmi vysokého věku, tj. nad 80 let. Tyto věkové skupiny se často vyznačují zvýšenou variabilitou a nestabilitou jak kognitivního, tak funkčního stavu, vysokou křehkostí, nebo dokonce úplnou závislostí. Zejména u těchto velmi starých jedinců nemusí klasické rizikové faktory, jako jsou zvýšené hladiny TK nebo index tělesné hmotnosti (BMI) jen ztratit prediktivní hodnotu, ale dokonce mohou mít i zcela opačný význam a zkreslit odhad KV rizika.⁽⁸⁾ Proto byly ke zpřesnění odhadu rizika KVO v této populaci navrženy alternativní přístupy, jako je měření funkčních arteriálních charakteristik, detekce aterosklerotického postižení zobrazovacími metodami nebo hodnocení endoteliální dysfunkce.⁽⁹⁾

Správné zhodnocení KV rizika seniorů: jaké parametry hodnotit

Hlavní otázkou zůstává, jak spolehlivě rozpoznat nemocné ve zvýšeném riziku ASKVO a identifikovat vhodné rizikové faktory správně reflektující morbiditu a mortalitu u pacientů bez anamnézy KV příhody (v primární prevenci) ve věkové kategorii osob mezi 60–80 lety. Vyvinutím takového modelu se zabývala prospektivní studie nizozemských autorů.⁽¹⁰⁾ Vyvinuli a ověřili model predikce rizika fatální a nefatální KV příhody u osob ve věku nad 70 let věku. Ve studii provedené u pacientů sledovaných v primární péči po dobu 6,2 roku autoři zkoumali 1811 starších (70–78 let) jedinců bez prokázaného kardiovaskulárního onemocnění. Sledovali prediktivní hodnotu tradičních rizikových faktorů a zkoumali další významné determinanty rizika. V jimi testovaném modelu věk, pohlaví, kouření a diabetes mellitus 2. typu zůstaly významnými prediktory rizika KVO, zatímco celkový cholesterol, HDL cholesterol a systolický krevní tlak neměly k budoucí manifestaci cévní příhody významnou vazbu. Z jedenácti nových zkoumaných faktorů byly polyfarmakoterapie a příznaky apatie identifikovány jako nové slibné prediktory zvýšeného rizika KVO ve sledované věkové kategorii. Zdá se, že výše uvedené výsledky částečně souhlasí se zjištěními zaznamenanými v několika studiích zkoumajících obdobné věkové skupiny. Cardiovascular Health Study byla jednou z mála populačních dlouhodobých studií snažící se o identifikaci faktorů souvisejících s věkem manifestace a průběhem ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody u osob ve věku 65 let a starších. Cílem práce byla predikce úmrtnosti na KVO u 4500 jedinců (65–79 let) z celkové kohorty sestávající z 5200 osob (65–100 let).⁽¹¹⁾ Závěry tohoto sledování byly v souhlasu s výše komentovanou nizozemskou studií s tou výjimkou, že velmi vysoké hladiny TK (> 160 mmHg) byly významným prediktorem. Podobně ve studii Health, Aging and Body Composition (Health ABC Study), provedené v populační kohortě 3075 mužů a žen ve věku 70–79 let, autoři demonstrovali, že lipidový profil nebyl spolehlivým prediktorem rizika KVO. Aplikace Framinghamského skóre ve studii podcenila absolutní riziko KVO o 51 % u žen a 8 % u mužů.⁽⁷⁾ Souhrnně lze říci, že studie opakovaně ukázaly, že u starších jedinců (70–80 let) klasické rizikové faktory, jako je lipidový profil a hodnoty krevního tlaku, nebyly identifikovány jako významné prediktory KV příhod. Na druhé straně nemáme přesvědčivé údaje o tom, jaký zvolit optimální terapeutický přístup a zda by farmakoterapie u těchto pacientů měla být deeskalována, nebo dokonce úplně přerušena. Tato otázka se jeví jako zvláště naléhavá v souvislosti se zjištěním, že polyfarmakoterapie byla identifikována jako významný prediktor rizika KV příhody.

Praktické poznámky pro stanovení KV rizika u osob nad 70 let věku

Základním pravidlem zůstává, že u seniorů postupujeme individuálně a zohledňujeme nejen kalendářní věk, ale i funkční stav, přítomnost komorbidit a dalších faktorů modifikujících v konečném důsledku i rozhodování o volbě léčebné strategie. U osob v sekundární prevenci je prvořadým úkolem zabránit rekurenci cévní příhody a postupy u těchto nemocných se neliší od mladších osob v kategorii velmi vysokého kardiovaskulárního rizika.⁽¹²⁾ U pacientů bez anamnézy KV příhody (kontext primární prevence) můžeme využít některých validovaných skórovacích systémů. V roce 2015 modifikoval mezinárodní kolektiv autorů široce rozšířený model predikce rizika SCORE pro populaci ve věkové kategorii 65–80 let.⁽¹³⁾ Tzv. SCORE O.P. pracuje se stejnými riziky jako původní tabulky (celkový cholesterol, systolický krevní tlak, kuřácký status, pohlaví a věk). Model byl však sestaven na základě vyhodnocení více než 40tisícové skupiny osob ve věku nad 65 let původně zařazených do epidemiologických kohort, z nichž byl konstruován model SCORE. Tak byla odstraněna hlavní nevýhoda použití „standardních tabulek SCORE“ pro osoby vyššího věku, tedy významné nadhodnocení rizika. To názorně ukazuje srovnání tabulek SCORE a SCORE O.P. na obrázku 1.

Obrázek 2 uvádí tabulku SCORE O.P. pro vysoce a nízce rizikové regiony Evropy. Česko patří do vysoce rizikové skupiny. Jak ale sami autoři této práce uvádějí, není zřejmé, jaká výše rizika podle modelu SCORE O.P. má být považována za hranici pro stanovení vysokého rizika. Pokud bychom použili limit platný pro tabulky SCORE (> 5 %), byli by prakticky všichni zařazeni do kategorie vysokého rizika, což by velmi pravděpodobně vedlo k indikaci farmakoterapie u všech. Model SCORE O.P. přesto může posloužit pro posouzení míry rizika a jeho stratifikaci – osoby v levých dolních rozích jednotlivých řádků tabulky (ti s optimální konstelací rizikových faktorů) mohou sloužit jako referenční. Každý posun v jednotlivých „boxech“ tabulky do vyšších řádků a k vyššímu kalkulovanému riziku naznačuje naléhavost intervence. Lze jistě souhlasit, že u starších osob v primární prevenci, u nichž dosud nebyla léčba zahájena nebo u nichž uvažujeme o úpravě terapie, bychom měli (je-li to možné a souhlasí-li pacient) pátrat po dalších ukazatelích rizika. Využíváme zobrazovacích metod k detekci subklinické aterosklerózy – vyšetření kalciového skóre koronárních tepen je v tomto směru referenční metodou s velmi dobrou prediktivní hodnotou i u seniorů.⁽¹⁴⁾ V klinické praxi narazíme na problém kapacity takového vyšetření. S jistou mírou nepřesnosti můžeme toto vyšetření nahradit ultrazvukovým hodnocením karotických nebo femorálních tepen, případně alespoň zhodnotit poměr krevního tlaku kotník–paže (ABI).

Evropská asociace preventivní kardiologie (EAPC) sestavila praktický přehled kalkulátorů KV rizika pro klinické použití a spolu s univerzitou v Utrechtu umístila validované kalkulátory na webovou stránku www.U-prevent.com (obr. 3.).⁽¹⁵⁾ Kromě systémů pro hodnocení rizika u pacientů s diabetem či v sekundární prevenci zde nalezneme také kalkulačku pro seniorskou populaci. Zadáním jednoduchých a dostupných parametrů (věk, pohlaví, kuřáctví, geografický region, anamnéza diabetu, ICHS, CMP, glomerulární filtrace, LDL-C, HDL-C, systolický krevní tlak) systém stanoví absolutní riziko fatální cévní příhody v následujících 10 letech. Při zadání cílových hodnot TK a LDL cholesterolu se rovněž dozvíme, o kolik při dosažení těchto cílů riziko snížíme, a dokonce i NNT (number needed to treat), tedy počet osob, které je třeba léčit k zabránění jedné cévní příhodě.

Závěr

Stratifikace kardiovaskulárního rizika v seniorské populaci představuje úkol důležitý a nesnadný zároveň, zvláště v kontextu primární prevence. Konvenční metody stanovení rizikovosti většinou v těchto věkových skupinách riziko nadhodnocují, což iniciuje agresivní léčebné postupy s možností „napáchání více škody než užitku“. Na druhé straně se chceme vyvarovat situace, kde nekontrolované rizikové faktory povedou k manifestaci příhody, jejíž průběh i následky v seniorské populaci budou vždy závažnější než u mladších. Základní pravidlo individualizace a personalizace platí v této oblasti dvojnásob. Pro stratifikaci rizika můžeme využít dostupné skórovací systémy, s nimiž lze riziko odhadovat až do věku 80 let. V případech, kdy váháme s intervencí (nebo není rozhodnut pacient), můžeme využít metodik detekce subklinické aterosklerózy, jejíž rozsah a významnost mohou pomoci s volbou terapie. 

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Je internistou zaměřeným na preventivní kardiologii, poruchy metabolismu lipidů a výzkum, diagnostiku a léčbu aterosklerózy. Působí jako profesor vnitřního lékařství na 1. LF UK v Praze, pracuje na 3. interní klinice jako zástupce přednosty kliniky. Od roku 2011 je předsedou České společnosti pro aterosklerózu, působí ve výboru České internistické společnosti ČLS JEP, vede Českou asociaci preventivní kardiologie České kardiologické společnosti. V současnosti je předsedou Evropské federace International Atherosclerosis Society a členem edukační platformy European Atherosclerosis Society. Pravidelně přednáší na odborných akcích doma i v zahraničí a publikuje v odborném písemnictví (více než 400 článků, z toho 70 v časopisech s uváděným IF). Je šéfredaktorem časopisu Hypertenze a KV prevence, vedoucím redaktorem Atheroreview a členem redakčních rad řady domácích i zahraničních periodik.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1

128 00 Praha 2

e-mail: michal.vrablik@vfn.cz

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.