Analýza COVID pozitivních pacientů hospitalizovaných v zařízení následné péče

Súhrn

Pacienti vyššího věku dlouhodobě hospitalizovaní v zařízení následné péče jsou jednou z nejvíce ohrožených skupin obyvatel během epidemie COVID-19. Tato retrospektivní práce analyzuje soubor celkem 79 seniorů nad 65 let pozitivně testovaných na COVID-19 pomocí metody PCR, kteří byli hospitalizovaní v zařízení následné péče od 1. 11. do 31. 12. 2020. Sledovanými parametry byly věk, pohlaví, délka nemoci, vybrané komorbidity, průběh nemoci a smrtnost. Výsledky korespondují s dosud známými informacemi o závažnosti COVID-19 u této křehké skupiny obyvatel.

Klíčová slova:

COVID-19 – geriatrický pacient – komorbidity – smrtnost – zařízení následné péče

Úvod

Nový typ koronaviru (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus – SARS-CoV-2) je vysoce přenosný patogen, který se objevil koncem roku 2019 v čínském Wu-chanu a způsobil pandemii akutního respiračního onemocnění s názvem COVID-19.^(1,2) Infekce se po celém světě rozšířila nebývalou rychlostí a má hluboké a stále se vyvíjející zdravotní a socioekonomické dopady na celou populaci. Klinické zkušenosti zatím ukazují, že COVID-19 je vysoce heterogenní onemocnění s průběhem asymptomatickým a mírným až závažným a smrt způsobujícím. Mezi závažné rizikové faktory pro těžký průběh onemocnění COVID-19 patří věk, mužské pohlaví, obezita, kouření a přítomnost komorbidit, jako je hypertenze, diabetes mellitus II. typu a další.

Samotné stárnutí je hlavním rizikovým faktorem závažných forem a úmrtí na COVID-19.⁽²⁾

Z imunologického hlediska jsou důležitými aspekty vyšší vnímavosti seniorů k virové infekci imunosenescence, nerovnováha mezi pro- a protizánětlivými mechanismy (inflammaging), chronická antigenní stimulace s následnou nadprodukcí prozánětlivých cytokinů (cytokinová bouře), oslabení slizničních bariér.^(2,3)

Specifickou zranitelnou podskupinu představují senioři s demencí, jejichž kognitivní deficit je omezuje v chápání a dodržování doporučených protiepidemických postupů, což může vést k vyššímu riziku infekce.

Zařízení dlouhodobé péče pro seniory byla zvláště silně zasažena pandemií COVID-19 z hlediska počtu infekcí a míry úmrtnosti. Úmrtí v těchto zařízeních představovala 30–60 % všech úmrtí souvisejících s COVID-19 v mnoha evropských zemích.⁽⁴⁾ V Kanadě v některých lokalitách dokonce až 82 %.⁽⁵⁾

Geriatričtí pacienti dlouhodobě hospitalizovaní v zařízení následné péče patří tedy mezi nejohroženější skupinu obyvatel při infekci virem SARS-CoV-2. Šíření COVID-19 v kolektivních zařízeních pro seniory může být explozivní, se závažnými důsledky.⁽⁶⁾

Pacienti žijí ve velmi těsném sociálním kontaktu mezi sebou i ve vztahu k ošetřujícímu personálu.⁽⁷⁾ Sdílejí stejné zdroje vzduchu, potravin, vody, zdravotnické péče. Jsou ohroženi zavlečením infekce od personálu nebo návštěv, riziková se jeví i jinak běžná vyšetření mimo zařízení. To vše přispívá k rozšíření ohniska infekce mezi vnímavými seniory v zařízení následné péče.⁽⁸⁾

Cílem této práce bylo analyzovat soubor COVID pozitivních pacientů v rizikové skupině obyvatel a srovnat výsledky se známými údaji v populaci u nás i v zahraničí.

Soubor a metodika

Soubor tvoří pacienti, kteří byli hospitalizovaní od 1.11. do 31.12.2020 v zařízení následné péče a u kterých byl proveden PCR test na onemocnění COVID-19 s pozitivním výsledkem. Celkový počet pozitivně testovaných pacientů v tomto období byl 79, z toho 47 žen a 32 mužů. Ze souboru byli vyřazeni pacienti mladší 65 let.

Nasopharyngeální výtěr prováděl zaškolený zdravotnický personál za požadovaných epidemiologických opatření (jednorázový oblek, respirátor třídy FFP2, brýle, štít, jednorázové rukavice) do odběrové soupravy COPAN eSwab s mediem. Odebraný biologický materiál byl transportován v trojobalu UN3373 speciální svozovou sanitou a vyšetřen metodou PCR v akreditované laboratoři molekulární genetiky.⁽⁹⁾

Indikace k provedení testu prováděl ošetřující lékař na základě klinického stavu pacienta, později, při zhoršení epidemiologické situace, byli postupně testováni všichni hospitalizovaní pacienti (celkem 238) i personál. Rozložení záchytu pozitivních pacientů v čase ukazuje graf 1. Po zjištění pozitivního výsledku byli pacienti izolováni a byla u nich započata desetidenní povinná karanténa.

Vzhledem k dramatické epidemiologické situaci a naplnění kapacit spádových akutních lůžek ve sledovaném období nebyli tito pacienti na akutní lůžka přijímáni. Pouze v jednom případě se podařilo 75letou pacientku v závažném stavu přeložit na oddělení ARO. Pacientka však nakonec zemřela. Do sledovaného souboru byla počítána. Tedy kromě jedné pacientky byli všichni od začátku do konce své nemoci léčeni v daném zařízení.

Informace byly získány studiem elektronické zdravotnické dokumentace jednotlivých pacientů.

Výsledky

Z celkového souboru 79 pacientů bylo 47 žen (59,5 %) a 32 mužů (40,5 %).

Věkové rozložení a zastoupení jednotlivých pohlaví ukazuje tabulka 1. Nejmladšímu pacientovi bylo ve sledované době 65 let, nejstaršímu 99 let. Největší zastoupení ve sledovaném souboru měla věková skupina nad 85 let (47 %), nejméně zastoupená byla věková skupina 65–74 let (24 %). V nejmladší sledované skupině byla převaha mužů (15 oproti 5 ženám), ale v celkovém měřítku počet žen převládal.

Zajímavá je analýza závažnosti průběhu onemocnění (graf 2). Z celkového počtu 79 pacientů bylo 29 zcela bezpříznakových, 30 pacientů s lehkým průběhem (nejčastějšími příznaky byly subfebrilie, febrilie do 39 °C, rýma, kašel, bolesti svalů a kloubů, únava, pálení očí, zvracení, deliria u pacientů s demencí). Bezpříznakový nebo lehký průběh mělo 75 % pacientů.

Těžký průběh charakterizovaný pneumonií, verifikovanou rentgenologickým vyšetřením, mělo celkem 20 pacientů, tedy 25 % z celkového souboru. Celkem 11 pacientů na COVID-19 zemřelo do týdne od vzniku prvních příznaků, 7 pacientů zemřelo do 1 měsíce (bez onemocnění COVID-19 byla jejich prognóza pravděpodobně delší než 1 měsíc) a 2 pacienti se z pneumonie uzdravili. Všichni tito pacienti byli léčeni parenterálními nebo perorálními antibiotiky, infuzní symptomatickou terapií, byli zajištěni antikoagulační léčbou. Oxygenoterapii potřebovalo 55 % pacientů s pneumonií.

Dalším sledovaným parametrem byla délka nemoci. Průměrná délka nemoci u sledovaných symptomatických pacientů byla 7,1 dne. Nejkratší délka nemoci byla 1 den (1× subfebrilie), nejdelší 25 dní. Nejvíce pacientů se uzdravilo (nebo zemřelo) do týdne od počátku příznaků. Rozložení délky nemoci ukazuje graf 3.

Dále byly sledovány vybrané komorbidity – ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus II. typu, chronické srdeční selhání, demence, plicní onemocnění, onkologické onemocnění v posledních 5 letech, onemocnění ledvin, imobilita, ethylismus v posledních 5 letech. Jejich zastoupení v celém souboru a v souboru pacientů, kteří v souvislosti s COVID-19 zemřeli, znázorňuje graf 4.

V celém souboru byla nejvíce zastoupenou komorbiditou hypertenze (u 55 pacientů), pak demence (u 43 pacientů) a ve skoro stejné míře i ischemická choroba srdeční (u 42 pacientů).

Pokud však analyzujeme jen skupinu pacientů, kteří v souvislosti s COVID-19 zemřeli, tak jsou výsledky trochu jiné. Hypertenze je také nejčastější přítomnou komorbiditou, ale na druhém místě je s ischemickou chorobou srdeční také imobilita. Neboli můžeme tvrdit, že z celkového počtu pacientů, kteří na COVID-19 zemřeli (n=18), mělo 80 % pacientů hypertenzi, 60 % pacientů mělo ICHS, ale také 60 % pacientů bylo imobilních. Dále 45 % pacientů mělo demenci, 40 % pacientů mělo přidružené plicní onemocnění (nejčastěji CHOPN, asthma bronchiale, intersticiální plicní onemocnění), 38,9 % mělo diabetes mellitus II. typu. Hodnota BMI se naopak v tomto souboru neprojevila jako zásadní. Z pacientů, kteří zemřeli na COVID-19, bylo nejvíce (55,5 %) v pásmu nejpříznivější hodnoty BMI. Data jsou zanesena v tabulce 2.

Smrtnost podrobně popisuje tabulka 3. Do týdne od nákazy zemřelo celkem 11 pacientů. Největší smrtnost v této skupině měli pacienti ve věku 75–84 let (5 pacientů, což představuje smrtnost 21,7 % v této věkové skupině). Překvapivě měla nejmenší smrtnost do 1 týdne skupina pacientů starší 85 let (8,1 %).

Pokud analyzujeme větší vzorek, tzv. celkové „oběti covidu“ (pacienti zemřelí do 1 týdne a pacienti zemřelí do 1 měsíce v souvislosti s onemocněním COVID-19), pak dostáváme jiná data. Smrtnost ve dvou mladších seniorských skupinách je kolem 26 %, ve skupině nad 85 let je 18,9 %. Celková smrtnost ve všech věkových skupinách je 22,8 %.

Ve sledované skupině zemřelo více mužů (61,1 %) než žen (38,9 %) i navzdory opačnému poměru zastoupení jednotlivých pohlaví v celé sledované skupině (žen 59,5 %, mužů 40,5 %).

Diskuse

Podle údajů Ministerstva zdravotnictví a Českého statistického úřadu byla smrtnost pacientů v České republice od začátku epidemie do února 2021 ve věku 65–74 let celkem 23,4 %, ve věku 75–84 let 37,8 % a ve věku nad 85 let 30,3 % (tab. 4).⁽¹⁰⁾

Je zajímavé srovnat tato data s údaji vycházejícími z našeho testovaného souboru.

Ve věku 65-74 let u našeho souboru vychází smrtnost 26,3 %, v celostátním a dlouhodobém měřítku jen 23,4 %. Rozdíl by mohl být dán charakterem testovaného vzorku populace. Jde o pacienty, kteří z důvodu svého nepříznivého zdravotního stavu nemohou být ve svém domácím prostředí.

Tedy můžeme předpokládat, že jejich výchozí zdravotní stav (nejen v této věkové skupině) je nepochybně horší než v celkové populaci stejného věku.

Naopak nižší smrtnost ve starších věkových skupinách (i přes pravděpodobně celkově horší výchozí zdravotní stav oproti vrstevníkům v domácím prostředí) by mohla být důsledkem časného testování a časné intenzivní léčby (antibiotika, rehydratace, antikoagulační terapie, symptomatická terapie).

Oproti očekávání měla nejnižší smrtnost skupina pacientů starších 85 let – pouze 8,1 % nakažených pacientů v této věkové skupině zemřelo do 1 týdne, 18,9 % zemřelo do 1 měsíce. Králíčková se domnívá, že řada procesů imunosenescence je u těchto dlouhověkých pacientů zpomalena. Jejich dobře fungující imunitní systém je charakterizován nevýrazně sníženým poolem T lymfocytů s částečně zachovalým podílem naivních T lymfocytů a nesníženým počtem NK buněk. Z hlediska funkčního jsou jejich imunitní procesy obdobné jako u lidí středního věku. Příčina není však známá.⁽³⁾

Ve srovnání s mortalitními daty v obdobných zařízeních v zahraničí vycházejí výsledky této malé studie poměrně dobře. Například smrtnost v akademickém zařízení dlouhodobé chronické péče v Bostonu (Massachusetts, USA) byla 30,1 % (zemřelo 44 pacientů ze 146 pozitivně testovaných).⁽¹¹⁾

V Itálii byla nemocniční úmrtnost COVID pozitivních pacientů umístěných v zařízení následné péče odhadována na 37,4 %.⁽¹²⁾

Rozdílná jsou některá data přicházející z Francie. Zatímco ve většině francouzských institucí dlouhodobé péče (LTCF) se celková úmrtnost udávala 27,7 %, v LTCF v Marseille byla celková smrtnost jen 20,8 %.

Hlavními rizikovými faktory úmrtnosti na COVID-19 se v Marseille ukázaly vyšší věk a mužské pohlaví. Naopak jako nezávislý ochranný faktor se ukázal systematický screening pomocí PCR. Diagnostická strategie založená na symptomech je u LTCF méně účinná, pravděpodobně proto, že starší pacienti s komorbiditami, jako jsou chronické respirační nebo kardiovaskulární onemocnění nebo demence, nemusí být schopni přesně hlásit nové příznaky naznačující infekci COVID-19 nebo se mohou projevit atypickými příznaky.⁽¹³⁾

Velmi závažná byla situace v Kanadě. Nedávné odhady naznačují, že 62 až 82 % všech úmrtí na COVID-19 v Kanadě bylo u rezidentů pečovatelských domů, zařízení dlouhodobé péče a podpůrných bydlení. Problémem zde bylo, že zaměstnanci z důvodu nízké mzdy pracovali ve více zařízeních a rozšiřovali tak nákazu. Dále nebylo zajištěno dostatečné zásobování osobními ochrannými pomůckami, testy PCR.⁽⁵⁾

Několikrát bylo zmiňováno, že mužské pohlaví je důležitým rizikovým faktorem pro závažný průběh COVID-19, obzvláště starší muži představují většinu úmrtí. I dle dat z našeho souboru tuto informaci můžeme potvrdit (ze skupiny pacientů, kteří na COVID-19 zemřeli, bylo 61,1 % mužů a 38,9 % žen). Papadopoulos poukazuje na možnou souvislost snížené hladiny testosteronu u stárnoucích mužů a závažnějšího průběhu COVID-19.⁽¹⁴⁾

Možnými zdroji odchylek od celorepublikových nebo celosvětových mortalitních dat mohou být, kromě výše zmiňovaných, také malá velikost testovaného souboru, neúplně vedená zdravotnická dokumentace, určitá míra subjektivity v posuzování souvislosti COVID-19 a úmrtí do 1 měsíce, jiné způsoby léčby, jiné personální a technické zabezpečení.

Závěr

Mortalitní data, která prezentujeme, i ta, která jsou všeobecně známá, jsou vysoká a poukazují na celospolečenskou nutnost je snížit. Jako stěžejní se jeví zabránění vstupu infekce mezi seniory. V případě tohoto zařízení se ve stejnou dobu stali zdrojem nákazy nelékařský zdravotnický pracovník a pacient, který se nakazil při ambulantním vyšetření ve spádové nemocnici, kde byla již vážná epidemiologická situace. Šíření infekce mezi personálem a pacienty se podařilo významně snížit až díky časnému plošnému testování pacientů i personálu. A díky včasnému zahájení terapie již pozitivních pacientů nebyly dopady epidemie COVID-19 v tomto zařízení tak závažné jako například v Kanadě.

Doufejme, že postupem očkování a poučením se z vlastních i cizích zkušeností v boji proti COVID-19 budou vyhlídky našich seniorů lepší. 

MUDr. Jana Bokorová

LDN Nemocnice Valtice, s.r.o.

Klášterní 1150, 691 42 Valtice

e-mail: mudr.bokorova@gmail.com