Stárnutí populace v České republice: výzvy pro zdravotní a sociální systém

Súhrn

Česká republika čelí výraznému stárnutí populace, což představuje nové výzvy pro zdravotní a sociální systémy. Počet osob starších 65 let tvoří zhruba 20,6 % populace, přičemž do roku 2100 by tato skupina mohla dosáhnout téměř třetiny populace. Potřeba zdravotní péče se s věkem exponenciálně zvyšuje, téměř 64 % osob nad 65 let trpí nějakou formou chronického onemocnění. Efektivní management potřeb seniorů je zásadní pro zlepšení jejich kvality života a optimalizaci zdravotnických zdrojů. Data ukazují, že senioři v péči geriatrů mají vyšší průměrné skóre Charlsonové komorbiditního indexu a čelí složitějším zdravotním výzvám než senioři ošetřovaní mimo geriatrickou péči. Mapování potřeb geriatrických pacientů na základě dostupných zdravotnických dat je ale složité, neboť nejsou definováni pouze věkem, ale mají i specifické potřeby přesahující zdravotní systém. Navíc existují výrazné regionální rozdíly v dostupnosti i tak personálně výrazně poddimenzované geriatrické péče. Zavedení nových kódů pro popis zdravotních stavů a intervencí a jejich důsledné vykazování mohou vést k přesnější identifikaci geriatrického pacienta ve zdravotních datech a umožní mapování potřeb geriatrických pacientů a úpravy systému zdravotní péče tak, aby byl připraven na demografické výzvy spojené se stárnutím české populace.

Klíčová slova:

stárnutí populace, geriatrická péče, chronická onemocnění, Charlsonové komorbiditní in-dex, Národní zdravotnický informační systém, Národní registr hrazených zdravotních služeb

Datové zdroje

Analýza byla provedena za pomoci dat Národního zdravotnického informačního systému (NZIS), zejména Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) obsahujícího data vykazovaná zdravotním pojišťovnám od roku 2010 doplněná o demografická data ČSU a Výběrové šetření Životní podmínky (EU-SILC).

Výzvy zdravotního systému v kontextu stárnutí populace

V České republice dochází k výraznému stárnutí populace, což přináší nové výzvy pro zdravotní a sociální systémy. Demografická data Českého statistického úřadu ukazují, že počet osob starších 65 let tvoří v současné době okolo 20,6 % české populace (obr. 1), a predikce do roku 2100 předpokládá, že téměř jedna třetina populace bude spadat do této věkové kategorie.⁽¹⁾ Podle výběrového šetření SILC 2021 trpí v České republice téměř 64 % osob starších než 65 let nějakou formou chronického onemocnění, zatímco chronická nemocnost v celkové populaci činí jen 36 %.⁽²⁾ S narůstajícím věkem narůstá i průměrný počet kontaktů s ambulantní zdravotní péčí, kdy senioři nad 85 let průměrně konzumují ambulantní služby více než 33krát za rok. Tato věková skupina má v přepočtu na 100 tisíc obyvatel rovněž nejvíce akutních a následných hospitalizací a oproti věkové skupině 65 až 84 let o něco méně akutních hospitalizací s operací (obr. 2).

Identifikace geriatrického pacienta v datech

Mapování potřeb geriatrických pacientů na základě aktuálně vykazovaných zdravotnických dat v NRHZS je složité, protože geriatrický pacient není definován konkrétním věkem ani diagnózou, ale souborem zdravotně-sociálních jevů, zejména komplexními geriatrickými syndromy, jako je křehkost a polymorbidita, které se navzájem ovlivňují a komplikují diagnostiku, terapii i rehabilitaci.^(3,4) Právě křehkost je rovněž významným prediktorem negativních zdravotních výsledků, včetně hospitalizace a úmrtí.^(5,6,7,8) Pro posouzení křehkosti (syndromu frailty) existují konkrétní kritéria, kterými ji lze objektivizovat a měřit. Jelikož jde spíše o stav zvýšené zranitelnosti vůči vnitřním a vnějším stresorům nežli o diagnózu nebo symptom, do konce roku 2023 nebyla v číselnících zdravotních informačních systémů obsažena a nebylo možné podle ní geriatrického pacienta v datech zdravotního systému identifikovat.

Aktualizace MKN-10-CZ od 1. 1. 2020 umožňuje vykazovat kódy U50 a U51 (omezení motorických a kognitivních funkcí), nicméně tyto kódy jsou v geriatrické péči téměř neužívané. Od počátku roku 2024 je při práci s geriatrickými pacienty možné užívat hrazený výkon HODNOCENÍ SYNDROMU KŘEHKOSTI U GERIATRICKÉHO PACIENTA (16101), který zahrnuje vyhodnocení stupně geriatrické křehkosti na základě zmapování jednotlivých komponent syndromu frailty na podkladě mezinárodních kritérií podle Friedové v kontextu funkčního geratrického vyšetření⁽⁹⁾ dle Doporučeného postupu ČGGS ČLS JEP. Ovšem jeho vykazování je vázáno pouze na ambulantní péči lékařem se specializovanou způsobilostí v geriatrii. Další limitací je, že pojišťovnám je hlášeno pouze provedení tohoto výkonu, nikoli jeho výsledný závěr, a pro identifikaci geriatrického pacienta v datech zdravotní péče tak není optimální.

Geriatrická péče v ČR

I když tedy není v současné době možné v datech zdravotního systému identifikovat geriatrické pacienty, data ukazují zajímavé skutečnosti o péči poskytované seniorům nad 65 let geriatry v porovnání s ostatní zdravotní péčí o seniory, kterým nejsou geriatrické služby poskytovány. Pro hodnocení byla použita Deyova modifikace indexu komorbidit podle Charlsonové,⁽¹⁰⁾ která se ukázala být užitečným nástrojem pro hodnocení komorbidit a predikci zdravotních výsledků u seniorské populace⁽¹¹⁾ a podle některých prací ji lze s úspěchem použít jako prediktor výsledků hospitalizace pacientů přijatých na geriatrické oddělení, kdy vyšší skóre DCCI je asociováno s horšími zdravotními výsledky.⁽¹²⁾

Obrázky 3 a 4 ukazují, že v roce 2022 geriatři pečovali o seniory s vyšším průměrným skóre DCCI a s vyšším počtem osob s nejvyšším skóre než v populaci seniorů, kteří byli ošetřeni mimo geriatrickou specializaci. Pacienti v péči geriatrie měli výrazně vyšší procento závažných komorbidit. Přibližně 42 % těchto pacientů trpělo cévními nemocemi mozku, 41 % srdečními onemocněními, včetně ischemické choroby srdce a srdečního selhání. Chronická obstrukční plicní nemoc byla diagnostikována u 25 % seniorů v této skupině, diabetes mellitus s komplikacemi se objevil u 22 % pacientů geriatrů, renální insuficience se vyskytovala u 20 % z nich a demence a další kognitivní poruchy byly běžné u 41 % těchto pacientů (obr. 5). Na druhé straně, skupina seniorů, kteří obdrželi zdravotní péči mimo geriatrickou specializaci, vykazovala nižší míru závažných komorbidit. Nejčastější komorbiditou byl diabetes bez vážných komplikací, kterým trpělo 26 % těchto seniorů, a 23 % mělo chronické plicní onemocnění. Lehké až střední kognitivní poruchy se vyskytovaly u 7 % seniorů.

Hlubší náhled na rozdíly ve zdravotním stavu a potřebě péče mezi oběma skupinami nabízí i porovnání konzumace péče (obr. 6). Ošetření geriatrickými specialisty bylo směrováno pro skupinu seniorů, kteří potřebovali hospitalizaci v daném roce ve zhruba 73 % případů a průměrně byli hospitalizováni po delší dobu (23 dní). Senioři ošetření bez geriatrické péče byli hospitalizováni pouze v necelých 21 % případů na průměrnou dobu 17 dní. Tento nález koresponduje s dříve popsaným faktem delších hospitalizací u křehkých jedinců ve srovnání s těmi, kteří křehkost nevykazovali.^(13,8)

V roce po vykázání kontaktu s geriatrem potřebovalo 1,9 % z těchto pacientů paliativní péči, kterou užili v průměru 22 dní, což koresponduje i se závěry dřívější studie.⁽⁸⁾ To je výrazně více než u seniorů s jiným kontaktem se zdravotní péčí, kde byla potřeba služeb domácí paliativní péče identifikována u 0,4 % seniorů a využili ji v průměru 13 dní. Ještě vyšší rozdíly pak byly zaznamenány v užití domácí péče, kterou potřebovalo jen 5,6 % seniorů, avšak 23 % seniorů v péči geriatrů. Vysoký rozdíl byl pozorován mezi těmito dvěma skupinami seniorů i v konzumaci péče v sociálních službách (obr. 7).

Je tedy zřejmé, že geriatři pečují o pacienty s vyšší mírou komorbidit a složitějšími zdravotními potřebami včetně častější potřeby delších hospitalizací a domácí péče. Senioři ošetřovaní mimo tuto specializaci mají sice nižší procento závažných komorbidit a nižší konzumaci další zdravotní péče, mohou však být vystaveni riziku nedostatečného zohlednění svých komplexních potřeb v běžném zdravotnickém prostředí, což může vést k horším zdravotním výsledkům v dlouhodobém horizontu. Toto je zvlášť závažné v kontextu regionální dostupnosti geriatrické péče. Ta je totiž velmi málo dostupná (jen 1,3 % seniorů nad 65 let využilo v roce služby 2022 geriatra) (obr. 8) a v regionech České republiky nerovnoměrně rozprostřená (obr. 9).

Z obrázku 9 je zřejmé, že nejvyšší dostupnost geriatrické péče je v Praze a Jihomoravském kraji. Na druhou stranu, populačně menší a mimo největší města/metropole lokalizované kraje, jako jsou Jihočeský a Kraj Vysočina a sever Čech (kraje Liberecký, Ústecký a Karlovarský), čelí nedostatku geriatrických odborníků a pracovišť. Karlovarský kraj je zároveň jediným krajem s naprosto nulovou dostupností geriatrické péče.

Z obrázku 9 rovněž výrazně vyznívá alarmující věkové složení specialistů v oblasti geriatrie, kdy v několika krajích, opět zejména na severu republiky a v jižních Čechách, průměrný věk geriatrů přesahuje alarmujících 60 let. Tento vysoký věk geriatrických odborníků a z něj vyplývající jejich budoucí nedostatek v některých regionech může vést k nedostatečné péči o seniory s komplexními zdravotními potřebami, což může vést k horším zdravotním výsledkům a vyšším nákladům na zdravotní péči.

Závěr

Zajištění efektivního managementu potřeb stárnoucí populace a zlepšení kvality života seniorů z pohledu zdravotnictví je v kontextu demografických změn zásadní výzvou. Pro zefektivnění systému péče a optimalizaci zdravotnických zdrojů je velmi důležité mít přímý nástroj pro identifikaci geriatrických pacientů ve zdravotnických datech, na základě které bude možné celý systém péče monitorovat a optimalizovat.  Zahraniční studie ukazují, že vhodným nástrojem pro integraci do běžné klinické praxe je hodnocení křehkosti.⁽¹³⁾ Ta je totiž nejen dobrým markerem pro určení geriatrického pacienta v systému, ale i významným prediktorem negativních zdravotních výsledků, včetně hospitalizace a úmrtí.⁽⁵⁾ S platností od roku 2025 je proto navržena aktualizace MKN-10 s novou kategorií kódů U57 pro vykazování výsledků vyšetření geriatrické křehkosti. Zvažována je možnost využití Clinical Frailty Scale, ta má však významné limitace. Struktura kódu MKN-10 (a do budoucna i MKN-11) umožňuje přidat v budoucnosti i kódy pro výsledky jiných škál či komplexního vyšetření popisujícího křehkost pacienta.

Implementace nových vykazovacích kódů umožní nejen přesnější popis zdravotních stavů seniorů, ale přispěje i k mapování potřeb této části populace a umožní efektivnější plánování a poskytování zdravotní péče v České republice. Nicméně pokud bude v praxi geriatrická křehkost testována a nebude nalezen a dodržován způsob jejího jasného vykazování v rámci zdravotnických dat, systém zůstane i nadále ke geriatrickým pacientům poloslepý. ¡