Bezpečná infuzní linka

Overview

Intravenózní podávání medikací a infuzních roztoků patří mezi častou modalitu léčby nejen v nemocničních zařízeních, ale i v následné péči, ambulantních provozech či domácím prostředí. Cílem textu je poskytnout zdravotnickým pracovníkům informace o doporučeních přispívajících k bezpečné aplikaci a prevenci chybovosti při podávání léčiv intravenózní cestou ve zdravotnických zařízeních.

Klíčová slova:

medikační pochybení – žilní vstup – bezpečí pacientů – infuzní linka

Rizika při podávání medikací

Podávání medikací je nedílnou součástí péče poskytované ve zdravotnickém zařízení, přesto je považováno za nejrizikovější proces.⁽¹⁾ Pochybení při podávání intravenózně aplikovaných léčiv je spojeno s nejvyšším rizikem chybovosti a se závažnějším dopadem pro pacienta než jiné cesty podání.^{(1, 2)}

K chybě může dojít v kterékoliv fázi medikačního procesu od preskripce, přípravy, podání po sledování účinnosti léčiva. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že každý desátý pacient, kterému je poskytována péče ve zdravotnickém zařízení, je poškozen v souvislosti s pochybením při podání medikací.⁽³⁾ Příčiny vzniku chyby mohou být v rovině lidské (únava, neochota, pracovní přetížení), intervenční (nečitelná nebo neúplná ordinace léčiva, záměna generik, nesprávné skladování léčiva), technické (zastaralé nebo žádné technické vybavení) nebo systémové (nedostatečně nastavené procesy, nevhodné podmínky k práci, limitované hlášení nežádoucích událostí), případně může být jejich kombinace.⁽⁴⁾

Nežádoucí událost je událost, která neprobíhala standardním postupem a vyústila ve fyzické, psychické nebo socio-
ekonomické poškození pacienta nebo jej potenciálně mohla způsobit,⁽⁴⁾ nahlášení bývá zdravotnickými pracovníky často vnímáno negativně z obavy dalšího postihu.

Za fragilní skupinu z hlediska věku lze považovat novorozence a seniory, oborově pak nemocné léčené na geriatrii, na specializovaných odděleních včetně chirurgických, jednotkách intenzivní péče a na urgentním přijmu.⁽⁵⁾ Ve studiích zaměřených na incidenci a prevalenci chybovosti při podávání i. v. medikací na jednotkách intenzivní péče se uvádí, že jsou zde pacienti vystaveni až 1,7 medikačním chybám denně, nejčastější příčinou byla chybná rychlost podání, až v 57,9 procentech.⁽⁵⁾ Mezi další častá pochybení patřily diskrepance mezi ordinací lékaře a vlastním podáním, chybějící ordinace pro změny podání medikací a nedostatečné označení infuzních setů a medikací.⁽⁶⁾

Vlivem nedostatečné koncentrace personálu, vyrušení nebo při časové tísni dochází k medikačnímu pochybení až ve 25 %,⁽⁷⁾ týká se nedodržení doby podání, vynechání dávky nebo nesprávného naředění medikace, záměny medikací nebo pacientů.⁽²⁾

Preventivní opatření pro klinickou praxi

Podávání léčiv je regulováno řadou předpisů, které musí poskytovatelé zdravotních služeb i jejich zaměstnanci dodržovat. O prevenci a eliminaci medikačních pochybení se snaží všechna zdravotnická zařízení, která kvalitu péče prokazují národními či mezinárodními akreditacemi prověřujícími bezpečnost pacientů i zdravotníků. Opatření zvyšující bezpečné podávání intravenózních léčiv by měla být systémová, zohledňovat celý medikační proces včetně zajištění vhodného žilního vstupu, ochranu před infekčními komplikacemi.⁽⁸⁾

Mezi důležité kroky k eliminaci pochybení během medikačního procesu patří nahlášení nežádoucí události bez potrestání, tzv. No blame culture.⁽⁹⁾ Tento přístup nezbavuje zdravotnické pracovníky odpovědnosti, proto je nutné, aby uvnitř organizace byly nastaveny srozumitelné, spravedlivé a transparentní procesy, kterými lze odlišit chyby, jichž se zaměstnanci dopouští neúmyslně a nedopatřením, od nebezpečného a nevhodného chování, za které postižitelní jsou.⁽¹⁰⁾

Ve studiích věnujících se analýze chybovosti v medikačním procesu jsou navrhována následující preventivní opatření:

• identifikace pacienta,⁽¹¹⁾
• elektronická preskripce medikací,^{(2, 9)}
• efektivní týmová komunikace,^{(2, 9)}
• zařazení klinických farmaceutů do vizit na zdravotnických pracovištích,^{(2, 9)}
• pravidelné edukační aktivity pro nelékařské zdravotnické pracovníky (NLZP),^{(2, 9)}
• adekvátní systém přípravy medikací a podávání pomocí čárového kódu,⁽²⁾
• označení i. v. setů štítky, skenování čárového kódu a využití „chytrých“ infuzních pump,⁽¹²⁾
• efektivní se jeví i kombinace intervencí.^{(12, 13)}

Bezpečná i. v. terapie v zahraničí

Kontrola

V zahraničí je již běžná elektronická preskripce léčiv a přítomnost klinického farmaceuta při vizitách. Příprava i. v. medikací a infuzí se odehrává v nemocniční lékárně za sterilních podmínek v laminárních boxech. Na štítku připraveného i. v. léčiva jsou následující informace: jméno a příjmení, identifikační číslo, název léčiva, dávka, gramáž, rychlost a způsob podání, exspirace, oddělení, čárový kód, kterým se eliminuje možnost záměny (obr. 1).

Před podáním dva zdravotničtí pracovníci provedou nezávislou kontrolu všech injekčních forem medikací u dospělých a u dětí i u perorálních forem (eliminace chyby již před podáním) včetně identifikace pacienta. Na každém oddělení je pouze emergentní zásoba léčiv v lékárně, kterou lze otevřít jen biometrickým znakem. Odběr léčiv je sledován elektronicky a doplňován pravidelně zaměstnanci lékárny. No blame culture a označení všech infuzních linek štítky je zde standardní.

Bezpečnostní prvky infuzní linky v zahraničí

Bezpečná infuzní linka (BIL)

BIL je uzavřená soustava skládající se z žilního vstupu, spojovací hadičky, infuzních ramp, trojcestných kohoutů, setů lineárních dávkovačů a infuzních setů zajišťujících aplikaci i. v. léčiv.⁽²⁰⁾

Označení infuzní linky

Pro větší bezpečnost jsou nejen infuzní vaky a stříkačky, ale i všechny infuzní sety označeny štítkem s názvem léčiva, datem a časem, kdy byly k lince připojeny. Umožňuje se tím rychlá orientace, obzvlášť pokud je stav pacienta kritický. Při předávání služby, překladu či výměně personálu se kontrolují nejen infuzní sety, ale i správné nastavení a koncentrace léčiv na infuzních pumpách a injekčních dávkovačích.

Pro snadnější odlišení mohou mít štítky různé barvy. Novinkou není ani označení infuzních vaků a lahví High Alert Medication, pokud jsou přidána riziková léčiva způsobující při nevhodném podání závažné komplikace. Pro potřeby anesteziologů se používají ve standardizovaných barevných rozlišeních podle indikačních skupin (obr. 2a, 2b), které přijala do svých doporučení i Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP.⁽¹⁴⁾

Americký institut pro bezpečné medikační postupy⁽¹⁵⁾ podporuje rozlišení léčiv, jejichž název podobně vypadá či zní, takzvaným systémem Tall Man Lettering, označením zdůrazňujícím část názvu léčiva na obalu, ampulce i na štítcích velkými písmeny, například DOPamine, DOBUTamine, jak uvedeno na obrázku 3.

Infuzní technika

Použití „chytrých“ infuzních pump a dávkovačů patří mezi účinné strategie prevence chyb spojených s identifikací medikací a odpojením, přesto je používáno pouze u 36 % respondentů,⁽⁵⁾ dochází až ke 49% redukci chyb středního, závažného až katastrofického hlediska.⁽¹²⁾
Umožňuje nejen vybrat název léčiva z knihovny léčiv pro displej pomocí čárového kódu Barcode, ale také omezit dávkování na minimální a maximální, takže při nechtěně navolené dávce standardní dávkování pumpa/dávkovač nedovolí takovou dávku podat a upozorní zdravotnického pracovníka (obr. 4).

#982626

Edukace

Kombinace intervencí a změny přístupu směrem k bezpečné péči společně s cílenou edukací napomáhají k efektivním trvalejším změnám.⁽¹³⁾

Prevence infekce

Častější výměna infuzního setu nemá vliv na rozvoj katétrové bakteriemie (BSI) nebo kontaminaci infuzního roztoku, naopak přispívá k redukci BSI. Neprokázal se ani efekt častých výměn u parenterální výživy (PV) s obsahem tuku versus netukové PV nebo u setů pro kontinuální hemodynamické měření arteriálního a venózního tlaku.^{(16, 17, 18)} V současnosti se obecně doporučuje vyměňovat výše uvedené systémy, pokud neuvádí výrobce jinak, ne dříve než za 96 hodin a maximálně za 7 dní.^{(17, 18, 19)}

Bezpečná infuzní linka (BIL) v České republice

Spolupráce s klinickými farmaceuty v rámci specializovaných pracovišť umožňuje adekvátně upravovat pacientům nejen dávkování léčiv, ale i sledovat vzájemné lékové interakce, toleranci a kompatibilitu léčiv. V řadě nemocnic se tak již děje. Mnoho zdravotnických zařízení a odborných skupin se snaží implementovat různé strategie nejen v prevenci medikačních pochybení a na ochranu pacienta, ale i v oblasti bezpečnosti zdravotnických pracovníků při manipulaci s léčivy. Dokladem jsou doporučení ČSARIM⁽¹⁴⁾ určená pro anesteziologickou péči a pracovní skupiny Bezpečnost personálu, která byla založena při Aeskulap Akademii. Výsledkem je řada doporučení týkajících se bezpečné infuzní terapie včetně uzavřené infuzní linky, ochrany a bezpečnosti při přípravě medikací, prevence infekčních komplikací aj.

Ve Fakultní nemocnici Olomouc jsme se těmito i zahraničními doporučeními inspirovali a za podpory managementu nemocnice i jednotlivých participujících klinik, odboru kvality a oddělení nákupu zdravotnického materiálu, vznikl projekt Bezpečné infuzní linky. Na rozvoji pracovního postupu a následné pilotáži se podíleli odborníci Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Kardiochirurgické kliniky, 1. interní kliniky, novorozeneckého oddělení, oddělení klinické farmacie a PICC týmu. Cílem projektu je sjednotit podávání, označení kontinuálních i. v. medikací do periferních a centrálních žilních vstupů, zajistit kompatibilitu souběžně podávaných léčiv, sestavení BIL, zefektivnit použití infuzních setů napříč nemocnicí. V současnosti pracujeme na implementaci BIL v rámci jednotlivých klinik. Zároveň tak snižujeme rizika spojená s:

• rozpojením,
• kontaminací infekčním agens,
• vzduchovou embolií,
• vysrážením nekompatibilních léčiv,
• okluzí,
• chemickou kontaminací i. v. léčivy a roztoky,
• náklady na odpadové hospodářství.

 

Hlavní změnou je příprava infuzní linky a všech komponentů za sterilních podmínek a ponechání po dobu sedmi dní u kontinuálního podávání léčiv (obr. 5), dodržování aseptických postupů při manipulaci s infuzní linkou, označení infuzní linky (obr. 6, 7). BIL se ponechává sedm dní pouze za předpokladu, že nedochází k opakovanému rozpojování linky a celá linka je beze stop krve či zaschlých medikací. V této lince se mění jen infuzní roztoky a stříkačky s léčivy v lineárních dávkovačích 1× za 24 hodin. Pokud se infuzní linka opakovaně rozpojuje (například pro podávání antibiotik 4× denně) nebo se podává PV, pak výměna infuzní linky probíhá 1× za 24 hodin.

Další důležitou změnou je použití proplachovacího systému ke kontinuálnímu hemodynamickému měření arteriálního, centrálního venózního tlaku, případně plicního tlaku a fyziologického roztoku (FR) bez heparinu na 96 hodin.

Ve spolupráci s klinickými farmaceuty vznikla tabulka kompatibility léčiv, která umožňuje kontrolu souběžně podávaných medikací (obr. 8).

Ke zjednodušení použití BIL v klinické praxi vytvořili NLZP KARIM grafická znázornění napojení kontinuálních medikací u pacientů s 2-, 3-, 4lumenným katétrem (obr. 9).

 

Závěr

Bezpečné podávání medikací a eliminace chybovosti jsou prioritou v mnoha zdravotnických zařízeních. Je nutné si uvědomit, že na medikačním procesu se podílí řada pracovníků s rozdílnými zkušenostmi od začátečníků až po experty. Cílem projektu Bezpečná infuzní linka je nastavit pracovní postupy tak, aby byly bezpečné nejen pro všechny tyto úrovně zdravotníků a studentů, ale především pro pacienty v naší péči. ¡

Korespondenční adresa: Mgr. Martina Douglas Klinika kardiovaskulární a transplantační chirurgie Fakultní nemocnice Olomouc Zdravotníků 248/7 779 00 Olomouc e-mail: martina.douglas@fnol.cz