Příprava pacientů s antikoagulační léčbou k invazivním zákrokům

Súhrn

Příprava pacientů s dlouhodobou antikoagulační terapií k invazivním zákrokům vyžaduje pečlivé posouzení možných krvácivých komplikací při ponechání antikoagulační léčby a rizika tromboembolické příhody při jejím přerušení. Riziko komplikací hodnotíme podle typu invazivního zákroku a základního onemocnění, kvůli kterému je antikoagulační léčba indikována. Výkony s nízkým rizikem krvácení (stomatologické, dermatologické a oftalmologické výkony, endoskopická vyšetření) nevyžadují zpravidla přerušení léčby, u výkonů s vysokým rizikem krvácení je nutno antikoagulační léčbu přerušit a dle rizika možných trombotických komplikací zahájit překlenovací léčbu nízkomolekulárním, popř. nefrakcionovaným he­pa­rinem. V případě nutnosti urgentního operačního zákroku se k úpravě koagulačních parametrů používá vitamin K, koncentrát protrombinového komplexu či čerstvě zmražená plazma.

Klíčová slova:
antikoagulační léčba – překlenovací léčba

Úvod

Dlouhodobá antikoagulační terapie je indikována jako léčba a prevence žilní a arteriální tromboembolické nemoci [1–6]. V klinické praxi se s ní nejčastěji setkáváme u pacientů s chronickou fibrilací síní, žilním tromboembolizmem a mechanickými srdečními chlopněmi [7,8]. Kromě pravidelného sledování účinnosti antikoagulační léčby je nedílnou součástí péče o tyto pacienty jejich příprava na operační či jiný invazivní zákrok. V těchto situacích balancujeme mezi rizikem krvácení při zachování antikoagulační terapie na straně jedné a rizikem tromboembolické nemoci při jejím vysazení na straně druhé. Před každým invazivním zákrokem je nutné posoudit riziko výkonu z hlediska obou možných komplikací [9]. V této souvislosti je důležitá skutečnost, že trvalá invalidita či smrt je častější po arteriální trombóze (75 %) než u žilního tromboembolizmu (4–10 %) nebo velkém pooperačním krvácení (1–6 %) [10]. Strategie přípravy pacientů k invazivním zákrokům vyžaduje vzájemné posouzení 3 okolností:

1. farmakokinetiky warfarinu k určení doby jeho vysazení
2. typu invazivního zákroku z pohledu rizika krvácení
3. zhodnocení rizika tromboembolické nemoci z pohledu základního onemocnění, pro které je antikoagulační léčba indikována

Farmakokinetika warfarinu

Účinek warfarinu je založen na jeho schopnosti zamezit redukci a působení vitaminu K při syntéze koagulačních faktorů II, VII, IX a X. Warfarin dosahuje plného účinku po 2–7 dnech, během nichž dochází k eliminaci koagulačních faktorů již přítomných v cirkulaci. Warfarin je eliminován jaterním metabolizmem, kde je katalýzou rozložen na neaktivní metabolity, které jsou vylučovány do moči. Eliminační poločas warfarinu je 36–42 hod a jeho efekt odeznívá za 96–120 hod [11]. Pro bezpečné provedení většiny invazivních zákroků se doporučuje snížit hodnotu mezinárodního normalizovaného poměru (international normalized ratio – INR) pod 1,5, pro neurochirurgické zákroky je doporučováno INR 1,0 [9]. Pro dosažení těchto parametrů je třeba warfarin vysadit 4–5 dní před výkonem, tuto dobu je ovšem nutné prodloužit u pacientů s vyšším INR (nad 3–3,5) a u starších pacientů [12]. INR je nutné ještě zkontrolovat 1–2 dny před výkonem a při hodnotě INR ≥ 1,5 podat vitamin K 1–2 mg p.o. [9].

Riziko krvácení

Riziko krvácivých komplikací je úzce spojeno s typem operace. Při retrospektivním zhodnocení krvácivých komplikací u 603 pacientů na antikoagulační léčbě, kdy většina pacientů neměla antikoagulační léčbu přerušenu, mělo krvácivé komplikace 9,5 % pacientů [13]. Nejméně krvácení bylo při oftalmologických a ortopedických výkonech, nejvíce u výkonů nitrohrudních. Nejčastěji byly krvácivé komplikace v místě zákroku či v gastrointestinálním traktu a 2/3 z nich se objevily do 48 hod po operaci. Za zákroky s nízkým rizikem krvácení, které nevyžadují přerušení antikoagulační léčby, lze považovat stomatologické výkony, operace katarakty, artrocentézy, injekce měkkých tkání a endoskopii gastrointestinálního traktu [10]. Při extrakcích zubů je riziko krvácení u pacientů s antikoagulační léčbou minimální, pokud je INR v terapeutickém rozmezí [14]. Extrakce zubů je možné provádět bez přerušení antikoagulační léčby a ke zmírnění krvácení lze provést výplach úst kyselinou tranexanovou či kyselinou ε-aminokapronovou [15]. Malé riziko klinicky závažného krvácení při operaci katarakty prokázaly četné studie [16–18]. Z dlouhodobého hlediska nebyla nijak ovlivněna zraková ostrost, výkony byly pouze spojeny s vyšším rizikem malých krvácivých komplikací: subkonjuktiválním krvácením a hyphémou (krvácení do přední komory oka). Antikoagulační léčbu není nutné přerušovat ani u malých dermatologických zákroků (např. excize bazaliomu, névů) [19]. Dle doporučení American Society of Gastrointestinal Endoscopy není nutné přerušení antikoagulační léčby při gastroskopii, sigmoideoskopii a koloskopii, a to ani v případech, kdy je plánováno provedení biopsie [20].

Riziko tromboembolie

Riziko tromboembolické nemoci po přerušení antikoagulační léčby závisí na charakteru základního onemocnění, pro které je antikoagulační léčba indikována [9,21]. Pacienty lze rozdělit na vysoce, středně a nízce rizikové (tab. 1). Do vysokého rizika spadají např. nemocní s žilní tromboemboembolickou nemocí prodělanou v posledních 3 měsících, závažnou trombofilií nebo pacienti s chronickou fibrilací síní či chlopenní náhradou spojenou s prodělanou cévní mozkovou příhodou či tranzientní ischemickou atakou v posledních 3, resp. 6 měsících. V rámci komplexního zhodnocení rizik je nutné posoudit i riziko tromboembolizmu z pohledu samotného operačního zákroku. Toto riziko závisí na rozsahu a typu operace, věku pacienta (tab. 2). Mezi nejvíce rizikové výkony se řadí náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu, fraktura proximální části femuru nebo operace páteře.

Překlenovací léčba he­pa­rinem

K překlenutí doby po vysazení warfarinu může být použit nefrakcionovaný he­pa­rin (unfractionated he­pa­rin – UFH) či nízkomolekulární he­pa­rin (low molecular weight he­pa­rin – LMWH). V našich podmínkách je v současné době používán téměř výhradně LMWH. Jeho výhodou je snadná podkožní aplikace bez nutnosti laboratorní monitorace, která umožňuje ambulantní přípravu bez nutnosti hospitalizace. Podání LMWH jako překlenovací léčby je spojeno s malým rizikem krvácivých komplikací [22]. K překlenutí („bridging“) doby, kdy je warfarin vysazen, je LMWH podáván v profylaktické či léčebné dávce (tab. 3) v závislosti na riziku tromboembolické nemoci [21]. V případě vysokého rizika je doporučována léčebná dávka, v případě středního léčebná či profylaktická dávka a v případě nízkého rizika profylaktická dávka či LMWH není podáván vůbec. Poslední dávka se aplikuje 24 hod před výkonem v případě léčebné dávky (50 % celkové denní dávky) a 12 hod před výkonem v případě profylaktické dávky (100 % běžné dávky). Po výkonu se s léčbou začíná za 12 hod u profylaktické dávky a za 24 hod u dávky léčebné (v případě rizika krvácení až za 48–72 hod a mezitím je podávána profylaktická dávka). Pokud již není riziko krvácivých komplikací, zahajuje se současně i aplikace warfarinu (zpravidla večer či ráno po výkonu) a LMWH je podáván až do dosažení cílového INR > 2,0.

Urgentní provedení výkonu

V případě urgentních operačních výkonů je u pacientů s antikoagulační léčbou základním krokem podání vita­minu K v dávce 2,5–5 mg i.v. či p.o. [23,24]. V případě, že výkon musí být proveden do 12 hod, je nutné kromě vitaminu K podání čerstvě zmražené plazmy (15–20 ml/kg) nebo koncentrátu pro-trombinového komplexu (25–50 IU/kg). Výhodou podání plazmy jsou nižší náklady, u pacientů s kardiovaskulárním postižením je však nutno vzít v úvahu možné objemové přetížení. Koncentrát protrombinového komplexu umožňuje okamžitou úpravu koagulačních poměrů, nevýhodou je vyšší cena a potenciální riziko tromboembolických komplikací, zvláště u pacientů s cirhózou, kardiomyopatií, rakovinou, pacientů po resuscitaci a šoku [25]. Jsou‑li k úpravě koagulačních parametrů použity čerstvě zmražená plazma nebo koncentráty faktorů, je vždy nutné současné podání vitaminu K. Plazma či koncentráty upraví koagulační parametry, ale neeliminují zcela efekt antikoagulační léčby, který přetrvává, dokud není warfarin plně endogenně metabolizován či neu­tralizován vitaminem K.

V závislosti na míře rizika lze dle doporučení 8. konference ACCP – The American College of Chest Physicians z roku 2008 a The British Committee for Standards in Haematology (BCSH) z roku 2004 provádět přípravu k invazivním zákrokům následovně:

Příprava pacientů s nízkým rizikem krvácení (malé stomatologické, dermatologické a oftalmologické zákroky)

• Nepřerušovat antikoagulační léčbu v případě, že hodnota INR je 2–3.
• Při extrakcích zubů je možné provést výplach úst kyselinou tranexanovou či kyselinou aminokapronovou.

Příprava pacientů s vysokým rizikem krvácení, tj. nutností vysadit warfarin

• Vysazení warfarinu 5 dní před invazivním zákrokem.
• 2 dny po vysazení warfarinu zahájit překlenovací léčbu LMWH v profylaktické nebo léčebné dávce v závislosti na riziku tromboembolie (viz níže).
• INR zkontrolovat 1 den před výkonem a v případě hodnoty INR ≥ 1,5 podat malou dávku vitaminu K perorálně (1–2 mg).

Překlenovací léčba pacientů po vysazení warfarinu

• Aplikace nízkomolekulárního he­pa­rinu se zahajuje 2 dny po vysazení warfarinu.
• Dávka LMWH závisí na riziku tromboembolie:

– nízké riziko: profylaktická dávka nebo žádná překlenovací léčba

– střední riziko: terapeutická nebo profylaktická dávka

– vysoké riziko: terapeutická dávka

• Poslední dávku LMWH podat 24 hod před výkonem v případě léčebné dávky (podává se 50 % celkové denní dávky) a 12 hod před výkonem v případě profylaktické dávky (100 % běžné dávky).
• Po výkonu zahájit aplikaci LMWH za 12 hod v případě profylaktické dávky a za 24 hod v případě léčebné dávky (u výkonů s vysokým rizikem krvácení začít s léčebnou dávkou až za 48–72 hod a mezitím podávat profylaktickou dávku).
• Nasazení warfarinu 12–24 hod (večer či následující den) po výkonu ve stejné dávce, jakou pacient bral dříve, v případě krvácivých komplikací se nasazení warfarinu odloží do doby, kdy riziko pomine.
• LMWH se vysadí po dosažení INR > 2,0.

Urgentní výkony

• Při nutnosti provedení výkonu do 12 hod je doporučeno podání čer­stvě zmražené plazmy (15–20 ml/kg) nebo protrombinového koncentrátu (25–50 IU/kg) a současně podání vitaminu K (2,5–5,0 mg) i.v. či p.o.
• U výkonů, které mohou být provedeny až za 18–24 hod podání vitaminu K (2,5–5,0 mg) i.v. či p.o.

Závěr

Příprava pacientů s antikoagulační léčbou k invazivním zákrokům vyžaduje komplexní zhodnocení rizika možných krvácivých a trombotických komplikací. Dle míry rizika se následně zvolí adekvátní strategie přípravy k výkonu. Je vhodné, aby na každém pracovišti byl vypracován doporučený postup překlenovací léčby, který by měl vycházet z aktuálních mezinárodních doporučení.

Doručeno do redakce: 2. 2. 2009

prim. MUDr. Martin Brejcha

www.onkologickecentrum.cz

e-mail: martin.brejcha@onkologickecentrum.cz