Primární hyperaldosteronizmus: častá forma sekundární hypertenze s vyšším kardiovaskulárním rizikem

Súhrn

Primární hyperaldosteronizmus (PH) je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí. Nemocní s PH mají ve srovnání s esenciální hypertenzí vyšší riziko subklinického orgánového poškození (např. zvýšení IMT karotid, zvýšení tuhosti velkých tepen, zvýšený výskyt mikroalbuminurie) a zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací, což může být způsobeno těžkou hypertenzí, mnohdy rezistentní na léčbu. Kromě vysokého tlaku se zde může negativně uplatňovat komplexní negativní působení nadbytku aldosteronu/ aktivace mineralokortikoidních receptorů v nejrůznějších tkáních. Časná specifická terapie PH může vést k částečně regresi známek subklinického orgánového poškození a ke snížení KV rizika. Díky vysoké prevalenci PH v populaci hypertoniků je tak nezbytná časná diagnostika tohoto onemocnění s přesným odlišením jednotlivých forem a brzkým zahájením specifické terapie (konzervativní vs chirurgická).

Klíčová slova:
primární hyperaldosteronizmus –  hypertenze –  kardiovaskulární riziko

Úvod

Primární hyperaldosteronizmus (PH) je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí [1– 3]. Výskyt v neselektované populaci hypertoniků je 5– 10 % [4,5].

Každoročně je v našem centru nově diagnostikováno 70– 80 nových případů PH (obr. 1).

Klasifikaci primárního hyperaldosteronizmu ukazuje tab. 1.

Etiologie, patogeneze

Příčina vzniku onemocnění není známá, u bilaterální adrenální hyperplazie se předpokládá zvýšená citlivost zona glomeruloza na hypotetický faktor stimulující aldosteron [3].

U vzácnější familiární formy –  dexametazon supresibilního hyperaldosteronizmu (DSH) –  dochází ke splynutí regulační části genu pro 11β‑ hydroxylázu s kódující částí genu pro aldosteron‑ syntázu. Výsledný chimérický gen produkuje velké množství aldo­steronu, který je však pod kontrolou ACTH. Tato forma hyperaldosteronizmu je dobře ovlivnitelná malými dávkami glukokortikoidů, suprimujícími ACTH.

Klinický obraz

Klinický obraz ilustruje tab. 2.

U asi 1/ 2 nemocných je klinický obraz primárního hyperaldostero-nizmu kromě hypertenze velmi chudý, takže se PH u těchto osob může maskovat za esenciální hypertenzi.

Chvostkův a Trousseaův příznak může být vyjádřen v případě těžké hypokalemie a metabolické alkalózy. Výskyt periferních otoků je vzácný.

Primární aldosteronizmus a subklinické orgánové poškození

Komplexní působení aldosteronu může vést ke zvýšenému riziku subklinického orgánového poškození a i k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku. Mezi potenciální mechanizmy vzniku komplikací patří zvýšení krevního tlaku, přítomnost hypokalemie nebo retence sodíku. Stimulace mineralokortikoidních receptorů vede k aktivaci zánětu, stimulaci fibrózy, zvýšenému oxidačnímu stresu a endoteliální dysfunkci. Komplexní růst podporující fibroproliferativní působení aldosteronu vede u PH ve srovnání s esenciální hypertenzí srovnatelného krevního tlaku k významnějším fibrotickým změnám mikrocirkulace s vyšším obsahem celkového kolagenu a kolagenu typu IIIv cévní stěně [6]. Ultrasonografickým vyšetřením karotických tepen jsme v naší práci prokázali zvýšení intimomediální tloušťky společné karotické tepny u nemocných s PH ve srovnání s esenciální hypertenzí [7]. Jak ukázala naše další práce, pacienti s PH mají rovněž oproti esenciální hypertenzi zvýšenou rychlost pulzové vlny jako ukazatel aortální rigidity –  obr. 2 [8].

Zvýšená tuhost velkých tepen u PH může být způsobena zvýšenou aldo­steronem zprostředkovanou lokální aktivací/ produkci kolagenu. V tab. 3 je sumarizovaná hlavní klinická evidence cévního poškození u PH. Podrobný přehled cévního poškození u PH je uveden na jiném místě [9].

Známky subklinického orgánového poškození u PH nejsou omezeny jen na cévní stěnu, ale jsou přítomné i v dalších orgánech/ tkáních. Nemocní s PH mají nepřiměřeně zvýšenou hmotnost levé komory srdeční ve srovnání s esenciální hypertenzí [9]. Autoři této italské studie pozorovali i pozitivní korelaci mezi indexem hmotnosti levé komory (LVMi) a poměrem aldosteronu k plazmatické reninové aktivitě či pozitivní korelaci mezi LVMI a koncentracemi aldosteronu [10].Hypertrofie levé komory srdeční diagnostikovaná pomocí EKG či echokardiografie je rovněž u PA ve srovnání s esenciální hypertenzí častější, jak prokázala rozsáhlá retrospektivní analýza [11].Přítomnost PA vedla v této studii i k vyššímu riziku fibrilace síní, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody [11].

Rozsáhlá multicentrická italská studie PAPY [12] prokázala častější renální poškození hodnocené pomocí detekce mikroalbuminurie u PA oproti esenciální hypertenzi [13].

Zdá se, že výskyt orgánových komplikací stoupá u osob s primárním aldosteronizmem (PA) se zvyšujícími se hladinami plazmatického aldosteronu, jak prokázala nedávná německá studie [14].Nemocní s nejvyššími koncentracemi plazmatického aldosteronu měli kromě vyššího rizika KV příhod a arytmií i vyšší riziko výskytu syndromu spánkové apnoe a renálních komplikací [13]. Přítomnost hypokalemie zvyšovala riziko ně­kte­rých kardiovaskulárních komplikací PA (obr. 3).

S ohledem na retrospektivní charakter ně­kte­rých studií může být interpretace výsledků problematická [11,14]. K podobným závěrům o zvýšeném KV riziku u PH dospěla však nedávno i prospektivní italská studie, ve které nemocní s PH měli oproti esenciální hypertenzi významně vyšší riziko infarktů myokardu nebo reverzibilní ischemie myokardu (definované jako přítomnost anginy pectoris či němé ischemie). Podobně zvýšené riziko bylo autory nalezeno u PH i ve vztahu k cévním mozkovým příhodám a arytmiím [15].

V nedávné německé studii analyzující registr pacientů s PH autoři zkoumali celkovou i kardiovaskulární mortalitu 300 nemocných s PH ve srovnání s 600 normotenzními osobami a 600 pacienty s esenciální hypertenzí [16].Zatímco celková mortalita se nelišila, byly kardiovaskulární příhody častější u osob s PH [16].

PH a metabolický syndrom

Zdá se, že zvýšené hladiny aldosteronu jsou častější u osob s nadváhou/ obezitou. Koncentrace aldosteronu jsou zvýšené u obézních osob či nemocných s metabolickým syndromem [17], což může přispívat k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku osob s PH. Klinická evidence svědčí pro zvýšenou angiotenzinem II zprostředkovanou stimulaci sekrece aldosteronu tukovou tkání obézních osob [18,19]. Prevalence metabolického syndromu je podle ně­kte­rých studií častější u PH než u esenciální hypertenze [20]. V naší nedávné práci jsme prokázali častější výskyt metabolického syndromu u idiopatického hyperaldosteronizmu oproti pacientům s unilaterálním aldosteron produkujícím nádorem [21]. Jednotlivé formy PH byly v této studii identifikovány na základě separovaných odběrů aldosteronu a kortizolu ze suprarenálních žil.

Závěry

Nemocní s PH mají ve srovnání s esenciální hypertenzí vyšší riziko subklinického orgánového poškození a zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací, což může být způsobeno těžkou hypertenzí, mnohdy rezistentní na léčbu. Kromě vysokého tlaku se zde může negativně uplatňovat komplexní negativní působení nadbytku aldosteronu/ aktivace mineralokortikoidních receptorů v nejrůznějších tkáních. Zdá se, že časná specifická terapie PH může vést k částečně regresi ně­kte­rých známek subklinického orgánového poškození a ke snížení KV rizika. Díky vysoké prevalenci PH v populaci hypertoniků je tak nezbytná časná diagnostika tohoto onemocnění s přesným odlišením jednotlivých forem a brzkým zahájením specifické terapie.

prof. MU Dr. Jiří Widimsky jr., CSc.

www.vfn.cz

e‑mail: Jiri.Widimsky@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 14. 4. 2013