Adherence pacientů s diabetem 2. typu k aplikaci inzulinových analog: vynechávání, časový posun a snižování dávek
Výsledky průzkumu GAPP2^TM (Global Attitudes of Patient and Physicians) v České republice

Súhrn

Cíl:
Nepravidelné dávkování inzulinu je jedním z hlavních problémů spojených s inzulinovou terapií u pacientů s diabetem 2. typu; jeho skutečný rozsah však není přesně znám. Cílem průzkumu provedeného v ČR v rámci mezinárodního projektu GAPP2^TM – Globální přehled přístupů pacientů a lékařů (Global Attitudes of Patients and Physicians) proto bylo ověřit, jaký je výskyt a dopad nepravidelného užívání bazálních inzulinových analog u pacientů s diabetem 2. typu, jakým způsobem a z jakých důvodů k těmto nepravidelnostem dochází, a jakým způsobem zdravotníci o nepravidelné aplikaci inzulinu s pacienty diskutují.

Metodika:
Projekt GAPP2^TM je mezinárodní průřezovou studií provedenou on-line formou dotazníku prostřednictvím internetu u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy a u lékařů a zdravotníků, kteří tyto pacienty ošetřují. Průzkum proběhl ve dvou vlnách v celkem 17 zemích světa; do první vlny, která byla dokončena začátkem roku 2012, bylo zahrnuto 6 zemí, do druhé, dokončené v roce 2014, pak dalších 11 zemí včetně České republiky. Průzkum měl za cíl získat data o pohledech pacientů a lékařů na některé aspekty léčby diabetu 2. typu inzulinem a o přetrvávajících problémech v této oblasti v reálné každodenní praxi. Zabýval se zejména incidencí a zvládáním lehkých hypoglykemií a nepravidelnostmi v aplikaci inzulinu. V části zaměřené na adherenci k aplikaci bazálního inzulinu byly sledovány 3 typy nepravidelností v léčbě inzulinem: vynechání dávky, časový posun dávky (± 2 hodiny oproti předepsanému času) a snížení dávky, ve všech v případech během uplynulých posledních 30 dnů před vyplněním dotazníku. Dále bylo zkoumáno chování pacientů ve vztahu k této problematice a jejich vnímání těchto problémů.

Výsledky:
Výsledky průzkumu ukázaly, že nepravidelné dávkování inzulinu je v České republice méně časté než v ostatních zemích, v nichž probíhal výzkum GAPP2^TM. I tak se ovšem týká cca pětiny všech nemocných s DM 2. typu léčených inzulinovými analogy v režimu bazál-bolus nebo pouze bazál. Při poslední nepravidelné aplikaci bazálního inzulínu se jednalo o záměr pacienta při úplném vynechání dávky ve 13 % případů, posun aplikace byl záměrný ve 23 % a snížení dávky inzulínu v 61 % případů. Nejčastěji hlášenými důvody bylo snížení rizika hypoglykemie a dodržování doporučení zdravotníků. Obavu z vynechání dávky bazálního inzulinu má 40 % českých pacientů a 35 % by mělo pocit viny, pokud by svou dávku bazálního inzulinu vynechali (u pacientů s intenzivním inzulinovým režimem je to 47 %). Pouze 60 % pacientů si uvědomuje, že vynechávání dávek bazálního inzulinu může mít negativní dopad na jejich dlouhodobý zdravotní stav. Dotazovaní lékaři měli podezření, že během pravidelných kontrol hlásí nižší počet vynechaných dávek bazálního inzulínu nebo vynechávání zcela zatajuje přibližně třetina pacientů. Tuto skutečnost však připustilo jen 11 % pacientů užívajících bazální inzulin a 15 % pacientů léčených intenzifikovaným režimem. Čtvrtina předepisujících lékařů navíc uvádí, že se svými pacienty nepravidelné užívání bazálního inzulinu během kontrol běžně neprobírá.

Závěry:
Ačkoli pacienti s diabetem 2. typu dodržují v České republice předepsané schéma léčby bazálním inzulinem častěji než v jiných zemích účastnících se průzkumu GAPP2^TM, vynechání, časový posun a snížení dávky inzulinu je poměrně časté a ze strany zdravotníků si zasluhuje během pravidelných kontrol více pozornosti a cílenou edukaci.

Klíčová slova:
adherence – bazální inzulín – časový posun – diabetes mellitus 2. typu – hypoglykemie – inzulinová terapie – snižování dávek inzulinu – vynechávání

Úvod

Odhaduje se, že v současné má v celosvětovém měřítku diabetes asi 366 milionů osob a do roku 2030 by tento počet měl podle odhadů WHO vzrůst na 552 milionů [1]. Stejný trend se týká i České republiky, kde bylo v roce 2000 hlášeno asi 654 000 pacientů s diabetem, v roce 2012 jejich počet překročil 850 000 a nyní se rychle blíží jednomu milionu [2]. Asi 85–95 % všech případů diabetu tvoří v rozvinutých zemích diabetes 2. typu [3].

Jedním z hlavních a nejméně prozkoumaných problémů, který nadále ohrožuje a komplikuje optimální kompenzaci diabetu 2. typu (DM2T), je nedostatečná adherence pacientů k předepsané léčbě. Negativně totiž ovlivňuje kompenzaci diabetu, zvyšuje výskyt hypoglykemií, riziko pozdních komplikací a v konečném důsledku i zdravotnické výdaje na jejich léčbu. Ačkoli si jsou lékaři pečující o pacienty s diabetem problematické adherence k inzulinové léčbě u značné části pacientů vědomi, identifikace těchto pacientů a porozumění důvodům pro jejich non-adherenci jsou nedostatečné. Nepravidelné dávkování inzulinu je celosvětový problém. Odhaduje se, že se týká až dvou třetin pacientů [4], přičemž jedna třetina uvádí v průměru 3 epizody vynechání dávky nebo jiné non-adherence v průběhu uplynulého měsíce. V České republice se tento problematický aspekt léčby inzulinem může týkat nejméně 20 % pacientů s DM2T a všech pacientů s diabetem 1. typu (DM1T), není však zatím dostatečně prozkoumán.

Cílem průzkumu provedeného v ČR v rámci projektu GAPP2™ (Global Attitudes of Patients and Physicians – Globální přehled přístupů pacientů a lékařů) proto bylo blíže prozkoumat a charakterizovat problematiku adherence a non-adherence k aplikaci inzulinových analog u pacientů s DM2T, zjistit jakým způsobem a z jakých důvodů u nich dochází k nepravidelnostem při dávkováni inzulinu (vynechání, časovém posunu či snižování dávky), ověřit dopady nedostatečné adherence na kontrolu diabetu a celkový zdravotní stav, včetně rizika hypoglykemií, a konečně prozkoumat, zda a jakým způsobem o nepravidelném užívání inzulinu s pacienty diskutují jejich ošetřující lékaři a další zdravotníci.

Metodika

Projekt GAPP2™ je mezinárodní průřezovou studií provedenou formou dotazníku prostřednictvím internetu u pacientů s DM2T užívajících inzulínová analoga a u lékařů, kteří tyto nemocné léčí. Jde o přehled provedený celkem v 17 zemích světa. První fáze projektu byla ukončena začátkem roku 2012 a zahrnula 6 zemí (3 042 pacientů a 1 222 předepisujících lékařů v Dánsku, Japonsku, Kanadě, SRN, USA a Velké Británii) [4], ve druhé fázi pak bylo hodnoceno 11 zemí včetně České republiky (1 652 pacientů a 1 761 předepisujících lékařů v Argentině, Austrálii, České republice, Francii, Indii, Izraeli, Jižní Americe, Mexiku, Rusku, Španělsku a Švédsku).

Soubor pacientů a lékařů v globálním měřítku

Nábor subjektů probíhal v rámci stávajících všeobecných populačních průzkumných panelů, šetření bylo průřezové a bylo provedeno prostřednictvím internetu. V rámci projektu bylo globálně osloveno celkem 1 034 363 pacientů, z nichž odpovědělo 101 449, a na základě předem stanovených vstupních a vylučovacích kritérií bylo do studie zařazeno celkem 3 042 respondentů. Lékařů bylo osloveno celkem 36 240, z nichž odpovědělo 5 115 a do průzkumu bylo zařazeno 1 653. Prezentovaná globální data byla získána od 1 222 lékařů.

Soubor pacientů a lékařů v českém průzkumu

Pacienti

Nábor pacientů probíhal v rámci stávajících všeobecných populačních průzkumných panelů, šetření bylo průřezové, provedené prostřednictvím internetu. V České republice byly nezávislou agenturou osloveny osoby účastnící se různých internetových průzkumů. V průzkumu byli osloveni pacienti s DM2T léčení moderními inzuliny (inzulinovými analogy) ve věku ≥ 40 let. K účasti bylo prostřednictvím internetu vyzváno celkem 8 500 osob, z nichž kladně odpovědělo 1 805 respondentů. Vybráno bylo 100 respondentů splňujících vstupní kritéria (DM2T, věk > 40 let, léčba inzulinovými analogy – pouze bazál nebo bazál-bolus). Pacienti měli průměrný věk 60 ± 1 rok, poměr mužů a žen byl 45 : 55 %. Pouze bazálním inzulinovým analogem (případně v kombinaci s perorálními antidiabetiky – PAD) bylo léčeno 46 % pacientů, ostatní byli léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem. Pacienti léčení pouze bolusy, premixovanými inzuliny a inzulinovými pumpami do studie zařazeni nebyli.

Lékaři

Obdobným způsobem byli vybráni rovněž lékaři. Bylo osloveno 2 011 lékařů, kteří měsíčně léčí 40 pacientů s DM2T. Odpovědělo 174 lékařů a do průzkumu bylo nakonec zařazeno 100 lékařů se specializací v diabetologii, kteří léčí měsíčně alespoň 20 pacientů s DM2T inzulinovými analogy.

Získané údaje byly porovnány s daty z dalších zemí GAPP2™, která byla získána celkem od 3 042 pacientů a 1 222 lékařů. Charakteristiky pacientů a lékařů zařazených do průzkumu v globálním měřítku a v ČR jsou uvedeny v tab. 1 a tab. 2.

Zkoumané parametry

Položky zahrnuté do dotazníku byly získány z několika zdrojů, včetně mezinárodní skupiny odborníků v klinické diabetologii, odborné literatury zabývající se problematikou nepravidelností v aplikaci inzulinu a lehkých hypoglykemií, a 9 dříve provedených průzkumů u cílových skupin pacientů s diabetem. Vzor dotazníku byl před distribucí posouzen ve 2 fázích s respektováním jazyků jednotlivých zúčastněných zemí. Po potřebných úpravách byl pak dotazník použit u celého panelu pacientů i lékařů zařazených do průzkumu. Dotazník pro pacienty o 90 položkách a dotazník pro zdravotnické pracovníky o 58 položkách byly strukturovány tak, aby po vyplnění umožnily srovnání odpovědí obou zkoumaných skupin.

Část průzkumu zaměřená na problematiku adherence hodnotila především:

pacienti

• frekvence a průměrný počet
• vynechané dávky inzulinu
• načasování dávky lišící se více než 2 hodiny od předepsaného času
• snížení dávky bazálního inzulinu
• záměrné změny v dávkování inzulinu a důvody pro tyto změny
• hodnocení obav a pocitů viny z nepravidelného dávkování inzulinu

lékaři

• nedostatečné hlášení nepravidelného dávkování inzulínu ze strany pacientů

 Data z ČR byla srovnána s daty ze všech 6 zemí první vlny průzkumu GAPP2.

Výsledky

Z výsledků první fáze projektu v globálním měřítku vyplynulo především to, že předepisující lékaři považují inzulinová analoga za lepší než NPH-inzulin z hlediska dobré kompenzace diabetu a redukce denních i nočních hypoglykemií. V inzulinové terapii diabetiků 2. typu však nadále přetrvávají určité problémy, jež mají za následek nedostatečnou kompenzaci diabetu: u pacientů s DM2T léčených inzulinovými analogy je častá nepravidelná aplikace bazálního inzulinu a lehké hypoglykemie, což negativně ovlivňuje kvalitu jejich života, a kvalita života pacientů je negativně ovlivňována rovněž nutností aplikovat bazální inzulin v předepsaném čase a každý den v tutéž dobu.

Z výsledků průzkumu provedeného v České republice a z jejich porovnání s globálními výsledky vyplynulo především, že lékaři v České republice zastávají přesvědčení, že inzulinová analoga jsou z hlediska dobré kompenzace diabetu a redukce rizika denních i nočních hypoglykemií lepší než NPH-inzulin. Dále bylo zjištěno, že nepravidelné dávkování inzulinu je v České republice méně časté než v ostatních zemích, v nichž probíhal výzkum GAPP2™. Celých 63 % pacientů uvedlo, že si aplikují svůj bazální inzulin vždy přesně tak, jak jim lékař předepsal. Podle představ ošetřujících lékařů je tomu tak pouze u 38 % pacientů, tedy o 25 % méně. Nicméně během 30–90 dnů předcházejících průzkumu hlásilo vynechání aplikace bazálního inzulinu 12 % českých pacientů, 21 % uvedlo podání bazálního inzulinu s posunem o více než 2 hodiny od plánovaného času aplikace, a 14 % pacientů si samo dávku bazálního inzulinu snížilo. To je méně, než uváděli pacienti z ostatních zemí v průzkumu GAPP2™, ve kterých ve stejném období vynechalo dávku bazálního inzulinu v průměru 32 % pacientů, 35 % užilo dávku bazálního inzulinu v jiný čas a 23 % si samo dávku inzulinu snížilo. Přehled nepravidelné aplikace inzulinu u pacientů v ČR uvádí graf 1.

Velká část pacientů dávky inzulinu vynechává, časově posunuje nebo snižuje záměrně. Při poslední příležitosti, kdy si pacienti v ČR aplikovali bazální inzulin jinak, než jim bylo předepsáno, tak učinili záměrně ve 13 % při vynechání, ve 23 % při změně načasování a v 61 % si snížili dávky inzulinu (graf 2). Nejčastějším důvodem pro tyto záměrné a svévolné úpravy dávkování inzulinu je obava z hypoglykemie a snaha o její prevenci.

Obavy z neúmyslného vynechání či časového posunu dávky bazálního inzulinu uvádí v ČR počet pacientů srovnatelný s výsledky z ostatních zemí průzkumu GAPP2™ (41 vs 39 %). Pacienti v ČR však v případě vynechání bazálu častěji udávají větší či menší pocit viny (42 vs 37 %; p = 0,001; graf 3).

Podle výsledků průzkumu si přibližně dvě třetiny pacientů v ČR i v ostatních zemích průzkumu GAPP2™ připouštějí, že vynechávání dávek inzulinu může negativně ovlivnit jejich zdravotní stav (graf 4). Více než 60 % pacientů o nepravidelnostech v aplikaci inzulinu rutinně diskutuje se svým ošetřujícím lékařem (graf 5). Diskusi o nepravidelnostech v aplikaci inzulinu v ČR aktivně zahajuje a rutinně vede většina lékařů předepisujících inzulin (75 %). Pouze čtvrtina lékařů v ČR uvedla, že s pacienty při kontrolách o nepravidelném dávkování inzulinu nehovoří. Podíl pacientů, kteří své ošetřující lékaře nedostatečně informují o nepravidelnostech, snižování či vynechání dávek inzulinu, je však významný. Záměrné zamlčení nebo snížení počtu vynechaných dávek bazálního inzulinu připouští 11 % pacientů léčených pouze bazálním inzulinem a 15 % pacientů léčených režimem bazál-bolus. Lékaři se domnívají, že počet vynechaných dávek bazálního inzulinu při kontrolách v jejich ordinacích záměrně zamlčuje nebo snižuje větší počet, nejméně 30 % jejich pacientů (graf 6).

Diskuse

Průzkum GAPP2™ byl první mezinárodní studií, která prokázala, že nedostatečná adherence k předepsanému způsobu aplikace inzulinu je spojena s epizodami hypoglykemií. Její výsledky svědčí o tom, že nepravidelná aplikace inzulinu (vynechání, časový posun nebo snížení předepsané dávky) se týká více než jedné třetiny všech pacientů léčených inzulinovými analogy. Převážně jde o nepravidelnosti vznikající neúmyslně, nicméně značná část pacientů si snižuje dávky bazálních inzulinových analog záměrně, protože se obávají hypoglykemie. Podstatná část pacientů uvádí takovou frekvenci nepravidelné aplikace inzulinu, která podle ošetřujících lékařů i pacientů samotných může mít negativní dopad na jejich zdravotní stav (kompenzaci diabetu a výskyt komplikací). I přesto ještě značná část lékařů se svými pacienty o nedostatečné adherenci k předepsanému režimu aplikace inzulinu nediskutuje.

Průzkum GAPP2™ měl několik omezení. Byl proveden prostřednictvím internetu, což znamenalo, že vyžadoval připojení k internetu a mohl tak snáze zahrnout hlavně pacienty mladší. Dále studie zahrnula pouze pacienty na inzulinových analozích a její výsledky proto nelze vztahovat na všechny pacienty léčené inzulinem. Studie dále nebrala v úvahu aspekty související s odlišnými systémy zdravotní péče v zemích, ve kterých byl průzkum prováděn.

Závěr

Nepravidelné dávkování inzulinu je v České republice sice méně časté než v ostatních zemích, v nichž probíhal výzkum GAPP2™, i tak se však dotýká asi pětiny všech pacientů s DM2T léčených inzulinovými analogy v režimu bazál-bolus nebo pouze bazálním inzulinem. Čeští pacienti navíc častěji uvádějí, že při vynechání dávky inzulinu mají pocity viny. Řada pacientů si dávky inzulinu snižuje nebo je vynechává záměrně, zejména aby předešli hypoglykemii, a lékaře o tom nedostatečně informují. Pouze necelé dvě třetiny pacientů si připouštějí, že vynechání dávky inzulinu může negativně ovlivňovat jejich dlouhodobý zdravotní stav, a asi čtvrtina lékařů o tom se svými pacienty rutinně nediskutuje. Proto je nezbytné s pacienty o úpravách dávkování inzulinu a rizicích s tím spojených více hovořit, edukovat je a informovat o tom, ve kterých případech je vhodné dávky inzulinu upravit a kdy to vhodné není. Edukace by měla pacienty poučit o tom, jak může dobrá adherence k léčbě inzulinem zlepšit kompenzaci jejich diabetu a snížit riziko rozvoje komplikací.

Průzkum GAPP2™ byl finančně podpořen společností Novo Nordisk.

doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.

mpra@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

int3.lf1.cuni.cz

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 21. 10. 2014