Přínos CT kolografie v klinické praxi

Súhrn

CT kolografie je CT vyšetření cílené na vyhledávání polypů a nádorů tlustého střeva. Mezi nejčastější indikace patří nekompletní optická koloskopie a obecně osobní preference u symptomatických nebo fragilních pacientů. CT kolografie má stejnou výtěžnost v záchytu klinicky významných lézí jako optická koloskopie, je pro pacienty méně zatěžující, trvá kratší dobu, má menší riziko perforace tlustého střeva, umožňuje do určité míry i hodnocení mimostřevních patologií. Zhruba u 10–15 % asymptomatických pacientů je ale nutné doplnit optickou koloskopii pro nález polypu nebo nádoru. K provedení CT kolografie je nutná příprava (očista) tlustého střeva a označení zbytků stolice kontrastní látkou. Značení lze doplnit i při CT kolografii provedené ve stejný den po nekompletní koloskopii. CT kolografie umožňuje orientační hodnocení orgánů dutiny břišní a lze ji kombinovat s dalšími vyšetřeními (např. CT břicha). Pro usnadnění interpretace nálezů na CT kolografii se používá C-RADS klasifikace, která dává návod i k dalšímu postupu. CT kolografie a optická koloskopie se vhodně doplňují, ale v žádném případě si nekonkurují.

Klíčová slova:
CT kolografie – kolorektální karcinom – koloskopie – polyp – screening – virtuální koloskopie

Úvod

CT kolografie je CT vyšetření cílené na vyhledávání polypů a nádorů tlustého střeva. Mezi nejčastější indikace se řadí nekompletní optická koloskopie a obecně osobní preference u symptomatických nebo fragilních pacientů. V současné době je CT kolografie v některých vyspělých zemích (ne však v ČR) hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění i ve screeningové indikaci.

Výtěžnost

CT kolografie má stejnou výtěžnost v záchytu klinicky významných lézí jako optická koloskopie (obr. 1). Citlivost obou metod v záchytu nádoru tlustého střeva je 95%, u velkých polypů to je 88–92% [1,2]. CT kolografie je pro pacienty méně zatěžující, trvá kratší dobu, má menší riziko perforace tlustého střeva, umožňuje do určité míry i hodnocení mimostřevních patologií [2,3]. V zahraničních screeningových populacích se ukázalo, že CT kolografie zvyšuje míru participace pacientů na screeningovém programu a podíl pacientů, u kterých je nutné doplnit optickou koloskopii za účelem verifikace nebo odstranění léze, je kolem 10–15 % [4–6]. Hlavní nevýhodou CT kolografie je totiž nemožnost provést biopsii či odstranění léze. CT kolografie a optická koloskopie se vhodně doplňují, ale v žádném případě si nekonkurují.

V porovnání s irigografií, má CT kolografie větší výtěžnost v záchytu jak polypů, tak i nádorových lézí, a proto by měla být, pokud možno, preferována [7]. CT kolografii lze provést se stejnou nebo dokonce i menší radiační zátěží a vyšetření je celkově rychlejší.

Kontraindikace

Kontraindikace vyšetření jsou zřejmé: podezření na perforaci tlustého střeva, ileus, těhotenství, akutní kolitida, akutní průjem (nikoliv v rámci přípravy na vyšetření), recentní akutní divertikulitida (a minimálně 6–8 týdnů po odeznění), recentní chirurgický nebo endoskopický výkon na tlustém střevě (mukózní resekce, hluboká biopsie), kýla s obsahem tlustého střeva (riziko uskřinutí), tab. 1. Vyšetření neindikujeme ani u hereditárních polypóz, střevních zánětů, onemocnění análního kanálu, sledování pacientů po polypektomii. Vyšetření u pacientů se stomií a fekální inkontinencí je vhodné dopředu konzultovat s CT pracovištěm. Další důležité informace nutné k provedení vyšetření a správné interpretaci nálezu získá pracoviště od odesílajícího lékaře prostřednictvím žádanky (tab. 2).

Příprava

Příprava na vyšetření začíná minimálně den předem a spočívá v očistě tlustého střeva pomocí laxativ (podobně jako při optické koloskopii) a „značení“ zbytků stolice kontrastní látkou, kterou pacient vypije podle schématu daného pracoviště [2,8]. Na našem pracovišti podáváme roztok MgSO₄ [9] jako laxativum a baryovou kontrastní látku (Micropaque CT) ke značení stolice (schéma). Přípravu na CT kolografii a instrukce dáváme pacientovi při objednání na CT pracovišti, proto se k nám pacient musí dostavit osobně. CT kolografii lze provést i po nekompletní koloskopii při jedné očistě tlustého střeva, je však vhodné doplnit „značení“ stolice jodovou kontrastní látkou minimálně 3 hod před samotným CT vyšetřením [10,11]. Předpokladem ale je, že střevo je dobře vyprázdněno (koloskopie není ukončena v důsledku špatné přípravy) a nebyla provedena hluboká biopsie, mukózní resekce nebo jiný invazivní endoskopický výkon. Pro pacienty, kteří by špatně tolerovali očistu tlustého střeva, byly vyvinuty protokoly s tzv. redukovanou přípravnou založené na dietě se značením reziduí stolice [6].

Kombinace s jiným CT vyšetřeními

CT kolografie zpravidla nevyžaduje nitrožilní podání jodové kontrastní látky. Pokud je ale její podání indikováno (klinická otázka), lze CT kolografii vhodně kombinovat s CT vyšetřením břicha a pánve (i vícefázovým). Další možnosti rozšíření vyšetřovacího protokolu a kombinace vyšetření je vhodné dopředu dohodnout s CT pracovištěm.

Provedení vyšetření

Vyšetření provádíme v hypotonii, po insuflaci tlustého střeva cestou rektální rourky, v poloze na zádech a na břiše nebo na levém a pravém boku. Je-li podán Buscopan, neměl by pacient po vyšetření řídit dopravní prostředek [12]. Na řadě pracovišť se provádí insuflace oxidem uhličitým, jehož výhodou je komfort pro pacienta, neboť CO₂ se rychleji vstřebává ze střeva [13]. Insuflace pouze vzduchem ale rovněž zajistí optimální distenzi tlustého střeva.

Hodnocení tlustého střeva

CT kolografii hodnotí radiolog s praxí a školením [14]. Hodnocení vyšetření není jednoduché, vyžaduje erudici, zkušenosti, obecně radiologa, který se problematice věnuje, má o ni zájem a dělá racionální úsudky a závěry [15]. Pokud bychom totiž u většiny pacientů „nevyloučili“ polypy a navrhovali „dovyšetřovat“ všechny ostatní nálezy mimo tlusté střevo, vyšetření by zcela ztratilo smysl. Samozřejmostí je použití speciálního software, který umožňuje „virtuální“ pohled do tlustého střeva a automatické vyhledávání polypů [16].

Na CT kolografii se v praxi hodnotí pouze léze (polypy), které mají minimálně 6 mm v největším rozměru. Bylo zjištěno, že u menších polypů je 5leté riziko malignizace tak malé, že jejich sledování nebo odstraňování pomocí koloskopie není nákladově efektivní – na prevenci jednoho karcinomu by bylo třeba následně provést zhruba 10 000 koloskopií a u několika pacientů by při nich došlo k perforaci tlustého střeva. Navíc prevalence těchto polypů roste s věkem [17]. Intervalový růst vykazuje 1/4–1/3 malých polypů (6–9 mm) a zhruba stejné množství naopak regreduje [18,19].

Hodnocení extrakolonických nálezů a radiační zátěž

CT kolografie zobrazuje kromě tlustého střeva i okolní orgány (obr. 2). Pokud se vyšetření provádí pouze za účelem zobrazení tlustého střeva, je hodnocení orgánů dutiny břišní orientační. Pacienta však nezatěžujeme kontrastní látkou (vyšetření je i levnější) a vyšetření provádíme s nižší radiační zátěží, která odpovídá zhruba 1,5–8 mSv (odpovídá 6–32 měsícům přírodního radiačního pozadí, resp. 2–11 nativním snímkům břicha) a liší se dle pracovišť (nejedná se však o běžně dostupný údaj) [20]. Radiační zátěž tak může být i nižší než u klasické irigografie, která má podstatně nižší výtěžnost [7]. Mapu pracovišť, která provádějí CT kolografii, spravuje Radiologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně na svém webu (www.crs.cz) v sekci „Certifikace radiologických pracovišť“ a podsekci „Specializované výkony“. Většina extrakolonických nálezů je bez klinického významu, jen malá část vyžaduje doplnit další vyšetření (nejčastěji ultrasonografii) a další management pacienta [21].

C-RADS klasifikace

Pro hodnocení výstupu vyšetření se vžila C-RADS klasifikace navržená v roce 2005 (tab. 3) [22]. Slouží k zařazení nálezů na tlustém střevě (C – colon) a mimo něj (E – extracolonic) do několika skupin. Klasifikace dává odesílajícímu lékaři návod k dalšímu postupu a umožňuje systematické srovnávání velkých screeningových kohort [4].

Efektivita vynaložených nákladů

Ve srovnání s optickou koloskopií je cena CT kolografie 2–3krát vyšší. U menší části asymptomatických pacientů je dále nutné doplnit koloskopii k odstranění polypů nebo kontrolní CT kolografii za 2 roky (při nálezu ≤ 2 polypů 6–9 mm) a u 10–15 % pacientů řešit „extrakolonické“ nálezy. U pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení sice CT kolografie snižuje počet těch, kteří musí podstoupit koloskopii k odstranění polypů, ale ukázalo se, že v této indikaci není nákladově efektivní. Často se setkáváme s indikací CT kolografie u pacientů po prodělané divertikulitidě. V těchto případech je nutné zdůraznit, že vyšetření provádíme nejdříve 6–8 týdnů po jejím odeznění, kdy již střevní stěna není tak ztluštělá, střevo (esovitá klička) se při insuflaci lépe distenduje, je možného ho tedy hodnotit a je i menší riziko komplikací. CT kolografie není v ČR zařazena do programu screeningu kolorektálního karcinomu [23].

Tato práce byla podpořena 1. LF UK (PRVOUK P27/LF1/1).

MUDr. Ing. Lukáš Lambert, Ph.D. 

lukas.lambert@vfn.cz

Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 13. 1. 2017

Přijato po recenzi 24. 2. 2017