Etanol a riziko hypoglykemie u pacientů s diabetes mellitus 1. typu: stručný přehled pro klinickou praxi

Súhrn

Konzumace alkoholických nápojů představuje u pacientů s diabetes mellitus jeden z mnoha rizikových faktorů vzniku hypoglykemie. Etanol zpomaluje jaterní glukoneogenezi, snižuje hladinu růstového hormonu (důležitého kontraregulačního hormonu) a zhoršuje rozpoznávání hypoglykemie. Riziko rozvoje hypoglykemie v souvislosti s konzumací alkoholu lze snížit jeho požíváním společně s jídlem (sacharidy), popřípadě svačinou před spánkem. Některá doporučení uvádějí i úpravu dávek inzulinu.

Klíčová slova:

alkohol – etanol – jaterní glukoneogeneze

Úvod

Alkohol (nápoje obsahující etanol) ovlivňuje život člověka mnoha způsoby, především jeho euforizující účinek je důvodem, proč je součástí běžného jídelníčku/stravovacích návyků či společenským souputníkem většiny lidí. I přes stálé diskuse o tzv. „zdravé dávce“ etanolu, která se pravděpodobně bude snižovat [1], nelze očekávat, že by z lidského života v blízké době zcela vymizel. U pacientů s diabetem je však ve zvýšené míře spjat s rizikem hypoglykemie. Cílem článku je shrnutí aktuálních poznatků tohoto vlivu u pacientů s DM1T.

Hypoglykemie u diabetes mellitus

Hypoglykemie u diabetika nepředstavuje pouhou laboratorní odchylku, naopak velice významně zhoršuje kvalitu jeho života, akutně jej může ohrozit na zdraví i životě a navíc negativně ovlivňuje schopnost dosáhnout léčebných cílů. Projevuje se rozmanitou klinickou symptomatologií sahající od zcela nenápadných symptomů (pocit hladu, pocení, palpitace) až k nebezpečným poruchám vědomí (včetně kómatu) [2–4]. U pacientů se zhoršeným rozpoznáváním hypoglykemií však varovné symptomy mohou zcela chybět [5] a hypoglykemie mohou snáze dospět až k úplné ztrátě vědomí. Prevence hypoglykemie je tedy pro život diabetika velmi důležitá.

Etanol a diabetes

Vysoce koncentrovaný etanol v malých dávkách byl před objevením inzulinu paradoxně používán jako jedna z tehdy doporučovaných možností „léčby“ DM1T [6]. V současné době je vnímán dlouhodobý vliv alkoholu na organizmus diabetika jako mnohostranný a mnohoznačný. Zatím co jedna studie uvádí, že denní konzumace již jedné dávky etanolu (tzv. standardního drinku, o obsahu 12 g etanolu) vede ke zhoršení kontroly diabetu ze strany pacienta [7], jiná studie naopak prokázaly u pacientů s DM2T při pravidelné mírné konzumaci etanolu snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění, mikrovaskulárních komplikací a celkové mortality [8]. Navíc, s ohledem na incidenci diabetu pak dvě studie dokonce prokázaly snížení rizika rozvoje DM2T při pravidelném mírném příjmu etanolu [9,10]. Dánská studie sledující konzumaci alkoholu v celkové populaci diabetiků (1. i 2. typu, bez jejich rozlišení) a 63 000 jedinců bez diabetu, také ukázala, že pacienti s diabetem jsou na alkoholu závislí méně často než nediabetická populace a ženy s diabetem vykazují méně často než ženy bez diabetu známky nadměrného pití (tj. konzumaci více než 14 standardních drinků/týden) [11]. Zajímavé bylo zjištění, že dánští muži nadměrně konzumující alkohol (tj. více než 21 standardních drinků/týden) mají nižší riziko kardiovaskulárních příhod [11], jelikož dřívější studie dokázaly opak a snížené riziko prokázaly jen v případě středně velké konzumace alkoholu [13,21].

Etanol a hypoglykemie u diabetiků

Konzumace etanolu je považována za jeden z rizikových faktorů hypoglykemie (odhadem až pětina těžkých hypoglykemií vzniká ve spojitosti s předchozím požitím většího množství alkoholu) [14]. Toto riziko je zprostředkováno 3 základními cestami:

• interferencí etanolu s jaterním metabolizmem glukózy
• snížením odpovědi kontraregulačního růstového hormonu na hypoglykemii
• svými účinky na centrální nervový systém: na jedné straně může zhoršit rozpoznávání hypoglykemie, jejíž příznaky mezi účinky etanolu „zaniknou“, na straně druhé může alkoholová intoxikace u pacienta vyústit v neadekvátní reakci na hypoglykemii [6]

Vliv etanolu na metabolizmus glukózy

Etanol inhibuje glukoneogenezi v játrech. Glukoneogeze představuje cestu syntézy glukózy ze zdrojů nesacharidové povahy, především z tříuhlíkových prekurzorů vznikajících odbouráváním svalového glykogenu (např. laktátu, pyruvátu), svalového proteinu (alaninu, glycinu a jiných glukogenních aminokyselin) a ve svalové tkáni při lipolýze (glycerolu). V průběhu lačnění (8–12 hod) se asi 75 % glukózy tvoří jaterní glykogenolýzou, zbylých 25 % pokrývá právě jaterní a renální glukoneogeneze. Podíl glukoneogeneze pak roste při pokračujícím hladovění a vyčerpání zásob glykogenu [15].

Etanol je v jaterním parenchymu metabolizován (oxidován) pomocí enzymů alkoholdehydrogenázy a aldehyddehydrogenázy na acetát, který se spontánně rozpadá za přítomnosti cytochromu P450 E1 (CYPE1) a nikotinamidadenindinukleotidu (NAD⁺) na CO₂ a H₂O. Při oxidaci etanolu se současně zvyšuje hladina NADH (tab. 1), který ovšem zároveň inhibuje enzymy klíčové pro glukoneogenezi – laktátdehydrogenázu (konvertující laktát na pyruvát) a malátdehydrogenázu (konvertující malát na oxaloacetát) [15]. Snížená dostupnost pyruvátu a oxaloacetátu pak zpomaluje produkci glukózy, což ve svém konečném důsledku může navodit hypoglykemii.

Snížení produkce růstového hormonu

Růstový hormon se v rámci ovlivnění metabolizmu glukózy u diabetiků podílí na tzv. fenoménu úsvitu (zvýšení glykemie díky vyšší produkci příslušných hormonů v časně ranních hodinách, které je u zdravých osob vyváženo zvýšenou produkcí inzulinu). Svoji roli v kontraregulační odpovědi organizmu na hypoglykemii nesehrává v době jejího nástupu, ale až o 2 a více hodin později, a to zvýšením glukoneogeneze a snížením utilizace glukózy, čímž při hypoglykemii umožňuje tělu rychleji obnovit zásoby spotřebované glukózy [16].

Při požití etanolu ve večerních hodinách dochází v období mezi půlnocí a 4. hod ranní k poklesu hladiny růstového hormonu [17] a snížení jeho produkce v odpovědi na hypoglykemii [17–19]. To ve svém důsledku zvyšuje v tomto období riziko hypoglykemie, zvláště pak u diabetiků s výrazně vyjádřeným fenoménem úsvitu a na něj přesně nastavenou dávkou nočního inzulinu, popřípadě bazální dávkou při léčbě inzulinovou pumpou [17].

Zhoršení rozpoznávání hypoglykemie

Etanol jednak zhoršuje rozpoznávání hypoglykemie [20], jednak také narušuje kognitivní funkce jedince [21], což může vést ke zpomalené či jinak neadekvátní reakci diabetika na nastupující hypoglykemii. Všechny výše uvedené vlivy samozřejmě zvyšují riziko těžké hypoglykemie [20]. Z klinické zkušenosti je též známo, že opilost může maskovat hypoglykemii a ztížit tak její odhalení jinou osobou než pacientem.

Kdy lze očekávat rozvoj hypoglykemie v souvislosti s alkoholem

Většina studií staví riziko vzniku hypoglykemie do období vzdáleného několik hodin od konzumace alkoholu. Studie zaměřené na sledování hodnot glykemie v souvislosti s alkoholem ukázaly na počátek poklesu koncentrace krevní glukózy v rozpětí 8–12 hod od jeho požití [17,21–24]. Některé z nich prokázaly již v tomto období zvýšenou frekvenci hypoglykemií [22–24]. Nicméně vlivem různých jiných okolností, nejen výše uvedeného zhoršeného rozpoznávání, se hypoglykemie může objevit prakticky kdykoliv, i dříve.

Těžké hypoglykemie, alkohol, psychofarmaka a další návykové látky

Jako ilustrace reálného vlivu alkoholu na frekvenci těžkých hypoglykemií poslouží výsledky dánské práce Pedersen-Bjergaarda et al [14], ve které autoři po dobu 1 roku zkoumali přítomnost alkoholu a dalších návykových látek u pacientů ošetřených na 2 pohotovostech. Ze 141 případu byl alkohol prokázán u 17 %, některá z psychofakmak či drog u 18 %, obojí u 4 % pacientů. Alkohol byl přítomen častěji u pacientů starších 50 let (20 % vs 14 %). I tato čísla ilustrují skutečný vliv alkoholu na vznik těžké hypoglykemie a vybízejí ke zvýšené pozornosti také u pacientů léčených psychofarmaky. Výčet léků a návykových látek spojených se zvýšeným rizikem hypoglykemie, které mohou být užívány také pacienty s diabetem, je uveden v tab. 2.

Praktická doporučení k prevenci hypoglykemie při konzumaci alkoholu

Existují pouze 2 studie, které zkoumaly efektivitu preventivních kroků při případném rozvoji hypoglykemie při konzumaci alkoholu [26,27]. V obou studiích vedlo zařazení sacharidové svačiny navíc k absenci hypoglykemie po požití alkoholu [26,27].

Porovnání příslušných doporučení diabetických společností z různých zemí [5] ukázalo, že většina z nich pouze upozorňuje na nebezpečí hypoglykemie v souvislosti s alkoholem a jako preventivní strategii doporučuje jeho konzumaci společně s jídlem, popřípadě svačinou před usnutím, avšak bez detailnějších pravidel týkajících se např. doporučené dávky či typu sacharidů či jejich rozložení v čase. Jednou ze slabin výše uvedených doporučení je též to, že vedle toho, že vyzývá k abstinenci či minimálnímu požívání alkoholu, pracují s malými dávkami alkoholu a nezohledňují poměrně běžnou realitu zejména mezi mladými pacienty, kterou je požívání vysokých dávek alkoholu při jednorázovém popíjení [28,29]. Existuje však algoritmus, který nabízí modelování vlivu alkoholu na hladinu glykemie [30]. Není sice přesný, ale poskytuje pacientovi snadnější vhled do vztahů mezi dávkami alkoholu, inzulinu a sacharidů.

Ojedinělá jsou doporučení pro případnou úpravu inzulinové terapie. Např. německé a australské diabetologické společnosti (Diabetes Australia, Diabetes Deutschland) doporučují redukci nočního (resp. bazálního) inzulinu o 20–30 % a snížení velikosti prandiálního bolusu ke snídani následujícího dne taktéž o 20–30 %. Tato opatření vyplývají z logiky věci, ale nejsou podložena žádnými studiemi.

Závěr

Alkohol je pro mnoho lidí (pacienty s DM nevyjímaje) nedílnou součástí života, nicméně u diabetiků 1. typu je v souvislosti s jeho konzumací prokázáno zvýšené riziko hypoglykemií: s jeho požitím je u nich spojeno až 20 % hypoglykemií. Česká doporučení pro prevenci hypoglykemií ve spojitosti s konzumací alkoholu nicméně neexistují. Zahraniční společnosti doporučují abstinenci či užívání jen mírných dávek alkoholu, a to nejlépe společně s jídlem (sacharidy), případně svačinou před usnutím, výjimečně také zmiňují snížení dávky nočního inzulinu (někdy i prandiálního před snídaní následující den). Podle našeho názoru je zásadní i kontrola glykemií během popíjení.

Článek byl podpořen projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203.

MUDr. Jan Brož

ZORB@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 18. 9. 2018

Přijato po recenzi 31. 1. 2019