Použití idarucizumabu v klinické praxi: kazuistika

Súhrn

Budd-Chiariho syndrom je závažným stavem, který u chronického průběhu vede k rozvoji jaterní cirhózy. Anti­koagulační léčba tohoto syndromu je plně indikována a v léčbě lze užít dabigatran. Pokročilá jaterní cirhóza v důsledku tohoto onemocnění může být indikací k transplantaci jater. V tomto případě je velkou výhodou existence antidota dabigatranu (idarucizumab) s cílem upravit koagulační poměry a zabránit krvácivým projevům. Uvedená kazuistika popisuje první zkušenost s idarucizumabem v souvislostí s transplantací jater u pacientky s Buddovým-Chiariho syndromem.

Klíčová slova:

antidotum – dabigatran – DOAC – idarucizumab – přímá perorální antikoagulancia – transplantace jater

Úvod

Závažné jaterní onemocnění ve svém důsledku způsobuje poruchu koagulace a vede k závažným krvácivým stavům. I přes tuto skutečnost existují v hepatologii případy, v nichž je nutné užít antikoagulační léčbu. Mezi tyto stavy patří i Buddův-Chiariho syndrom, který je charakterizován ztíženým odtokem krve z jater na úrovni malých či velkých jaterních žil, často i části dolní duté žíly a u 15 % nemocných se přidružuje i porucha průchodnosti kmene portální žíly. Klinický obraz je určen kombinací portální hypertenze a ischemického postižení hepatocytů v důsledku spotřebování kyslíku v krvi městnající v játrech v závislosti na rychlosti vzniku obstrukce. U chronického průběhu vede toto postižení k vývoji jaterní cirhózy [1].

Popis případu

Žena (40 let) od listopadu roku 2016 s rozvojem Buddova-Chiariho syndromu s masivním ascitem (zjištěn uzávěr pravé jaterní žíly a stenóza střední a levé jaterní žily), byla kompletně vyšetřena ve FN Olomouc. Vyšetření vyloučila trombofilii a myeloproliferaci. U pacientky byla po stanovení diagnózy zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem. Z anamnézy byla známá diagnóza Wegenerovy granulomatózy před lety s granulomatózním plicním procesem, opakovanými pneumoniemi a postižením ledvin. V té době byla pacientka léčena azatioprinem, prednisonem, sulfametoxazolem/trimetoprinem s postupnou redukcí terapie a navozením remise onemocnění od roku 2009. Do porodu v roce 2014, kdy stále trvala remise onemocnění, byla pacientka léčena malými dávkami prednisonu 2,5 mg à 3 dny. Od stanovení diagnózy Buddova-Chiariho syndromu klinický stav pacientky postupně progredoval dekompenzací portální hypertenze – refrakterním ascitem s nutností opakovaných odlehčovacích punkcí. Pacientka neměla v anamnéze krvácení z gastrointestinálního traktu a na gastroskopii měla prokázané malé jícnové varixy bez stigmat krvácení. V srpnu a září roku 2017 byla provedena perkutánní radiologická dilatace pravé jaterní žíly (s optimálním výsledkem) a střední jaterní žíly s reziduální stenózou. Klinický efekt byl velmi dobrý, ustoupil ascites a došlo k vzestupu albuminu v séru. Vzhledem k nežádoucím účinkům léčby nízkomolekulárním heparinem (výrazné indurace a hematomy v místě vpichu) byla pacientka převedena na apixaban v dávce 2,5 mg 2krát denně. Efekt radiologického zákroku spolu s pokračující konzervativní terapií byl však přechodný, opět se objevil refrakterní ascites a postupně i metabolická dekompenzace rozvinuté jaterní cirhózy. Pacientka byla dne 16. 11. 2017 zařazena na čekací listinu k transplantaci jater. Vzhledem k plánovanému operačnímu výkonu byla pacientka převedena z apixabanu na dabigatran v dávce 2krát 150 mg. V dalším průběhu bylo nezbytné provádět opakované odlehčovací punkce ascitu, ty byly prováděny bez vysazení antikoagulační léčby a bez komplikací krvácení po výkonu. Transplantace jater byla provedena 11. 5. 2018, po předchozím zrušení účinku dabigatranu specifickým antidotem idarucizumabem v dávce 5 g. Účinnost byla kontrolována Hemoclot anti II a testem (před podáním 0,3 po podání 0,1 µg/ml). Operační zákrok i pooperační průběh byl bez komplikací jak z hlediska krvácení, tak funkce transplantovaného orgánu. Po 12 hod od transplantace byla pacientka léčena nízkomolekulárním heparinem, a to po dobu 2 měsíců, a následně pro hema­tomy a infiltráty opět převedena na antikoagulační léčbu přímým perorálním antikoagulanciem (Direct Oral Anticoagulant – DOAC). Histologický nález explatovaných jater prokázal játra s multifokálně organizovanou či organizující se trombózou větších větví hepatálních vén, potvrdil obraz kompatibilní se syndromem Buddova-Chiariho syndromu. Histologický nález nepotvrdil primární jaterní onemocnění, ale zcela nevyloučil možnost fokální vaskulitidy v rámci Wegenerovy granulomatózy. Pacientka byla propuštěna z hospitalizace 13. den po provedené transplantaci jater. Klinický stav pacientky je i nadále velmi dobrý stejně jako funkce transplantovaných jater.

Diskuse

Mezi tradiční antikoagulacia patří hepariny a antagonisté vitaminu K (warfarin), které mají pro pacienty jisté nevýhody (laboratorní kontroly, aplikaci, krvácivé projevy atd) [2]. Proto byla vyvinuta řada nových antikoagulancií s lepším bezpečnostním profilem, dobrou účinností, možností perorálního užití a bez nutností laboratorních kontrol. Mezi DOAC patří inhibitor faktoru X (skupina xabanů) a přímý inhibitor trombinu – dabigatran. K výhodám lze počítat nejen perorální podání bez nutnosti laboratorního sledování, ale i nižší výskyt fatálních krvácivých komplikací. Nespornou výhodou dabigatranu je i existence specifického antidota – idarucizumabu (Praxbind), který je již schválen pro klinické použití a umožňuje rychlé zrušení jeho účinku a možnost provést i neodkladné chirurgické operace [3–5]. U pacientů s portální hypertenzí a jícnovými varixy je však jistě rizikem použití antikoagulační léčby z hlediska možného krvácení z jícnových varixů. Rozhodnutí o jejich použití je velmi obtížné a řídí se klinickým stavem pacienta, gastroskopickým nálezem a anamnézou předchozího krvácení z gastrointestinálního traktu.

Závěr

Uvedená kazuistika popisuje první zkušenost s idaruci­zumabem v souvislostí s transplantací jater. Výhoda anti­koagulační léčby dabigatranem je v existenci jeho anti­dota idarucizumabu, díky kterému lze provést i tak závažnou operaci, jako je transplantace jater. Díky anti­dotu lze zrušit účinek dabigatranu prakticky ihned, to vše umožní okamžitě začít s operací.

MUDr. Libuše Husová

libhus@cktch.cz

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

www.cktch.cz

Doručeno do redakce 28. 8. 2018

Přijato po recenzi 7. 11. 2018