Endoskopická diagnostika a terapie pankreatobiliárních onemocnění u osob po resekci žaludku podle Billrotha I

Súhrn

Resekce žaludku podle Billrotha I (B I) se provádí velice zřídka. Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit naše zkušenosti s diagnostickou a terapeutickou endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií (ERCP) u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha I. U pacientů se stavem po resekci žaludku podle B I trvalo studium souboru 20 let (listopad roku 1994 – prosinec roku 2014). V práci byli retrospektivně hodnoceni 3 pacienti po resekci žaludku podle B I, kteří měli projevy biliární obstrukce. K provedení ERCP byl ve všech případech použit standardní (tedy jako za normální anatomické situace) terapeutický videolateroskop Olympus. Kanylačního úspěchu při diagnostické ERCP bylo dosaženo u 3 pacientů ze 3 – tedy jednalo se o 100% úspěšnost diagnostické ERC. U všech těchto 3 pacientů byla při ERCP nalezena CDL. Dále pak u všech těchto 3 pacientů s patologickým nálezem CDL na ERCP byla bezprostředně po diagnostické ERCP realizována endoskopická léčba, jejímž úvodním krokem byla vždy standardním způsobem (tedy jako u normální anatomie) provedená suficientní endoskopická papilotomie (EPT). Následně byla provedena endoskopická extrakce veškeré CDL z hepatocholedochu do duodena. Celkem byla tedy terapeutická ERCP kompletně úspěšná u všech 3 pacientů ze 3 (100 % ze 3), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena. V našem souboru 3 pacientů se nevyskytly žádné komplikace. Při ERCP u pacientů po resekci žaludku podle B I jsme měli u všech těchto našich nemocných (3 pacienti s CDL) 100% úspěšnost diagnostické i terapeutické ERCP. 

Klíčová slova:

endoskopická diagnostika – endoskopická léčba – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie – resekce žaludku podle Billrotha I.

Úvod

Resekce žaludku podle Billrotha I (B I) se provádí velice zřídka. Při této operaci se odstraní pouze antrum žaludku a pylorus, a žaludek je k duodenu napojen podél velké kurvatury, což znázorňuje Obr. 1.

Soubor nemocných a metodika

U pacientů se stavem po resekci žaludku podle B I trvalo studium souboru 20 let (listopad roku 1994 – prosinec roku 2014). V práci byli retrospektivně hodnoceni 3 pacienti po resekci žaludku podle B I, kdy indikací k této operaci byla ve všech 3 případech nehojící se ulcerace prepylorické oblasti žaludku. 

Při ERCP jsme používali standardní endoskopy i endoskopická instrumentária jako u normální anatomické situace. 

Z endoskopů jsme tedy používali videoduodenoskopy – videolateroskopy (tedy endoskopy s laterální optikou) Olympus, TJF 140, TJF 160, nebo TJF 180 – kdy se vždy jednalo o terapeutický videolateroskop, s širokým terapeutickým kanálem (o průměru 4,2 mm). 

Základní technika ERCP a následných terapeutických endoskopických výkonů byla v našem i zahraničním písemnictví opakovaně popsána (1–7). 

K premedikaci jsme používali midazolam 2,5–5 mg a butylscopolamin 20–40 mg frakcionovaně intravenózně periferní kanylou, a při bolestivé reakci pak fentanyl 0,1 mg intravenózně. 

K RTG zobrazení pankreatobiliárního systému při ERCP jsme používali neionizovanou jodovou kontrastní látku Omnipaque 300. 

Endoskopickou papilotomii (EPT) jsme prováděli vždy standardním způsobem, tedy jako u normální anatomie. 

Konkrementy byly z hepatocholedochu extrahovány Dormia košíky nebo extrakčními balónky. V případě výskytu příliš objemného konkrementu jsme nejprve provedli jeho mechanickou litotrypsi. 

Charakteristiku našeho souboru 3 pacientů po resekci žaludku podle B I uvádí Tab. 1.

Výsledky

V našem souboru 3 pacientů byla indikací k provedení ERCP u všech těchto 3 nemocných cholestáza. Konkrétně se vždy jednalo o bolesti charakteru biliární koliky, které byly následovány vznikem obstrukčního ikteru. Na sonografii byla vždy přítomna dilatace extrahepatálních žlučovodů se suspektní choledocholitiázou (CDL). 

U těchto 3 nemocných po resekci žaludku podle B I jsme tedy při ERCP dosáhli 100% kanylační úspěšnosti – tedy u 3 pacientů ze 3 (tedy 100% úspěšnost diagnostické ERCP). U všech těchto 3 pacientů byla při ERCP nalezena CDL. 

Dále pak u všech těchto 3 pacientů s patologickým nálezem CDL na ERCP byla bezprostředně po diagnostické ERCP realizována endoskopická léčba, jejímž úvodním krokem byla vždy standardním způsobem (tedy jako u normální anatomie) provedená suficientní endoskopická papilotomie (EPT). Následně byla provedena endoskopická extrakce veškeré CDL z hepatocholedochu do duodena. 

Celkem byla tedy terapeutická ERCP kompletně úspěšná u všech 3 pacientů ze 3 (100 % ze 3), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena. 

V našem souboru 3 pacientů se nevyskytly žádné komplikace, a to ani perprocedurální, ani postprocedurální. 

Diskuze

U pacientů po resekci žaludku podle B I je posun endoskopu do duodena typicky snazší než u normální anatomie gastrointestinálního traktu, ale vizualizace Vaterovy papily (VP) je obtížnější. Jak papila minor, tak VP jsou z pochopitelných důvodů umístěny více proximálně než u normální anatomie. Při zkrácení endoskopu je možné vidět VP po razantní rotaci endoskopu ve směru hodinových ručiček. Při chybění pyloru je však ukotvení endoskopu obtížné a dosažení stabilní pozice endoskopu k následné kanylaci ústí VP může být také poměrně složité. V takovéto situaci je žádoucí pracovat v pozici zavedení větší délky endoskopu, poněvadž ústí VP je lépe zobrazitelné a endoskop je umístěn stabilněji (8).

V dostupné literatuře jsme nenalezli údaje z jiných pracovišť o výsledcích terapeutické ERCP u pacientů po resekci žaludku podle B I.

Závěr

I navzdory těmto nezanedbatelným úskalím při ERCP u pacientů po resekci žaludku podle B I (kdy obtížnější je zejména vizualizace VP, ukotvení endoskopu a dosažení jeho stabilní pozice k následné kanylaci ústí VP) jsme měli u všech těchto našich nemocných (3 pacienti s CDL) 100% úspěšnost diagnostické i terapeutické ERCP. 

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D.,

bohuslav.kianicka@fnusa.cz

Gastroenterologické oddělení II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53,

656 91 Brno
Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(6): e43–e45 Článek přijat redakcí: 9. 5. 2019 Článek přijat po recenzích k publikaci: 3. 6. 2019