#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Co nového internistům přinášejí doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie z roku 2019?


What is new for internists in the updated guidelines on the diagnosis and management of pulmonary embolism 2019?

The new guidelines on the diagnosis and management of pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society were presented on the congress od European society of cardiology in 2019. Are internists concerned, when these guidelines were presented at the congress of cardiologic society? Management of acute pulmonary embolism is less „cathlab dependent“than management of acute coronary syndromes – and pulmonary embolism patients are often treated by internists. Moreover, differential diagnosis of dyspnoea is a everyday problem solved by internists. What is new in the updated guidelines? Refinements in interpretation of D‑dimer testing will help us to avoid unnecessary pulmonary angiograms. Non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) are now the preferred agents for treating the majority of patients with PE, both in the acute phase and over the long term, including selected patients with malignancy. Further important updates include recurrence scores and guidance on extended anticoagulation after PE. A new comprehensive algorithm is proposed for patient follow‑up after acute PE to prevent, detect and treat late sequelae of venous thromboembolism. 

Keywords:

secondary prevention – guidelines – Pulmonary embolism – anticoagulation therapy


Autori: Zdeněk Monhart
Pôsobisko autorov: Interní oddělení Nemocnice Znojmo
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2020; 66(6): 386-390
Kategória: In Brief

Súhrn

Na kongresu Evropské kardiologické společnosti na podzim roku 2019 byly představeny nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie, které byly zpracovány ve spolupráci s Evropskou respirační společností. Doporučené postupy jsou dílem kardiologické společnosti, byly představeny na kardiologickém kongresu – v čem jsou tedy důležité pro internisty? Pacienti s plicní embolií jsou běžně léčeni na spádových interních odděleních, protože diagnostika a léčba akutní plicní embolie je méně „kardiocentrum‑dependentní“ než léčba akutního koronárního syndromu. Navíc diferenciální diagnostika akutní dušnosti a/ nebo bolestí na hrudi je denním chlebem internisty na příjmové ambulanci. Co je tedy pro nás internisty nového? Novinky jsou v diagnostických postupech i v léčebné strategii hemodynamicky stabilních pacientů. Máme k dispozici další alternativní cut‑off hodnotu D dimerů, která nám u pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností může snížit potřebu zobrazovacích metod. Algoritmus péče o pacienty s plicní embolií nově zahrnuje ambulantní léčbu jako alternativa hospitalizace ve vybraných situacích s nízkým rizikem. Podstatnou změnou v antikoagulační léčbě u pacientů se středním a nízkým rizikem je doporučení týkající se NOAC – již nejsou uváděny jako alternativa ke „klasické“ léčbě warfarinem, ale jako preferovaná strategie. Nově máme též možnost využít NOAC i v léčbě plicní embolie u pacientů s malignitou a nízkým rizikem krvácení. A zcela přepracovaný je v těchto guidelines postoj ke stanovení doporučené délky antikoagulační léčby v sekundární prevenci, kromě změněné stratifikace rizika recidivy TEN je také patrna tendence k prodlužování doby antikoagulační terapie. Na závěr je nutné zmínit aktualizované doporučení pro další sledování pacientů po plicní embolii se zřetelem na včasnou diagnostiku chronické tromboembolické hypertenze. 

Klíčová slova:

guidelines – plicní embolie – antikoagulační léčba – sekundární prevence

MOŽNOST POUŽITÍ ALTERNATIVNÍ CUT‑OFF HODNOTY D DIMERŮ

Stanovení hladiny D dimerů je standardně doporučováno k vyloučení plicní embolie u ambulantních pacientů s nízkou nebo střední klinickou pravděpodobností TEN. Jako alternativu k fixní cut‑off hodnotě 500 µg/l můžeme nyní u pacientů ve věku nad 50 let použít na věk adjustovanou cut‑off hodnotu vypočtenou jako věk × 10 (µg/l) – tedy pro pacienta ve věku 75 let bude cut‑off hodnota 750 µg/l (1). Nová doporučení přinášejí možnost využít i další alternativní cut‑off hodnotu D dimerů (1 000 µg/l) v závislosti na klinické pravděpodobnosti PE (v tomto případě u pacientů, kteří vykazují následující známky nízké klinické pravděpodobnosti – není přítomna hemoptýza ani známky hluboké žilní trombózy, a jiná diagnóza se jeví pravděpodobnější než PE) (2). Nadále samozřejmě platí, že D dimery nejsou nástrojem k vyloučení plicní embolie u pacientů s její vysokou klinickou pravděpodobností, v těchto situacích se na ně spolehnout nemůžeme a k vyloučení PE musíme použít zobrazovací vyšetření – CT angiografii nebo perfuzní scintigrafii (3).

ALGORITMUS PRO LÉČBU HEMODYNAMICKY STABILNÍCH PACIENTŮ

Nový algoritmus pro léčbu hemodynamicky stabilních pacientů již zahrnuje eventualitu ambulantní léčby u pacientů s nízkým rizikem. Posouzení rizika konkrétního pacienta zahrnuje stanovení klinického rizika – zde můžeme použít skórovací index PESI (jeho plnou či zjednodušenou formu), případně také HESTIA kritéria (4). Neměli bychom se však spolehnout pouze na stanovení klinického rizika, ale posoudit též funkci pravé komory srdeční pomocí některé zobrazovací metody – echokardiografie nebo CT angiografie. Rozlišit pacienty s vyšším a nižším středním rizikem nám umožní stanovené troponinu jako markeru poškození myokardu. A při rozhodování o možnosti ambulantní léčby pacienta s akutní plicní embolií bychom měli též hodnotit jeho sociální zázemí a dostupnost péče.

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA U PACIENTŮ SE STŘEDNÍM NEBO NÍZKÝM RIZIKEM

U pacientů se střední a vysokou klinickou pravděpodobností plicní embolie zahajujeme antikoagulační léčbu neodkladně – již během diagnostického procesu první dávkou antikoagulancia. Když zahajujeme antikoagulační léčbu parenterálně, preferujeme nízkomolekulární heparin nebo fondaparinux před nefrakcionovaným heparinem. NOAC jsou nově preferovanou formou antikoagulační perorální léčby, upřednostněnou před léčbou warfarinem (pokud je pacient vhodný kandidát pro léčbu NOAC). I nadále jsou skupiny pacientů, kteří by NOAC léčeni být neměli (pacienti se selháním ledvin s GFR pod 15 ml/min, těhotné a kojící ženy, a pacienti s antifosfolipidovým syndromem).

Obr. 1. Algorimus léčebného postupu s plicní embolií
 Algorimus léčebného postupu s plicní embolií
PK – pravá komora, TTE – transthorakální echokardiografie, CTA – CT angiografie plicnice, HIT – heparinem indikovaná trombocytopenie

ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA U PACIENTŮ S MALIGNITOU

Léčba LMWH je preferována před terapií warfarinem. Jako alternativa k LMWH u pacientů, kteří nemají malignitu GIT, může být nově zváženo použití edoxabanu nebo rivaroxabanu (5, 6). U pacientů s malignitou je doporučována dlouhodobá antikoagulační terapie – bez omezení doby trvání (nebo do té doby, kdy je maligní onemocnění vyléčeno). K léčbě incidentálních, náhodně zjištěných asymptomatických plicních embolizací bychom měli u pacientů s malignitou přistupovat stejně jako u symptomatických PE – indikována je dlouhodobá antikoagulace. Pokud se ale v tomto případě jedná pouze o nález embolizace v izolované subsegmentální větvi plicnice, měli bychom léčbu zahájit jen tehdy, je‑li současně prokázána přítomnost žilní trombózy.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VÝVOJ CTEPH

Opakované epizody TEN, velké tromby na CTA, echokardiografické známky PH/dysfunkce PK, nález na CTA svědčící pro předchozí chronickou tromboembolickou nemoc, trombofilní stavy (především antifosfolipidový syndrom a zvýšená hladina f. VIII), infikované chronické žilní vstupy nebo stimulační systém, anamnéza maligního onemocnění, substituovaná hypotyreóza, IBD, myeloproliferativní onemocnění, anamnéza splenektomie, chronická osteomyelitida.

Tab. 1. Riziko rekurence TEN na základě přítomnosti rizikových faktorů tromboembolismu
 Riziko rekurence TEN na základě přítomnosti rizikových faktorů tromboembolismu

Tab. 2. Délka antikoagulační léčby
 Délka antikoagulační léčby

Obr. 2. Sledování pacientů po plicní embolii
Sledování pacientů po plicní embolii
PH – plicní hypertenze, TTE – transthorakální echokardiografie, CTEPH – chronická tromboembolická plicní hypertenze, V/Q scan – ventilačně/perfuzní scan

Obr. 3. Diagnostika plicní embolie v těhotenství
Diagnostika plicní embolie v těhotenství
PE – plicní embolie, LMWH – nízkomolekulární heparin, TTE – transthorakální echokardiografie, CTA – CT angiografie plicnice


Zdroje

1. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age ‑adjusted Ddimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST ‑PE study. JAMA 2014; 311: 1117–1124.

2. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Years Study Group. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017; 390: 289–297.

3. Konstantinides SV, Meyer G, et al. The 2019 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 1; 40(42): 3453–3455.

4. Zondag W, Mos IC, Creemers ‑Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9: 1500–1507.

5. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, et al; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer ‑associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378: 615–624.

6. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT‑D). J Clin Oncol 2018; 36: 2017–2023.

Štítky
Diabetology Endocrinology Internal medicine

Článok vyšiel v časopise

Internal Medicine

Číslo 6

2020 Číslo 6
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#