Dvacet let od založení první Obezitologické jednotky v Československu

Súhrn

Před 20 lety byla založena na IV. interní klinice Fakulty všeobecného lékařství UK a Fakultní nemocnice I první obezitologická jednotka v tehdejším Československu. Jak personálním obsazením (lékaři zaměření na metabolismus a obezitologii, psycholog, dietní sestra, fyziatr, vyškolené zdravotní sestry), tak diagnostickými možnostmi (sofistikované vyšetřování tělesného složení hydrodenzitometrií, vyšetřování energetického výdeje nepřímou kalorimetrií, určování příjmu energie a nutrientů počítačovým vyhodnocováním jídelníčku, hormonální a biochemická vyšetření atd.) umožňovala obezitologická jednotka komplexní vyšetření obézního jedince. Součástí obezitologické jednotky bylo i specializované lůžkové oddělení, na kterém se léčili pacienti s těžkou a komplikovanou obezitou komplexním programem s využitím velmi přísné nízkoenergetické diety, na jejímž vývoji se pracoviště podílelo. V článku jsou zmíněny nejen diagnosticko-léčebné metody uplatňované na pracovišti, ale i podíl pracovníků jednotky na vzdělávání v obezitologii, na řešení vědecko-výzkumných úkolů a mezinárodní spolupráci v oboru v uplynulých 20 letech. Pracoviště si dokázalo udržet svou kontinuitu i přes opakovaná stěhování, která podstoupilo, než v roce 2002 našlo důstojné útočiště v Endokrinologickém ústavu, který navíc poskytl moderní zázemí pro hormonální a molekulárně genetická vyšetřování.

Klíčová slova:
první obezitologická jednotka, obezitologie, Endokrinologický ústav.

Z HISTORIE

Dne 21. listopadu 2008 jsme si na slavnostním semináři Endokrinologického ústavu připomněli 20. výročí vzniku první Obezitologické jednotky (OJ) v České republice. Připomenout si vznik tohoto klinického a vědecko-výzkumného pracoviště je cenné zejména dnes, kdy se definují specializovaná centra pro diagnostiku a léčbu obezity. Rovněž Evropská asociace pro studium obesity (European Association for the Study of Obesity – EASO) připravuje zřízení sítě spolupracujících center (EASO Collaborating Centres) na základě definice jejich personálního zabezpečení, materiálně-technického vybavení a z toho vyplývajících diagnosticko-léčebných postupů.

Kořeny vzniku první OJ na IV. interní klinice Fakultní nemocnice I a Fakulty všeobecného lékařství (FVL) UK v roce 1988 je třeba hledat v minulosti a institucích, které svými výstupy přispěly k realizaci tohoto záměru. V první řadě je třeba připomenout Endokrinologickou laboratoř Fyziologického ústavu FVL UK, v níž jsem se (VH) koncem šedesátých let 20. století pod vedením doc. Ladislava Krulicha (který je znám jako objevitel hormonu somatostatinu) účastnil s jeho spolupracovníky (Václav Kubík, Jiří Turinský a Pavel Illner) řady studií o metabolické a hormonální adaptaci na hladovění u potkanů. Nejen problematika jako taková, ale i komplexní přístup k jejímu řešení mne zaujaly od samého začátku. Bezpochyby to byla i osobnost mého učitele Ladislava Krulicha přispěla k tomu, že jsme tuto problematiku později rozvíjeli i v klinické praxi. Láďa Krulich měl dar vědecky přemýšlet a přicházet s novými hypotézami. Své myšlenky ochotně sdílel s mladšími spolupracovníky, s nimiž rád diskutoval, rozebíral pochybnosti a analyzoval výsledky studií.

K založení OJ bezpochyby přispěl i ordinariát endokrinologie Středočeského kraje, který vedli zkušení klinici – endokrinologové doc. František Tvaroh a později MUDr. Hana Bělikovová. Díky spolupráci s doc. Tvarohem byla IV. interní klinika dlouhodobě klinickou základnou endokrinologie pro Středočeský kraj. V 80. letech díky Haně Bělikovové tvořili významnou část pacientů odesílaných na IV. interní kliniku pacienti s morbidní obezitou. V té době jsme léčili morbidní obezitu intermitentními hladovkami za hospitalizace na běžném oddělení, přičemž cvičební režim zajišťovali fyziatři. Již tehdy se ukazovaly výhody skupinové kognitivně behaviorální intervence, a tak jsme se snažili pacienty k čtyřtýdennímu režimu přijímat ve skupinách, alespoň po třech. Nicméně se během takové hospitalizace ukazovalo, že polymorbidní pacient s těžkou obezitou má obvykle řadu psychických problémů, které může pobyt na běžném lůžkovém oddělení akcentovat. Začalo dlouhodobé přesvědčování vedení nemocnice o účelnosti vybudovat OJ. Vybudování jednotky podporoval svou autoritou prof. Jiří Šonka, se kterým jsme „na obezitologických sedánkách“ v téže době vytvářeli předpoklady pro založení Obezitologické sekce České endokrinologické společnosti ČLS JEP, na jejímž podkladě počátkem devadesátých let vznikla Česká obezitologická společnost ČLS JEP. Při vzpomínkách na vznik OJ je třeba zdůraznit úlohu, kterou sehrávala spolupráce s prof. Janou Pařízkovou. Ta v té době pracovala ve Výzkumném ústavu tělovýchovném Fakulty tělesné výchovy a sportu UK, kde vytvořila jedinečné centrum pro vyšetřování tělesného složení. U Jany Pařízkové jsme čerpali zkušenosti s uplatněním antropometrie v klinické praxi a s vyšetřováním tělesného složení pomocí podvodního vážení – hydrodenzitometrie. Se zaváděním kognitivně behaviorální terapie nám pomáhala Iva Málková (STOB).

INTERDISCIPLINÁRNÍ TÝM

Koncem 80. let byly vytvořeny základní předpoklady pro vznik OJ:

1. Bylo vytvořeno personální zázemí – vznikl interdisciplinární tým, který si osvojil nezbytné vyšetřovací postupy.
2. Prostorové zázemí vzniklo ve 2. poschodí IV. interní kliniky.
3. Bylo zajištěno adekvátní přístrojové vybavení.
4. Grantový projekt „Ovlivnění hormonálních a metabolických poruch u obezity léčbou“ umožnil řešení vědecko-výzkumných úkolů na nově vzniklém pracovišti.

Interdisciplinární tým nově vznikající OJ tvořili lékaři (Vojtěch Hainer, Marie Kunešová a Vladimír Štich) (obr. 1), zdravotní sestry (Jarka Karbusická, později Líba Hlavičková a Milena Rutkowská), dietní sestra (Věra Raisová) a psycholog (Blanka Čepická, později Šárka Slabá). Jednotka využívala i spolupráce s řadou pracovišť IV. interní kliniky a Fakultní nemocnice I. Při posuzování pohybové aktivity a fyzické zdatnosti sehrávala úlohu těsná spolupráce s Oddělením zátěžové medicíny (Jana Pařízková, Luboš Poušek, Jaroslav Větvička). Vyšetřování kardiometabolických rizik přispívala návaznost na Lipidovou laboratoř (Aleš Žák, Eva Tvrzická, Miroslav Zeman, Petr Hrabák) a Angiologickou výzkumnou laboratoř (Václav Bazika, Vladimír Puchmayer, Miroslav Chochola) IV. interny. Oddělení fyziatrie a léčebné rehabilitace FNI (Jana Hromádková, Anna Burketová, Svatava Novotná) umožňovalo aplikovat u pacientů s morbidní obezitou na míru šitou léčebnou tělesnou výchovu. Bází pro hormonální vyšetření jak u endokrinopatií, tak u obézních pacientů bylo Izotopové oddělení FNI (Jan Urbánek, Bohouš Malec).

Prostorové zázemí pro komplexní vyšetřování pacientů poskytovala vyšetřovna ve 2. poschodí. Zde se vedle klinického vyšetření prováděla antropometrie, nepřímá kalorimetrie a hydrodenzitometrie. Prostoru tu nebylo mnoho. Dietní poradenství prováděla dietní sestra na „bidýlku“, v jakési mansardě, která byla propojena schůdky a okénkem s vlastní vyšetřovnou. Vyšetřovna navazovala chodbou na dva pokoje pacientů: pětilůžkový sloužil k hospitalizaci žen a trojlůžkový obvykle k hospitalizaci mužů. Oddělení léčebné rehabilitace a fyzioterapie vedené primářkou Alenou Škachovou bylo v suterénu pavilonu IV. interny, kam pacienti sjeli výtahem. Vedle pravidelného denního cvičení toto oddělení poskytovalo fyzikální léčbu, zajišťovalo pravidelné vycházky pod kontrolou pedometrů a 1x až 2x týdně cvičení a plavání ve vyhřívaném bazénu nedaleko na Smíchově.

PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ

K antropometrickému vyšetření bylo používáno krejčovského metru k měření tělesných obvodů, kaliperů (podle Besta či podle Harpendena) k určování tloušťky kožních řas a pelvimetru ke stanovování sagitálního rozměru ve výši L4/5 (1, 2). Když se ukázalo, jak je obtížné měření kožních řas kaliperem u obézních pacientů, byl sestrojen ve spolupráci s Výzkumným ústavem tělovýchovným Bestův kaliper s širokým rozpětím ramen, a to do 90 mm (3). Zavedené vyšetřování tělesného složení pomocí hydrodenzitometrie bylo výsledkem spolupráce s řadou institucí, kterou zajistil ing. Josef Schorm z podniku ČKD Trakce. Výzkumný ústav slévárenský zhotovil nádrž z nerez oceli, tahový snímač síly TA 11 byl vyroben Transportou Úpice a ponornou sedačku (z tramvaje) na závěsném zařízení dodal závod ČKD Tatra. K měření reziduálního plicního objemu při hydrodenzitometrii jsme použili „home made“ (obr. 2) přístroj napojený na analyzátor O₂ a CO₂ ergooxygenometru. K určování tělesného složení v každodenní klinické praxi bylo zprvu používáno klasické bioimpedance, pro kterou jsme záhy po „sametové“ revoluci zajeli s Vláďou Štichem na univerzitu v Odense. Později jsme stanovovali tělesný tuk bipedální bioimpedancí (TBF-105 Tanita), jejíž validitu jsme otestovali hydrodenzitometrií (4). K vyhodnocování příjmu energie, makronutrientů, vitaminů a minerálních látek na základě týdenních jídelních záznamů jsme používali programu „Výživa“, který modifikovali a aktualizovali Luboš Poušek a Věra Raisová. K vyšetření energetického výdeje a posouzení utilizace energetických substrátů se používala nepřímá kalorimetrie (nejdříve Jaeger Ocyscreen, později Deltatrac).

VÝZKUM

V době, kdy Obezitologická jednotka začínala svoji činnost, byly velmi omezené možnosti farmakoterapie. Používal se Degonan a kombinace efedrinu a kofeinu (Elsinorské prášky). Moderní aplikace bariatrické chirurgie teprve začínala na I. chirurgické klinice pod vedením prof. Marie Peškové. Velmi přísné nízkoenergetické diety („Very Low Calorie Diets“ – VLCD) nebyly v Československu koncem 80. let k dispozici. Tyto diety umožňují dosáhnout rychlého hmotnostního úbytku díky výraznému omezení denního energetického příjmu při minimálním příjmu tuků a současném dodání doporučené denní dávky vitaminů, minerálních látek a stopových prvků. Ve spolupráci s Výzkumným ústavem mlékárenským (ing. Jan Drbohlav, ing. Libuše Dědičová) a podnikem Promil Nový Bydžov (Ing. Bohumil Dryák) jsme připravili první československou velmi přísnou nízkoenergetickou dietu, která byla patentována a na trh uvedena pod názvem Redita^R. Při definici formule jsme kontaktovali dr. Alana Howarda, který byl otcem první VLCD známé pod jménem Cambridge Diet^R. Originální formule Redity^R obsahovala v jedné porci 495 – 572 kJ. Díky obsahu mléčných bílkovin a zejména obsahu bílkoviny mléčné syrovátky poskytuje dieta bílkoviny o vysoké biologické hodnotě. O využití VLCD Redita^R v klinické praxi jsme publikovali řadu studií s ohledem na ovlivnění antropometrických, hormonálních a metabolických ukazatelů u pacientů s těžkou obezitou (5–13).

V 90. letech byla zavedena do výzkumných studií metodika mikrodialýzy tukové tkáně (14). Byl rovněž studován vliv schopnosti spalovat tuky při lačnění na udržení hmotnostní redukce (15). Některé studie se zabývaly nejen metodami vyšetřování abdominální obezity (2), ale i vztahem mezi distribucí tuku a hormonální sekrecí (16).

Ve druhé polovině 90. let jsme ve spolupráci s prof. Albertem Stunkardem z University of Pennsylvania prováděli studii o vlivu energetického deficitu navozeného podáváním VLCD Redita^R po dobu jednoho měsíce na redukci hmotnosti, lipomobilizaci, metabolické a hormonální ukazatele u 14 párů identických dvojčat. Tato studie prokázala stěžejní význam genotypu při určování výše hmotnostní redukce. Podobnost v redukci tukové tkáně byla 17× větší uvnitř párů jednovaječných dvojčat než mezi páry. Práce publikující výsledky této studie patří k nejvíce citovaným časopiseckým publikacím z obezitologické jednotky (17–25). Spolupráce s „Mickeym“ Stunkardem umožnila neformálně a věcně probírat naše výsledky se zakladatelem genetického výzkumu obezity ve světě. Mickey několikrát navštívil nejen naši obezitologickou jednotku, ale i naše domovy. Jeho návštěvy byly vzácnou příležitostí diskutovat nejen aktuální problémy obezitologie v celé šíři oboru, ale přetřásat i historii, kulturu a současné dění v Česku, Americe a jinde ve světě. Přesvědčili jsme se, že Mickey je nejen nestorem obezitologie a pravým humanistou, ale i znalcem naší země, pro něhož Karel IV., Jiří z Poděbrad, Masaryk, Beneš, Dubček a Havel nejsou neznámá jména či plané symboly. Obezitologická jednotka může být hrda na to, že se může hlásit k odkazu Stunkardovy, resp. „Mickeyho“ školy.

V posledních letech vzešla z obezitologické jednotky řada prací, které sledovaly roli metabolických, nutričních, hormonálních a psychobehaviorálních faktorů při ovlivňování výše hmotnostního poklesu při redukčním režimu (26–31). Z nutričních faktorů byla věnována pozornost vlivu příjmu vitaminu A (26) a vápníku (27) v redukční dietě, zatímco z psychobehaviorálních faktorů jsme se soustředili na úlohu jednotlivých faktorů Eating Inventory (28, 30). Faktory Eating Inventory, zejména skóre disinhibice, byly sledovány s ohledem na vztah ke kardiometabolickým rizikům, a to jak v epidemiologické studii (29, 30), tak později i při klinickém sledování. Dlouhodobě ve spolupráci se IV.interní klinikou 1. LF UK a později též s oddělením tukové tkáně Akademie věd ČR a s III. interní klinikou 1. LF UK probíhá sledování vztahu mezi složením mastných kyselin v potravě, v séru a v tukové tkáni a redukcí hmotnosti (23, 24, 31). Ve spolupráci s Centrem klinické obezitologie Iscare bylo referováno i o zkušenostech s moderními přístupy bariatrické chirurgie v léčbě těžké obezity (32). Jak již bylo zmíněno, pozornost byla rovněž věnována epidemiologickým studiím ve vztahu k rozložení tukové tkáně (29, 33, 34), tak ve vztahu k příjmu potravy, k pohybové aktivitě a socio-ekonomickým faktorům (35). Z OJ vzešla i řada přehledových článků (36–43) a několik monografií věnovaných obezitě (obr. 3). Řada studií odrážející výzkumné aktivity pracovníků OJ v posledních letech byla publikována při příležitosti 50. výročí založení Endokrinologického ústavu ve zvláštních číslech Časopisu lékařů českých (2007; 146(3)), Physiological Research (2008; 57(Suppl. 1)) a Praktického lékaře (2007; 87(3)).

Obezitologická jednotka je místem, kde se řešily a řeší nejen grantové projekty Interní grantové agentury (IGA) MZ ČR, GA UK a Institutu Danone, ale i mezinárodní projekty NIH, WHO, EU (COST, DIOGENES) a v letošním roce i projekt Norského finančního mechanismu. Mimo to na obezitologické jednotce probíhala či probíhá řada klinických studií nových léků.

MEZINÁRODNÍ KONTAKTY

Pracovníci OJ se významně podíleli jak na založení Obezitologické sekce České endokrinologické společnosti ČLS JEP koncem 80. let, tak v roce 1993 na založení České obezitologické společnosti ČLS JEP. Do roku 2006 se významně podíleli rovněž na organizaci výročních konferencí České obezitologické společnosti. Zakládající konference českých obezitologů se uskutečnila za mezinárodní účasti v Praze v roce 1993 na téma „Nutrition and Physical Activity in Health and Disease“. Existence OJ umožnila řadu dalších mezinárodních odborných setkání v obezitologii v Praze: „Round Table Meeting on Obesity Management in Central Europe“ v roce 1997, „13^th European Congress on Obesity“ v roce 2004, zasedání Obesity Management Task Force (OMTF) Evropské asociace pro studium obezity (EASO) v letech 2002, 2007 a 2008 a zasedání Výkonného výboru EASO v letech 2007 a 2008. V minulém roce proběhlo v Praze pracovní setkání projektu EU Diogenes a v Karlových Varech se uskutečnil „1^st Central European Congress on Obesity – From Nutrition to Metabolic Syndrome“. Pracovníci OJ již více než 15 let významně přispívají k zajištění týdenního postgraduálního školení v obezitologii, které svou komplexností má prioritní postavení nejen v rámci České republiky, ale i Evropy.

V 90. letech navštívila Obezitologickou jednotku řada předních odborníků v obezitologii z celého světa. Jmenujme za všechny alespoň některé: Arnaud Basdevant a France Bellisle (Hotel Dieu Hospital, Paříž), Richard Bergmann (University of California UCLA, Los Angeles), Abdul Dulloo (University of Fribourg, Fribourg), Alan Howard (Cambridge University, Cambridge), Shuji Inoue (Tokyo University, Tokyo), Marcin Krotkiewski (Sahlgrenska University Hospital, Goteborg), Dominque Langin (INSERM, Toulouse), Makoto Ohno (Tokyo University, Tokyo), Stephan Phinney (University of California, Sacramento) a Xavier Pi-Sunyer (Columbia University, New York).

OBEZITOLOGICKÁ JEDNOTKA PO DVACETI LETECH

Je zřejmé, že rozvoj pracoviště by mohl být ještě významnější, kdyby nebylo neustálého stěhování: ze IV. interní kliniky na Karlov (obr. 4), poté po dvou letech z Karlova do Fakultní polikliniky v Klimentské, v roce 2002 po povodních našla OJ útočiště v Endokrinologickém ústavu na Národní třídě (obr. 5), který pro ni navíc vytvořil adekvátní zázemí pro funkční diagnostiku a pro hormonální a molekulárně genetická vyšetření. Tým obezitologické jednotky se v průběhu let obměnil, ale spolupráce pokračují. Doc. Štich založil na 3. LF UK jedinečné společné Česko-francouzské výzkumné pracoviště v obezitologii. Prohloubila se též spolupráce s Oddělením biologie tukové tkáně Fyziologického ústavu AV ČR (Jan Kopecký, Pavel Flachs, Martin Rossmeisl) a se zahraničními pracovišti v rámci probíhajících mezinárodních projektů. Současní i bývalí pracovníci OJ se společně aspoň dvakrát do roka scházejí k přátelskému posezení nad sklenkou vínka, kdy popovídají o své práci, rodinách a zálibách. Dnes na OJ pracuje pět kmenových lékařů, jedna antropoložka, dvě nutriční terapeutky, jedna nutritoložka, jeden psycholog a tři zdravotní sestry vyškolené v obezitologii. OJ úzce spolupracuje s Centrem bariatrické chirurgie ISCARE (Martin Fried, Karin Doležalová, Petra Šrámková). Vybavení pracoviště se rovněž obměnilo. Potřetí jsme již nebudovali hydrodenzitometrii. Místo toho k přesnému určení tělesného složení využíváme celotělové denzitometrie DEXA. V běžné klinické praxi používáme po otestování nové bipedální a bimanuální bioimpedanční přístroje. V současnosti testujeme bioimpedanční přístroj k určování viscerálního tuku Viscan. V roce 2004 byla OJ vyhlášena ministrem zdravotnictví za Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity. V současné době Evropská asociace pro studium obezity připravuje definici „EASO Collaborating Centres in Obesity Management“. Věříme, že OJ Endokrinologického ústavu splní požadovaná kritéria a stane se jedním z těchto evropských center.

Zkratky

OJ – obezitologická jednotka

EASO – Evropská asociace pro studium obesity (European Association for the Study of Obesity)

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.

Endokrinologický ústav

Národní 8, 116 94 Praha 1

fax: +420 224 905 325, e-mail: vhainer@endo.cz