Důstojnost člověka a lékařská etika

Souhrn

Pojem lidská důstojnost a respekt k ní vzešly z rozličných zdrojů:
filozofických, náboženských a kulturních. Text pojednává o myšlení některých filozofů (inherentní důstojnost versus přisuzovaná důstojnost), o myšlení náboženském (které vysvětluje důstojnost člověka tím, že byl stvořen k obrazu Božímu) a pojednává i o významných deklaracích, především o Univerzální deklaraci lidských práv. Tato deklarace (OSN, 1948) rozpoznává ve shodě jak s nejlepšími filozofickými tradicemi, tak i s biblickou vírou, inherentní důstojnost a hodnotu každé lidské bytosti (osoby); to je nejdůležitější zásada a nevyhnutelný základ všech lidských práv. V dnešní bioetické aréně je pojem lidská důstojnost živě diskutován; je však i zdrojem značného a nebezpečného matení. Někteří bioetikové implicitně a někdy i explicitně popírají důstojnost každé lidské bytosti (směšují inherentní a přisuzovanou důstojnost dohromady), jiní považují termín důstojnost za pojem neužitečný. V lékařské etice je respekt k lidské důstojnosti kamenem úhelným; bez něj by se celá tato disciplína stala etickou parodií. Je proto nutné vidět celou problematiku v širším kontextu a pevně stát na správné straně v rozepřích: na straně každého nemocného.

Klíčová slova:
lidská důstojnost, lékařská etika, Univerzální deklarace lidských práv (OSN 1948).

ÚVOD

Pojmem důstojnost se v dnešní době hýří. Je však otázkou, představuje-li si každý pod ním totéž a zda si vůbec něco pod ním představuje. K zakotvení ochrany lidské důstojnosti (a ostatně i k zakotvení jiných důležitých zásad nejen v kontextu etiky lékařské) přispěly společnou měrou filozofické, náboženské a kulturní zdroje (1). Připomeňme si tedy nejprve zvažování alespoň některých filozofů, základy, na nichž staví důstojnost člověka myšlení náboženské, a uveďme významné mezinárodní dokumenty “politického” charakteru, které se týkají našeho tématu; ty se utvářely zcela demokratickou cestou - na základě dlouhých diskusí a následného hlasování o jednotlivých článcích.

RŮZNÉ POJÍMÁNÍ DŮSTOJNOSTI

Z oblasti západního filozofického myšlení je vhodné jmenovat římské stoiky. Marcus Tullius Cicero obsah pojmu důstojnost (dignitas) definuje jako „autoritu osoby, která si zaslouží pozornost a veškerou úctu a která je hodná respektu; její postavení a pověst by měly být spojeny s vynikajícími vlastnostmi dané osoby“ (De inventione – 2, 3). Ve svém díle De officiis (O povinnostech) používá tento pojem v uvedeném smyslu (hodnota, zasloužilost, postavení, reputace). Současně však implicitně předpokládá určitou důstojnost každého člověka a lidskou vzájemnost: „ ... jestliže naše přirozenost žádá, aby člověk pomáhal člověku, ať jest to kdokoliv, jen právě proto, že to je člověk, musí být podle téže přirozenosti prospěch všech lidí věcí společnou. ... jsme všichni spojeni jedním a týmž přirozeným zákonem“ (4).

Pico della Mirandola propojuje důstojnost člověka s jeho svobodou vybrat si způsob své existence a s jeho zodpovědností za vlastní osud (2, 5).

Thomas Hobbes popisuje důstojnost jako jakousi hodnotu tržní. „Cena člověka nebo jeho hodnota je v tom, zač stojí, tak jako je cena jiných věcí, to jest, kolik by se asi vyplatilo za užití jeho síly a moci. Není tedy naprostá, nýbrž závisí na potřebě a úsudku jiných ... A jako v jiných věcech, taktéž, jde-li o lidi, určuje cenu kupující a nikoliv prodávající. Lidé se většinou sami odhadují co nejvíce, ale jejich skutečná cena není o nic vyšší, než jak ji odhadnou jiní ... Veřejná vážnost, to jest čest někomu vzdávaná od jeho společnosti, se obecně nazývá důstojnost“ (6).

Immanuel Kant definuje důstojnost (Würde) jako respekt, který on sám chová k ostatním, nebo který jiní mohou chtít od něj; neexistuje žádný ekvivalent, za nějž by bylo možno tento objekt hodnocení vyměnit. V souladu s jeho učením můžeme důstojnost považovat za úctu vyžadující vnitřní hodnotu lidské bytosti vlastní. Každá lidská bytost je povinna přiznat důstojnost lidství každé jiné lidské bytosti; jde o důstojnost lidskosti samotné. A ostatně druhá formulace jeho kategorického imperativu zní: „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek“ (7). Rovněž tak Kantovo pojetí osoby v morálním kontextu, tj. praktické přisouzení statutu mravního subjektu sobě i všem ostatním, zrcadlí respekt ke každému člověku, a to jen proto, že je člověkem; vztahuje se na příslušnost k lidskému rodu (8–10).

V dnešních diskuzích se většinou spíše zdůrazňuje Kantův přístup k autonomii člověka – uznání autonomie lidské vůle na základě praktického mravního vědomí, svědomí a smyslu pro povinnost. Je však evidentní, že autonomie nemůže existovat odděleně od našeho lidství; její mravní síla tkví právě v inherentní důstojnosti, kterou máme proto, že jsme lidé. Dnes i teologové oceňují jeho učení: „Kant popíral, že by se Bůh dal poznat pouhým rozumem, ale zároveň představoval Boha, svobodu a nesmrtelnost jako požadavky praktického rozumu, bez nichž podle něho nebylo možné jakékoliv mravní jednání. Nepřipomíná nám snad současná situace světa, že zřejmě měl pravdu?“ (11).

Jednotliví filozofové tedy vnímají důstojnost člověka rozdílně (2, 3). Někteří ji chápou jako hodnotu člověku přisuzovanou zvenčí, na základě mimořádných vlastností, schopností a postavení dotyčného (attributed dignity – příklad Hobbes). Jiní pojímají důstojnost jako vnitřní, vrozenou, přirozenou, inherentní hodnotu, která je lidské bytosti vlastní, kterou má každý člověk bez jakéhokoliv přisuzování (intrinsic dignity – příklad Kant). A ještě jiní vnitřní důstojnost implicitně předpokládají, oceňují však především rozvíjení takových vlastností, které si zaslouží úctu a které tuto vnitřní důstojnost vyjadřují a stvrzují (derivative, inflorescent dignity – příklad Cicero). Ostatně asi všichni občas některá jednání posuzujeme jako hodné nebo nehodné důstojnosti člověka.

I v jiných, zcela odlišných, kulturách byla důstojnost vnímána podobně. Tak například v konfuciánské tradici je chápána jednak jako vnitřní kvalita lidské bytosti, kterou nelze redukovat na autonomii, a dále jako kvalita, která se může a má rozvíjet a kultivovat (12).

Monoteistická náboženství – judaismus, křesťanství a islám – staví důstojnost člověka na víře, že Bůh jej stvořil k jeho obrazu a podobě (Genesis 1, 26–27: „Bůh řekl: »Učiňme člověka, aby byl naším obrazem podle naší podoby« .... Bůh stvořil člověka, aby byl jeho obrazem, stvořil ho, aby byl obrazem Božím ...“). Rozlišení mezi obrazem a podobou se neobjevuje v textu hebrejském, zde jde vlastně o »podobající se obraz«. V řeckém textu však přítomno je. A například Origenes a po něm velká část východní tradice používá toto rozlišení. Člověk dostal při svém prvním stvoření důstojnost obrazu, ale podobnost musí získat sám svým úsilím tím, že napodobuje Boha. Duchovní život se tedy pojímá jako postup od obrazu k podobnosti (13). Uvedené připomíná uvažování stoiků – získávání vynikajících vlastností a rozvíjení předem dané důstojnosti.

V křesťanství je důstojnost člověka ještě umocněna tím, že Bůh se stal člověkem. Ježíš Kristus se dokonce ztotožňoval s lidmi ubohými a nemocnými a maličké a nevýznamné dával často jiným za příklad.

Explicitně je důstojnosti člověka, např. v dokumentech římskokatolické církve, věnována mimořádná pozornost až v posledních desetiletích, v souvislosti s ohrožením vulnerabilních lidí ve světě, jenž si plete důstojnost člověka s jeho užitečností. Obsah pojmu důstojnost je vnímán v inherentním smyslu a je zdůrazňován princip vzájemné pomoci a vzájemné odpovědnosti – jeden z principů, na němž dosud stála naše kultura a naše civilizace.

MEZINÁRODNÍ ÚMLUVY A DEKLARACE

I významné mezinárodní úmluvy a deklarace navazují na uvedené tradice filozofického a náboženského myšlení (následují Kanta a nikoliv Hobbese). Základem je inherentní důstojnost člověka, na níž lze teprve stavět respekt k autonomii.

Univerzální deklarace lidských práv (OSN, 1948)

Již v preambuli je řečeno, že tato deklarace byla reakcí na »barbarské činy, které urážely svědomí lidstva«, v období nacismu a druhé světové války. Valné shromáždění Spojených národů ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána »inherentní důstojnost a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny«, jelikož toto je »základem svobody, spravedlnosti a míru ve světě«.

Článek 1. Všechny lidské bytosti se rodí svobodné a sobě rovné, pokud jde o důstojnost a práva ...

Článek 3. Každý má právo na život, svobodu a bezpečnost své osoby.

Článek 6. Každý má právo být všude uznáván jako osoba před zákonem.

Respekt k inherentní důstojnosti čiší i ze všech dalších článků deklarace. Ačkoliv formulace těchto pravd má svoji kulturní historii, nejsou vlastnictvím žádné kultury a jejich všeobecné uznání dokládá společně vnímanou pravdu o člověku. Téměř všechny pozdější deklarace a úmluvy odkazují ve svých preambulích právě na tento dokument.

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Rada Evropy, 1997) – viz i Sbírka mezinárodních smluv ČR č.96/2001

Článek 1. Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez diskriminace zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny ...

Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících (Parlamentní shromáždění Rady Evropy č. 1418/1999)

Dokument podtrhuje nedotknutelnost lidské důstojnosti ve všech obdobích života.

Deklarace o bioetice a lidských právech (UNESCO, 2005)

Zdůrazňuje na prvním místě důstojnost každého člověka; vnímá ji jako základ pro uznání všech lidských práv.

Helsinská deklarace (Světová lékařská asociace – novelizace říjen 2008, Seoul)

Týká se ochrany důstojnosti lidských subjektů v rámci lékařského výzkumu.

RESPEKT K DŮSTOJNOSTI DNES

Lze snadno rozpoznat, že mnohé organizace reflektují rozmáhající se morální relativismus a hrubý utilitarismus a snaží se chránit lidi nemohoucí. Vždyť i dnešní bioetická aréna je plná rozporů (14). Někteří její významní představitelé, zcela v protikladu k moudrým a závazným doporučením, zvažují, že nemá-li někdo schopnost autonomního rozhodování, nemá důstojnost, není osobou a může mu být odňato i právo na život. Lze jmenovat alespoň dnes již věhlasného Petera Singera a Johna Harrise. Obavy jsou patřičné a není divu, že lidé postižení mají strach a že vydávají prohlášení o bioetice a lidských právech (15 – zde uvedeny i doslovné citáty těchto a jiných autorů). Na tomto místě si můžeme připomenout, že ideje mají vždy své následky. I v Německu nedošlo ke změně myšlení směrem k hodnocení života jako nehodného žití (lebensunwertes Leben) přes noc. Byla pomalu ale jistě připravována po desetiletí. Jedině tak lze vysvětlit sociomorální konsenzus s vybíjením lidí neschopných autonomního rozhodování v nacistické akci eutanazie (16).

S důstojností člověka si proto nelze v dnešní době zahrávat – vždyť právě z této hodnoty vyvěrají lidská práva i status osoby. Výroky Ruth Macklin, že „důstojnost neznamená nic více než respekt k osobám anebo k jejich autonomii“, a že „v lékařské etice je pojem důstojnost zbytečný a může být vyřazen bez jakékoliv ztráty“ (17), byl podnětem k tomu, aby Rada presidenta USA pro bioetiku – The President’s Council on Bioethics – PCBE, Washington, D. C. – vypracovala soubor pojednání, týkající se důstojnosti z nejrůznějších úhlů pohledu (18 – některé kapitoly jsou v seznamu literatury uvedeny i samostatně (3, 8, 19)).

Pro lékařskou etiku vždy platilo a platí, že jde o etiku normativní, která nesmí být vydána na pospas zcela náhodným módním proudům ve filozofii. Nechce-li sklouznout do jakési etické parodie, pak musí stát na pevných a nekymácejících se základech, v nichž úhelným kamenem je pravě důstojnost člověka: Vnitřní (inherentní) důstojnost má každý člověk, a to jen proto, že je člověkem. Nemůže být totiž ani získána, ani ztracena, nemůže narůstat a nemůže se ani umenšovat. Nezáleží na schopnostech, výkonu, bohatství a moci, nezáleží na inteligenci, věku a zdravotním stavu. Z této důstojnosti pak vyvěrají lidská práva, rovnost všech lidí a stejné zacházení s každým jednotlivcem. Důstojnost přisuzovaná zvenčí záleží naproti tomu na vlastnostech, schopnostech a/nebo na postavení člověka. Je jisté, že tato důstojnost může být získána nebo naopak ztracena v důsledku hodnocení jiných lidí nebo i v důsledku hodnocení sama sebe. Těžká choroba a umírání je jistě útokem na tento typ důstojnosti.

Mezi dvěma odlišnými pojetími důstojnosti je třeba v kontextu lékařství přísně rozlišovat (19). Současně si však musíme uvědomovat, že vnímání nemocného, týkající se ztráty přisuzované důstojnosti, může výrazně přispívat k jeho utrpení. Stačí připomenout, že právě »pocit ztráty důstojnosti« stojí na čelném místě ve výčtu důvodů, proč nemocní v Holandsku žádají o eutanazii. Je to velice zvláštní – vždyť i studenti medicíny, kteří sice nejsou schopni důstojnost definovat a tento pojem »třídit«, vědí, že nemoc a umírání člověka o důstojnost připravit nemůže. Jsou si vědomi toho, že k pocitům ztráty důstojnosti může přispívat i okolí nemocného a že musí vždy jednat tak, aby k žádným takovým pocitům ani nedocházelo (20). Lékaři pracující v hospicích zase velmi dobře vědí, jak je možné nemocným pomáhat i v této oblasti.

Stojíme-li nad lůžky trpících, pak vždy jde nejen o ně, ale i o nás samotné. Jde o žitou zkušenost důstojnosti, a to i proto, že tato hodnota je nejen záležitostí »intrasubjektivní«, ale i »intersubjektivní« (19). Někteří filozofové (včetně bioetiků) mluví o člověku pouze v abstrakci (postižení, umírající, lidé v bezvědomí apod.); to pak vede k rozkladu vnímavosti a k přechodu do jakéhosi odpudivého vakua bez citlivosti, bez lásky, bez soucitu, bez vztahu. Mnohé jejich výroky pak svědčí o tom, že sterilní racionalita rozhodně není synonymem s moudrostí.

Důstojnost člověka je dnes paradoxně ohrožována i díky mimořádnému rozvoji znalostí a biotechnologických vymožeností (21, 22). Uveďme alespoň příklad pokusů s klonováním, které vedly k jednoznačným zákazům tohoto konání: ... „úmyslné vytvoření geneticky shodných lidských bytostí je v rozporu s lidskou důstojností a jako takové tedy zakládá zneužití biologie a medicíny ...“ (23). Musíme doufat, že dnes přísně zakázané postupy se časem nebudou tolerovat a že později nebudou považovány za dobré a ještě později dokonce za chvályhodné – a to za podpory a s požehnáním bioetiků.

Naše zamyšlení lze snad nejlépe zakončit citáty z dopisu lékaře, který reagoval na zmíněný názor (17), zpochybňující užitečnost pojmu důstojnost v lékařské etice. Krásně vyjadřuje žitou důstojnost člověka ve vzájemnosti, v uvedeném »intersubjektivním« pojetí: „Během třiceti let praxe si neustále uvědomuji lidskou důstojnost a doufám, že moje denní práce ji reflektuje ... Nejsem schopen důstojnost definovat, ale poznávám ji, když ji vidím. Uvědomuji si ji, když mluvím s nemocnými a s jejich rodinami slovy, jimž, jak doufám, porozumí; když sděluji nemocnému, že bude muset trávit zbytek života na dialýze; když se jej snažím přesvědčit, že i když už bylo všechno řečeno a uděláno – život je stále hoden žití; když se snažím věnovat stejnou pozornost bohatému i chudému ... bělochu i černochu ... křesťanu, Židu i Muslimovi ... Pojem lidská důstojnost je základní a vše prostupující a zcela jistě to není »slogan«. Mám úplně jasno v tom, co znamená ... Je-li pojem důstojnost v lékařské etice neužitečný, potom bych já zpochybňoval užitečnost lékařské etiky“ (24).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.
emeritní profesorka LF MU, Brno
Heinrichova 25, 602 00 Brno
e-mail: mmunzar@med.muni.cz