Spiritualita a etika v psychosomatické medicíně –
biopsychosociospirituální vztahy

Súhrn

Pacient se vyrovnává s nemocí tělesně, duševně a duchovně. Je rozdíl mezi religiozitou (náboženskostí, nábožností) a spiritualitou (duchovností), i když oba přístupy mají společné prvky. Spiritualita nezávisle na náboženství má vztah k niternému prožitku, přesahu, smysluplnosti, odpovědnosti, soucitu, etice, zlidšťování, víře. Se spirituálními pohledy se setkáváme v humanistické psychoterapii, pastorální medicíně, práci nemocničních kaplanů, New Age, psychoterapiích s náboženskými přesahy, transpersonální psychoterapii při psychospirituální krizi a neobvyklých stavech vědomí. Dále při alternativních psychoterapiích spojených s meditací, jógou, relaxací, kineziologií, etikoterapií, reinkarnační terapií, pozitivní motivací, holotropním dýcháním aj. Jsou popsána hlediska racionálního a iracionálního prožívání spirituality, studium z hlediska kvantové fyziky, spirituální inteligence, neuroteologie, fyziologických změn, vliv na zlepšení adaptace při stresu, u návykových nemocí aj. Spiritualita ve vztahu k etice je diskutována z hlediska sociobiologie, evoluce, emocí, agresivity, genetiky a sociálních vlivů. Tato práce rozebírá vliv zátěžových situací na zhoršení morálních postojů při nedostatku času, poslušnosti k autoritě a nařízením. Popisuje se, jak temperament a poruchy osobnosti mohou ovlivňovat prožívání spirituality, pocit viny a svědomí. Je upozorněno na odcizení lékaře pacientovi při zátěžových situacích, nedostatku času a při spoléhání jen na pomocné objektivní metody. Spiritualita může zlepšovat vztah lékař-pacient, komunikaci, humanitu a smysl pro odpovědnost.

Klíčová slova:
spiritualita a psychosomatika – etika a stresové situace – psychoterapie – osobnost – věda a duchovnost – svědomí

ÚVOD

Spiritualita (duchovnost) se stala v posledních desítkách let předmětem lékařského a psychologického výzkumu i praxe. Zvyšuje odolnost proti stresu, duševní vyrovnanost, příznivě působí u některých somatických a návykových nemocí aj. Řada pacientů hledá duchovní podporu v těžkých životních situacích. Setkávají se s různými spirituálně zaměřenými psychoterapeutickými přístupy. Lékaři s nimi nejsou většinou seznámeni.

Teprve roku 1990 se komise expertů Světové zdravotnické organizace o léčení nádorové bolesti a paliativní péči zmiňuje o spiritualitě. Americká psychologická asociace pojem spiritualita zařadila roku 1988 mezi psychologické termíny. Předpokládá se, že individualizovaná, nedogmatická a neinstitucionalizovaná spiritualita má ozdravný potenciál (1). Spiritualita zlepšuje adaptaci a též etické postoje. Z tohoto hlediska existuje biopsychosociospirituální propojenost (2), která je méně často podrobněji rozebíraná, a kterou tato práce popisuje též z hlediska individuálních rozdílů.

SPIRITUALITA A RELIGIOZITA

Mezi spiritualitou a religiozitou jsou vzájemné vztahy. Religiozita je vztahovaná k náboženskosti, nábožnosti, osobní zbožnosti. Může být chápána též kvantitativně jako přítomnost náboženství v populaci. Nábožnost, zbožnost má vztah k náboženství, které studuje religionistika (věda o náboženství). Pojem náboženství má více definic v závislosti na historii, kulturách, společnostech, teologii, psychologii, sociologii aj. (3). Řada náboženských směrů je většinou odvozena z pěti světových náboženství (křesťanství, židovství, buddhismus, hinduismus, islám). Název sekty u některých hnutí je třeba volit uvážlivě (hanlivý nádech).

Pojem spiritualita (duchovnost) je odvozen z latinského spiritus = duch nebo dech a je též různě definována (1). Má kořeny v křesťanské tradici a je chápán jako vnitřní duchovní život člověka, který může mít také vztah k Bohu. V posledních čtyřiceti letech se pojem spiritualita používá nezávisle na náboženství („nenáboženská spiritualita“). Emmons (4) popisuje spirituální inteligenci, do které zahrnuje schopnost ponořit se do transcendence (přesahu běžné skutečnosti), do vyššího spirituálního mystického stavu vědomí, schopnost morálního života zahrnující odpuštění, vděčnost, pokoru, soucit, smysluplnost a schopnost uvést tyto vlastnosti do běžného života. Spiritualita nezávisle na náboženství je péčí o ducha. Je to metoda zlidšťování. Stává se určitou alternativou k pojmu religiozita a nástrojem pro odmítnutí organizovaného náboženského života (5). V rámci psychosomatiky jsem definoval spiritualitu jako cestu a vztah k hledání životních hodnot jako jsou pravda, etika, smysl, víra, odpovědnost a cíle života, vedoucí k životní moudrosti, humanitě a posílené adaptaci (6). Spiritualita může být nazírána z různých pohledů (umění, dějin, výchovy aj.).

Duchovní cesta je individuální. Je závislá na výchově, temperamentu, osobnosti, víře, společenství, rodině, kultuře a duševních zátěžích. Tento proces může být více zaměřen buď na vnitřní růst (pomocí meditace, modlitby aj.) nebo na vnější aktivity (misie, sociální pomoc), eventuálně na spojení obou přístupů (Matka Tereza).

Jedna z nejznámějších teorií vývoje víry je rozpracována v práci amerického psychologa a teologa Fowlera (7), „stupně víry“ o šesti stadiích. M. P. Peck (8) rozlišuje zjednodušeně čtyři stadia duchovního vývoje:

1. Chaoticko-autoritářské (až antisociální). Jde o jedince bez zásad, preferují osobní prospěch.
2. Formálně institucionální (dogmaticko-normativní). Přimknutí k řádu a instituci (církvi) vymaňuje tyto jedince z chaosu.
3. Skepticko-individuální (smysluplné). Jde o osoby uvažující racionálně. Vytváří často sociálně prospěšné organizace.
4. Mysticko-komunitní (správnost a moudrost). 

Různá náboženství a spirituální hlediska, která obsahují podobné zákonitosti, chápou tito jedinci z hlediska jednoty a sjednocení. Snaží se přispět k dobru. Každý jedinec může mít v sobě něco ze stadia předcházejícího, někdy i různá hlediska.

PSYCHOTERAPIE A SPIRITUALITA

Se spirituálními pohledy se setkáváme v existenciální psychoterapii, kam patří logoterapie, dále v humanistické psychoterapii (Erikson, Fromm, Maslow), v pastorální medicíně, hagioterapii a některých nekonvenčních alternativních metodách.

Franklova logoterapie je zaměřena na duchovní stránku lidské existence projevující se svobodnou volbou, odpovědností a smysluplností. V současné době řada lidí trpí noogenní neurózou ze ztráty smyslu života. Jde o existenciální frustraci. V. Frankl píše, že ve zdravém těle může být chorý duch, anebo v chorém těle může být zdravý duch. Lékař by měl pomoci nalézt pacientovi smysl života v souladu s jeho osobností, a to i u nevyléčitelné nemoci (9). U nás vyšla v tomto duchu monografie „Mít pro co žít“ (10). Řada zátěžových situací přináší výzvu k nalezení smysluplnosti a seberealizaci i v utrpení. To pomáhá adaptaci, vyrovnání se s nemocí. U každého však tento přístup není vhodný, např. u fobické neurózy.

Vůdčí osobností humanistické psychoterapie je Američan A. Maslow. Humanistická psychoterapie se snaží, aby si jedinec uvědomil svoje vnitřní zážitky a naučil se je ovládat a stal se adaptabilnější. Transcendentní a mystické stavy se snaží chápat jako přirozené stavy, nezávisle na náboženských interpretacích.

Pastorální medicína zaujímá hraniční oblast mezi lékařskými vědami, psychologií a teologií. Pastorační péče se obrací především k těm nemocným, kteří jsou věřící, aby jejich víru posílila a dala jim odvahu žít (11). Od šedesátých let se rozvíjí křesťanské i mimokřesťanské pastorační poradenství, přibývá pastoračních pracovníků, kteří prošli psychoterapeutickým výcvikem (1). Duchovní útěcha v nemocnicích může snižovat stresové situace nemocných i personálu (12). Objevuje se pojem nemocničního kaplanství.

Jedním ze směrů spirituální psychoterapie je hagioterapie (13). Základem jsou skupinové „meditace“ při pročítání některých biblických textů. Pracuje se s pojmy dobra, zla a morálně hodnotovými postoji. Často u jedinců s neurotickou a osobnostní poruchou a u závislých jedinců (alkohol, drogy).

U některých dospívajících může dojít vlivem nesprávného náboženského výkladu a ortodoxní výchovy k nepříznivému potlačení emocí, sexuality, k nesprávnému výkladu agrese a odpuštění, strachu z drobných prohřešků, pocitu viny, obavám o svoji spásu. Rodiče se někdy snaží svou direktivní výchovu zaštítit autoritou Boha. Někdy dochází k rozvoji neurotické poruchy. Pro tyto děti se používá nyní označení „Boží vnoučata“ (1). Vyvíjí se metodika psychoterapie u takto stresovaných jedinců (14).

ALTERNATIVNÍ PSYCHOTERAPIE A NEW AGE

V současnosti se setkáváme v různých populárních knížkách se spiritualitou ve vztahu k psychosomatice. Spojují pozitivní myšlení, relaxaci, meditaci, jógu s různými duchovními postoji. Nemoc je brána jako varování a výzva ke změně stylu života a nalezení smysluplnosti v utrpení. I u rakoviny hraje pozitivní roli nácvik relaxace s vyrovnáváním životních situací, odpuštěním, víry v uzdravení, stanovení cílů. Předpokládá se zlepšení imunitních procesů (15).

Některé přístupy vycházejí úžeji z toho, že příčinou různých tělesných i duševních nemocí je nemorální život. Např. v etikoterapii (16). Některé knihy zdůrazňují léčivou moc podvědomí a autosugesci. Nesprávné je, když jsou tyto aspekty brány u nemocí jako klíčové a nikoliv doplňkově (duchovní redukcionismus v léčbě).

V současnosti se setkáváme často s jedinci, kteří věří v něco, co je přesahuje („něcisti“, „hledači“), ale nepřimykají se k žádnému náboženství. Zastávají právo na individuální cestu, nejsou zavázání morálními předpisy církve, ale zároveň chtějí uniknout ze své osamocenosti (17).

V osmdesátých letech 20. století dochází k dalšímu oživení ezoterických směrů – tajných nauk mimo oficiální náboženství, určených pouze zasvěceným (řecké esoterikós = vnitřní, uzavřený), alchymie, magie, skrytých zákonitostí duchovní podstaty světa a podobnosti makrokosmu a mikrokosmu, mystiky aj.

Tento přístup je též součástí hnutí Nového věku („New Age“), ve kterém se mluví o duchovní evoluci, holistické životní perspektivě spojující tělo, mysl, ducha, o humanismu Nového věku, zrození rozšířeného vědomí v harmoničtějším světě, novém paradigmatu, věku Vodnáře. Přitahuje mladé lidi, kteří se nikdy o spiritualitu nezajímali. „New Age“ někdy zahrnuje astrologii, karmické učení, zdůrazňuje intuici, holistické ezoterické názory propojené s léčitelstvím, učení o čakrách (energetických tělových centrech), různá pojetí jógy, zdravé výživy, nirvány aj. K hnutí nového věku se hlásí i několik, vědců (F. Capra, K. Pribram). V New Age je velká různorodost, někdy komerce, ale též snaha po integrujícím moderním chápání spirituality.

Toto hnutí přispělo ke vzniku psychoterapeutických metod s náboženskými přesahy. V knize „Mezi psychoterapií a religiozitou“ se popisují alternativní či nábožensky zabarvené psychoterapie (18). Pracují s hypotézou raného psychického traumatu, představou životní energie, změněných stavů vědomí. Autor sem zařazuje hlubinnou abreaktivní terapii, regresní terapii, reinkarnační terapii, šamanské terapie, rodinné konstelace, kineziologii, Silvovu metodu, Modrou alfu, holotropní dýchání, enneagram, Život v radosti, etikoterapii aj. Tato hnutí nevytvářejí náboženské instituce, ale volná společenství.

JUNG, ARCHETYPY A NEOBVYKLÉ STAVY VĚDOMÍ

Jedním z uznávaných myslitelů, který se zabýval vnitřním světem člověka ve vztahu k spiritualitě, je C. G. Jung. Vedle Freudova individuálního nevědomí (potlačená přání, zapomenuté zážitky, konflikty z dětství) mluví Jung (19) o vrozeném kolektivním nevědomí (patřící celému lidstvu), které není získané osobní zkušeností. C. G. Jung ho pokládá za určitou archetypální vrozenou moudrost. Archetypy se objevují v mytologických motivech (pohádky, mýty, folklor, legendy) a snech. Jde o symboly („pravzory“), jádra představy, určité vzorce chování, např. smrt a zrození, hrdina a drak (zápas s dobrem), kříž (pobožnost), moudrý stařec (duchovní princip), persona (maska – role na veřejnosti), animus a anima (mužskost a ženskost v jedinci). Archetyp „stín“ je primitivní, temná (až zlá) stránka lidské přirozenosti v protikladu ke „světlu“ (dobru). Každý člověk má obě složky. Prostřednictvím zmiňovaných archetypů, se podle C. G. Junga uskutečňuje propojení s duchovní realitou. Jungova psychoterapie je spojena s tzv. procesem individualizace, při které má dojít k rovnováze mezi nevědomím (reprezentovaným symboly a archetypy, představami) a prožívaným vědomím.

Dále se můžeme setkat s pojmem tzv. psychospirituální krize. Patří k ní dramatické zážitky a neobvyklé stavy vědomí až psychotického charakteru, různá oslovení, ezoterické zážitky naší jednoty s vesmírem, konfrontace se smrtí, zážitkové děje při některé psychoterapii (např. holotropním dýchání), po lécích (např. LSD) a zejména pak při různých krizích a bolestech. Jsou někdy nesprávně diagnostikovány jako duševní choroba. Při jejich správném porozumění (namísto potlačení) působí příznivě. U někoho dojde ke zlepšení zdravotního stavu, obrácení k duchovnímu vývoji aj. Zabývá se tím podrobně tzv. transpersonální psychologie (20).

INDIVIDUÁLNÍ BIOPSYCHOSOCIOSPIRITUÁLNÍ VZTAHY

Tato kapitola naznačuje větší či menší možný vliv osobnosti, temperamentu a psychopatologie na spiritualitu a etiku. Temperament je asi z 60 % vrozený a zahrnuje (zjednodušeně): styl chování, reaktivitu, aktivitu a převládající náladu. Osobnost jedince zahrnující též temperament je však již více formována sociálně ovlivněným charakterem.

Ukazuje se, že spiritualita je na psychologické osobnosti spíše nezávislá. Piedmont (21) popisuje, že religiozita by mohla být potenciálně jako šestý nezávislý faktor „velké pětky“ (big five), která zahrnuje pět faktorů: extraverze – introverze, neurotičnost, otevřenost, vstřícnost, svědomitost. Je řada prací, které se zabývají vztahem spirituality, religiozity, osobností a též náboženskou konverzí (22)

C. G. Jung rozlišuje ve svém pojetí extraverze a introverze iracionální funkce (cítění a intuici) a racionální funkce (myšlení a smyslové vnímání), čímž vzniká několik skupin s hypotetickým skonem k spirituálnímu a etickému založení (23):

1. Vnímavý extravert – je realista. Duchovní postoje vnímá v kráse přírody.
2. Vnímavý introvert – vnímá mytologické složky skutečnosti, má cit pro druhé.
3. Intuitivní extravert – je tvořivý, praktický, je hybnou silou nových podniků.
4. Intuitivní introvert – má sklon k meditaci.
5. Přemýšlivý extravert – má sklon k racionálnímu zabývání se sociální spravedlností.
6. Přemýšlivý introvert – nepraktický filozof, medituje o tajemství víry.
7. Extravert s cítěním – obětuje se pro druhé, má smysl pro spravedlnost.
8. Introvert s cítěním – je málo pochopený. Může být mravní oporou skupiny. 

Existují různé teorie temperamentu, u kterých můžeme najít psychofyziologický korelát (24). Jedna z prvých je extraverze – introverze podle Eysencka. Extravertované společenské osoby hledají měnící se podněty na rozdíl od společensky uzavřených introvertů. Introvert i extravert může být labilní nebo stabilní. Další dimenzí je psychoticismus. Nižší psychoticismus asi vztah k některým rysům spirituality podporuje (25).

J. A. Grey (26) u osob s vysokou anxiozitou (častěji labilní introverti) popisuje velkou citlivost na trest a menší citlivost na signály odměny. Oproti tomu u osob o vysoké impulzivitě (častěji labilní extraverti) popisuje necitlivost na trest a silnou citlivost na signály odměny a netrestání. To vede k chování bez zábran, kde výchovné prostředky selhávají, a k častějšímu porušování zákona. Vysoká anxiozita a neuroticizmus korelují s vyšší labilitou autonomního nervového systému, zatímco vysoká impulzivita koreluje s nižší hladinou „autonomní a korové“ aktivace, což vede u těchto jedinců k výrazné potřebě stimulace a vzrušení, po které se cítí lépe (24).

Cloninger se spolupracovníky (27) vypracoval biosociální teorii temperamentu s hereditárními dimenzemi (nespecifickými motivacemi). Popisují tří dimenze, kam patří: a) hledání nového, b) vyhnutí se zlu, c) závislost na odměně. Jejich kombinací vzniká osm osobnostně temperamentových charakteristik (antisociální, hysterická, pasivně agresivní, explozivní, obsedantně úzkostná, schizoidní, cyklotymní, pasivně závislá). Vedle toho autoři určují ještě tzv. perzistenci (vytrvalost). Popisují též osobnostní rysy charakteru. Je v nich obsažena kromě složky cílového úsilí, odpovědnosti a sociální zralosti (self-directedness), složky empatie a pomoci ostatním (cooperativeness), též složka duchovního transcendentálního postoje filozofického a náboženského (self-transcendence). Ta má vztah ke kreativitě, opravdovosti, duchovnosti, zaměření na ostatní.

Podle W. Jamese (28) temperament ovlivňuje sklon ke dvěma typům spirituality, a sice náboženství zdravé mysli anebo nemocné duše. První je optimistické a je spojené s radostným prožíváním (např. R. W. Emerson). Spiritualita nemocné duše je prožívaná smutně. Takový jedinec je citlivý k utrpení ve světě a má porozumění pro tragické situace (L. N. Tolstoj, F. M. Dostojevský) a hůře se s tím vyrovnává. Z hlediska současné biopsychologie a temperamentu toto dvoupólové třídění můžeme rozvést (29).

1. U temperamentu orientovaného na akci (extraverze, vyhledávání nového, sensation seeking) se setkáme častěji s prosazováním bez většího pocitu viny. Prožívání spirituality může být optimističtější.
2. U temperamentu orientovaného na inhibici (introverze, úzkostnost, pasivita) nacházíme častěji neurotické pocity viny, někdy spirituální zacílení pro vyrovnání se s úzkostí, nebo konflikt mezi přirozenými potřebami a nesprávným spirituálním výkladem.

Je otázkou, zda některé temperamentové protiklady nemohou být hlubší příčinou teologických a spirituálních sporů (3). Např. M. Luther, reformátor a zakladatel protestantismu, byl pyknik, cyklotym, vitální, robustní, se smyslem pro humor. Hypomanické veselí se střídalo s melancholií. Oproti tomu J. Kalvín, který prosazoval doslovné dodržování Bible, byl schizotym, sužovaný vnitřními protiklady a pochybnostmi, eticky přísný, až fanatický idealista.

Psychoanalytik Fritz Riemann (30) popisuje, že schizoidní osobnost, která se bojí závislosti, je často skeptická ke spiritualitě. Depresivní osobnost má strach z izolace a ztráty blízkých a inklinuje k duchovnosti, pokoře, lásce, empatii, neurotickému pocitu viny. Obsedantní jedinci mají strach ze změny. Hledají řád a vnímají lépe etické zákonitosti. Hysterické osobnosti mají strach z řádu, hledají nové podněty (carpe diem) a obdiv. Ke spiritualitě mohou mít vztah ambivalentní, vinen je vždy ten druhý, vše se dá nějak zdůvodnit.

Duševní poruchy se mohou projevovat v některých aspektech náboženského prožívání. U deprese je to pocit viny. U mánie může mít některý pacient pocit, že je Bohem a nadaný k mimořádným spirituálním vhledům. Schizofrenní onemocnění může vést věřícího pacienta k náboženským prvkům v halucinacích a bludech.

Narušené svědomí a pocit viny vidíme zřetelněji u některých disociálních poruch osobnosti, kam se někdy řadí též amorální, asociální, antisociální, psychopatická a sociopatická osobnost z jiných klasifikací. Již v mládí tito jedinci kradou, lžou, zakládají asociální skupiny. Později se u nich setkáváme s kriminálním chováním. Mají nízký práh pro výbuchy agresivity. Je u nich řada důkazů pro vliv dědičnosti. Těžko se ovlivňují výchovou a trestáním.

Jsou též jedinci, kteří nemají vyvinutý pocit viny a svědomí. Nepatří do poruchy osobnosti z hlediska psychiatrické klasifikace. Jde o tzv. deprivanty (31), kteří jsou inteligentní, opatrní, a nedostávají se proto do rozporu se zákonem při svém bezohledném prosazování. Myslí a jednají jen z hlediska svého prospěchu, zejména tam, kde jde o moc a majetek.

VĚDA, VÝZKUM, SPIRITUALITA

Potřeby propojovat vědy přírodní a humanitní, včetně spirituálních, je si v současné době vědoma jak teologie (32), tak i někteří biologicky orientovaní vědci. Sociobiolog E. O. Wilson (33) píše: „Většina problémů, které znepokojují lidstvo, nemůže být vyřešena bez doplnění poznatků společenských a humanitních věd znalostmi věd přírodních.“

V rámci pokusů o vědecký přístup ke spiritualitě se v současnosti setkáváme např. s interpretací holotropního vědomí (vše ve vesmíru se v něm odráží) na podkladě kvantové fyziky. Podle ní neurofyziolog K. Pribram a fyzik D. Bohm navrhli tzv. holografické paradigma mozku. Též se hledá neurofyziologický korelát pro spirituální inteligenci. Autoři Zogar a Marschal (34) popisují, že je spojená s neuronovými oscilacemi 40 Hz, které prostupují napříč celým mozkem. Podle autorů spirituální inteligence pomáhá řešit problémy ve smysluplném, humánním a celostním kontextu. Mnoho humanistů, kam mohou patřit i ateisté, má vysokou duchovní inteligenci.

Někdy se mluví o neuroteologii, zejména po vydání knihy „Biologie Boha“ (35). Tato teorie se snaží vysvětlit některé spirituální fenomény pomocí fyziologických a chemických změn. Zjistilo se, že svazky neuronů umístěných v horním temenním laloku utlumují svoji činnost na vrcholu náboženské meditace. V knize „The God Gene“ Hamer (36) popisuje, že lidská spiritualita je součástí genetické výbavy. Změny v genu VMAT2, které odpovídají za transport monoaminů, mohou být v korelaci s výsledky testu spirituality a sebetranscendence.

Lépe přístupné výzkumu je např. studium o tom, že religiózní lidé jsou spokojenější a méně úzkostní (3). Též studie sledující příznivý vliv odpuštění na psychofyziologické regulace, např. tep, krevní tlak (37). Řada prací dokládá, že spiritualita je spojena s nižší mortalitou, nižším výskytem sebevražednosti, nižším pitím alkoholu, nižším kouřením, s příznivým ovlivněním návykových nemocí, optimističtější životní orientací, vyšší odolností vůči stresu, větší délkou abstinence (38).

GENETIKA, SOCIOBIOLOGIE A ETIKA

Pozitivnímu vlivu spirituality a s ní spojené etiky často brání naše lidská přirozenost, to je emocionálně pudová stránka, agresivita, instinkty, soutěživost, zátěžové situace, necitelnost („dědičný hřích“).

Morálkou a etikou se vedle filozofie, teologie a psychologie zabývá v rámci biologie též sociobiologie a evoluční etika. Dá se předpokládat, že evolucí přešly naše získané zkušenosti a morální sklony do genetické výbavy. Sociobiologie, jejímž zakladatelem je E. O. Wilson, vychází z přirozených reakcí (instinkty, emoce) a jejich vztahu k výchově a sociálnímu chování u zvířat a lidí. Zahrnuje v sobě poznatky z etologie, evoluce, biologie, ekologie, genetiky, zoologie aj., ve snaze odvodit všeobecné principy a vzorce chování, týkající se vlastností celých společností (39). Studuje mj. vliv genetiky na altruismus a agresivitu ve společnosti, sexuální morálku, žárlivost, výběr partnera, alkoholismus aj. Uvádím větu etologa K. Lorenze (40): „Lidstvo není agresivní a k boji ochotné proto, že se rozpadlo v různé strany, nýbrž je takto organizováno právě proto, že to vytváří vzruchové situace, které jsou pro odreagování sociální agrese potřebné.“ Kromě genů nás ovlivňuje ovšem též prostředí a výchova, což sociobiologie nepopírá.

Lidská mysl je zčásti vrozeně naprogramovaná. Máme sklon dělit lidi na přátele a lidi nám cizí a podle toho se někdy chováme. Richard Dawkins (41) rozpracovává teorii o sobeckém genu a snaží se dokázat, že jednotkou přírodního výběru nejsou jedinci, ale geny, které se přenášejí na další generace. Úspěšné geny vytvoří více svých kopií a vytlačí méně zdatné geny. Sobectví genů se nemusí však projevovat sobectvím jedinců, kteří mohou mezi sebou spolupracovat.

Epigenetika nyní ukazuje, že dědičné změny v aktivitě genů a buněčných genotypech mohou být vyvolány vlivy vnějšího prostředí i bez toho, že by se měnila vlastní sekvence DNA. A to na základě životních zkušeností předků.

Ukazuje se (42), že řada vlastností, které drží společnost pohromadě, jako je nesobeckost, soucit, přátelství, láska, svědomí a spravedlivost, mají prokazatelně genetický základ. Máme však sklon morální výbavu zneužít a schopnost zneužití nevidět. V knize „Původ ctnosti“ (43) autor v závěru píše: „Lidé mají instinkty, které jim velí usilovat o dobro celku, jakož i instinkty pro sebestředné a asociální chování. Naše společnost by měla podporovat ty první a potlačovat ty druhé.“

Otázka lidské přirozenosti, genetiky, evoluce, morálky a altruismu je značně složitá. Její studium spadá též do evoluční etiky. Proč někteří lidé pomáhají jiným bez ohledu na riziko? Děje se tak jen v některých situacích a u některých jedinců? I čtrnácti- až šestnáctiměsíční děti, které ještě nejsou ovlivněny výchovou, pomohou neznámému člověku otevřít skříň. A jak a kdy je to u dospělých? Otázky morálky studuje též neurobiologie (44). Porušení určitých částí prefrontálního kortexu narušuje sociální chování a rozhodování při zachování intelektových schopností.

Je nerozumné hádat se o to, zda mají pro naše chování větší význam geny nebo prostředí, protože obojí je spolu složitě propojeno. Jsme podmíněni, ale nejsme předurčeni. Člověk není determinován jen měřitelnými vlivy genů nebo výchovou, ale též neměřitelnou schopností tvořit morální rozhodnutí a brát za ně odpovědnost (45). Biopsychosociospirituální vztahy jsou více či méně zřetelné jen v některých styčných bodech. Specializace v jednotlivých hlediscích, která je však nutná a která má své specifické hodnocení, může vést k nesprávné generalizaci (až redukcionismu) pronikající do sousedních oborů a jejich kritice.

Biologie žije stále ve světle newtonovské fyziky („kauzální uzavřenost světa“) a jen pozvolna se učí brát v úvahu kvantově – mechanickou revoluci z počátku 20. století. Kvantové procesy jsou nedeterminovatelné. Pokud se tyto procesy promítají do biologických jevů (některé typy genetických mutací, procesy v nervových buňkách aj.), otevírá se tím možnost působení nefyzikálních faktorů na životní procesy (46).

Vedle dispozice (rysu jedince), biopsychosociospiri-tuálních hledisek, výchovy jsme ovlivňováni též současným emočním stavem, zátěžovými situacemi. Ve stresu hůře rozpoznáváme, co je správné.

MORÁLKA A ZÁTĚŽOVÉ SITUACE

Morálka nekoreluje s racionální inteligencí (IQ) ani s úspěšností nebo emoční inteligencí, která hraje roli v sociální dovednosti. Je třeba si uvědomit, že některé situace ovlivňují naše morální postoje a soucítění s ostatními. Darley a Batson (47) se studenty teologie ukázal, že pouze 40 % studentů bylo ochotno nějakým způsobem pomoci ležícímu a vzdychajícímu nemocnému člověku na ulici, zatímco 60 % dělalo, že nemocnou osobu nevidí. Čím více studenti pospíchali do vedlejší budovy, tím méně byli ochotni pomoci ležícímu člověku. To naznačuje, že vliv na naše morální rozhodování může mít často konkrétní situace. Nemělo by se to však zobecňovat pro každého.

Milgram (48) se pokusil na dobrovolnících ukázat, kam až mohou dojít vybraní „učitelé“ ve své poslušnosti k autoritě, kterou představoval vedoucí experimentu. Na pokusu s elektrošoky vůči „žákům“ při jejich nesprávných odpovědích se ukázalo, že „učitelé“ jsou ochotni zvyšovat sílu elektrošoků až do životu nebezpečných intenzit. A to i při bědování žáků, avšak povzbuzování vedoucího experimentu k pokračování. Žáci svoji bědující roli pouze hráli, což „učitelé“ nevěděli.

Ve stanfordském vězeňském experimentu (49) se ukázalo, že sama role vězeňských „dozorců“ v bachařské uniformě vedla až k brutálnímu chování, násilí a šikaně vůči provinilým „vězňům“ (pokusné osoby) k určitým pravidlům, které měli dodržovat. Jak „dozorci“ tak „vězni“ byli vybráni tak, aby šlo o psychicky zdravé a vyrovnané jedince.

Výsledek by mohl vést k názoru, že slušní lidé se od sociálně agresivních jedinců neliší tím, co jsou, ale tím, že se nacházejí v jiných podmínkách. Avšak v chování „dozorců“ byly rozdíly závislé též na charakterech „dozorců“ i „vězňů“. Je třeba si uvědomit, že výsledky jen z průměru se nedají zevšeobecňovat.

SVĚDOMÍ A ETIKA V MEDICÍNĚ

Základní normy vztahu mezi lékaři a pacienty upravují právní a etické normy. Je o tom řada monografií, komunikačních návodů spojených s výcvikem (50). Citlivěji jejich dodržování hodnotí naše svědomí, pocit viny a veřejné mínění. Svědomí může být ovlivněné „vyhořením“, emocemi, alibismem, spěchem, rutinou, odcizením, osobností a „schováváním“ se za objektivní pomocná vyšetření.

Komunikace s pacientem se zkracuje následkem rozvoje vyšetřovacích metod a medicína se stává stále více „biotechnologií“. Mravnost v medicíně byla dříve jakousi samozřejmostí a mladí lékaři ji přebírali od svých učitelů. Výuka etiky a návody k jejímu řešení, bez příkladů, důvěry, morálky a vztahu k pacientovi, může být méně účinná (51). Objevuje se též volání po zařazení duchovní úrovně do klasifikace psychických nemocí (8).

V kapitole o morálce a zátěžových situacích jsou uvedeny tři experimenty, které ukazují, jak naše chování a vztah ke druhým je negativně ovlivněn nedostatkem času, poslušností k nařízením autority zbavující nás odpovědností a dominantní pozicí jedince. I když nemůžeme tyto pokusy přenášet přímo do medicíny, najdeme z těchto hledisek některé situace ovlivňující práci lékaře. Nedostatek času a časové limity zhoršují komunikaci s pacientem, vedou k méně podrobnému rozboru nemoci, spoléhání jen na pomocné „objektivní“ metody (léčí se „laboratoř“). Přitom pomocné metody nejsou vždy dokonalé a specifické pro určité onemocnění, jejich interpretace je i věcí názoru. Je mnoho nesouladu (disociací) mezi objektivním, subjektivním a klinickým. Bez podrobné anamnézy a rozboru dynamiky potíží v závislosti na různých zátěžích se to nepozná (52). Balint (53) mluví o potřebě hlubší, komplexnější diagnózy, která může eliminovat různorodé představy lékařů, jak by u pacienta měla nemoc-diagnóza probíhat. Jinak pacient musí najít svého lékaře.

Je mnoho situací, kdy se něco v léčbě nedaří. Úzkost z chyby může vést lékaře k alibismu a dalším nejasnostem. Náprava je pak možná pouze v případě nalezení určité objektivní metody (pro diagnózu), která musí být respektovaná a jejíž nerespektování by znamenalo určité ohrožení pacienta i lékaře. Do té doby může nemocný pacient pociťovat odcizení.

Řada lékařů se spoléhá při složitější nemoci na specialistu, sekundář na primáře, posílání na hospitalizaci a další a další vyšetření. Při nejasné nemoci je pacient stresovaný potížemi, současně při určité zátěži lékaře, který nemá návod jak postupovat. Je pak rozpor mezi soucitem, objektivitou, subjektivitou, doporučovanými postupy a hledáním řádu pro posudkové lékařství.

Vše komplikuje ještě to, že existují simulanti. Z hlediska právního je to ještě složitější. Existuje velký rozpor mezi právem morálním a zákonným.

Nařízení, výuka, návody, zákony vše neobsáhnou. Spiritualita může některé naznačené nedostatky zmírňovat, pomáhat adaptaci pacienta na nemoc, zlepšovat vztah lékař-pacient, humánní přístup a smysl pro odpovědnost.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Felix Irmiš, CSc.

Psychiatrie

Zubatého 330/10, 150 00 Praha 5

e-mail: irmis.felix@cbox.cz