Sociální lékařství, veřejné zdravotnictví a řízení péče o zdraví

Súhrn

Sociální lékařství, veřejné zdravotnictví a řízení péče o zdraví mají v České republice dlouhou tradici, ale některé problémy přetrvávají. K předpokladům řešení patří spolehlivé informace, výzkum, výchova a odborná příprava. Cenné jsou jak akční plány, které slouží k realizaci programu Zdraví 2020, tak i pomoc Kanceláře WHO v České republice.

Klíčová slova:
sociální lékařství, veřejné zdravotnictví, zdraví, řízení zdravotnictví, řízení péče o zdraví, Zdraví 2020, Světová zdravotnická organizace (WHO)

Úvod

Obor sociální lékařství (SL) a veřejné zdravotnictví (VZ) provázejí od jeho vzniku některá nedorozumění. Problémy bývají s obsahem základních pojmů, použitými metodami i s interpretací výsledků a jejich uplatněním v praxi. Záměrem sdělení je ve stručnosti přiblížit alespoň některé aspekty tohoto nesnadného a přitom nesporně potřebného oboru, přičemž je možné připustit, že v této oblasti existuje mnoho různých přístupů a interpretací, které se ve větší či menší míře uplatňují v teorii, výuce, výzkumu i praxi.   

Některé základní pojmy

Všechny aktivity, které přispívají ke zdraví lidí, bývají souhrnně označovány jako péče o zdraví. Zdravotnictví je odbornou částí péče o zdraví. Faktory, které zdraví ovlivňují, jsou determinanty zdraví. K nejdůležitějším determinantám zdraví patří životní styl, péče o zdraví a zdravotnictví, životní prostředí a genetický (biologický) základ. Významnou oblast determinant zdraví tvoří sociální determinanty zdraví (1).  

Pojetí péče o zdraví značně přesahuje tradiční biomedicínský model zdraví, v němž je zdraví považováno za nepřítomnost nemoci a významnou roli hrají zejména nálezy svědčící o funkci, resp. dysfunkci jednotlivých orgánů. Sociálnímu lékařství je bližší ekologicko-sociální model zdraví respektující mnoho okolností, které provázejí život jedince i existenci sociálních skupin.

Obsah pojmu sociální lékařství

Vědomí široce podmíněné kauzality zdraví i nemocí vedlo v první polovině 20. století k názoru, že je nezbytná mezioborová disciplína, která by dokázala pojmout péči o zdraví ve svém celku, vzala by v úvahu rozsáhlou paletu determinant zdraví a mohla by poskytnout teoretické, informační i metodické podklady jak pro řízení zdravotnictví, tak také pro rozvoj a koordinaci systému péče o zdraví.

Postupně se ujal název sociální lékařství (social medicine). Slovo sociální má v této souvislosti několik významů. Jednak jde o skutečnost, že člověk není jen souhrn orgánů, ale socius, člen společnosti v určitém sociálním postavení s konkrétní rodinnou, vzdělávací a pracovní historií, s životními zkušenostmi a hodnotami i se svými právy, důstojností a autonomií.

Dalším významným souvisejícím pojmem je societas, tedy společnost, v níž lidé žijí, včetně jejích životních podmínek (kulturní, politické, organizační, ekonomické, technické, informační, environmentální i demografické). Důležitá je i schopnost společnosti poskytnout jedinci potřebnou péči. A nejde přitom jen o společnost jako celek, ale i o všechny její podskupiny, rodiny, školy, pracoviště, všechny typy veřejné správy, občanské iniciativy apod.

Důležitým motivem pro použití slova „sociální“ bylo i poznání, že vznik, průběh i výsledky terapie mnohých nemocí jsou výrazně podmíněny širokou paletou sociálních okolností. Zejména u mnohých chronických neinfekčních nemocí hrají zásadní roli jednak podmínky, v nichž lidé žijí, a jednak schopnosti i možnosti lidí vhodně upravit jak své chování, tak i životní prostředí.

S dalším rozvojem statistiky a informatiky a se zaváděním nových analytických metod dostalo slovo „sociální“ další význam, který by se dal vyjádřit slovem populační. V této souvislosti jde o studium zdraví na úrovni dílčích skupin i populačních celků. Populační přístup vedl v oblasti SL k rozvoji studia zdravotního stavu obyvatelstva, soustavnému poznávání determinant zdraví i systémovému pojetí zdravotnictví a péče o zdraví. Zájem o populační skupiny nepopírá pozornost věnovanou jednotlivým pacientům, je jejím potřebným doplněním. 

Obsah oboru sociální lékařství

Obor se historicky výrazně vyvíjel. Obvykle reagoval na problémy, které nebyly řešitelné tradičními biomedicínskými obory a svou závažností a naléhavostí řešení vyvolávaly zájem odborné i občanské veřejnosti. Vývoj SL potvrzuje, že jak zdravotnictví, tak i široký systém péče o zdraví je sociálním systémem, který citlivě reaguje na všechny problémy a události, jimiž prochází celá společnost.

Ve svých počátcích byl obor formován jako „soubor zdravotních potřeb sociální péče“ (2). Později se orientoval na problematiku péče o některé sociální skupiny, na nemoci s výraznými sociálními prvky a na nemocenské pojištění (2). V letech 1948−1989 byl obor v souladu s politickou situací ve východním bloku tradován jako pouhá organizace a řízení zdravotnictví podle sovětského modelu. Zásluhou některých významných osobností však neztratil kontakt s vývojem ve světě. Jako vhodná obrana proti ideologické předpojatosti se osvědčila orientace na studium zdravotního stavu obyvatelstva, uvážlivá aplikace statistiky, epidemiologie, systémové analýzy a nauky o řízení. I dnes platí, že nespolehlivější obranou proti „dojmologii“, demagogii a prosazování skupinových finančních zájmů je sběr užitečných dat, jejich kvalitní analýza, soustavné vzdělávání odborné veřejnosti a zvyšování zdravotní gramotnosti obyvatel.      

Zmíněnou orientaci na zdravotní stav populace lze v jednoduchosti shrnout do tří otázek, a to jaké je zdraví lidí, proč je takové a co se dá udělat pro to, aby bylo lepší.

Na první z uvedených otázek odpovídá popis zdravotního stavu obyvatelstva. Informace se týkají úrovně, rozložení a vývoje zdraví lidí. Je žádoucí věnovat pozornost i životnímu stylu a životnímu prostředí, charakterizovat stav a činnost zdravotnictví i péči o zdraví v konkrétních politických, ekonomických, sociálních a kulturních podmínkách.

Druhá otázka je věnována determinantám zdraví, které byly zmíněny již výše. Analytické studie ověřují návaznost zdraví na mnoho jevů a procesů. Pozornost je žádoucí věnovat zejména životnímu prostředí a chování lidí. Velmi důležité jsou sociální determinanty, které podstatnou měrou předznamenávají jak možnosti ochrany zdraví lidí, tak i zvládání zdravotních problémů.

Odpověď na třetí otázku by měla zahrnovat návrhy účinných, hospodárných, bezpečných a spravedlivých opatření, které by měly vycházet z odpovědí na předchozí otázky. Situaci komplikuje skutečnost, že metody a formy sociální regulace přesahují tradiční oblast medicínských oborů. Důležitá je např. politika, právo a legislativa, ekonomie, výchova, morálka, komunikace a další.

Dá se očekávat, že obsah oboru se bude nadále vyvíjet v návaznosti na stávající i nové problémy, aktuální i dlouhodobé priority a v souladu s orientací péče o zdraví v Evropě a ve světě. V tomto ohledu je velkou pomocí aktivita Světové zdravotnické organizace (WHO). 

Definice a funkce oboru sociální lékařství

V návaznosti na předchozí stručný výklad lze uvést, že sociální lékařství je vědní, medicínský a interdisciplinární obor, který se zabývá zdravím lidí a péčí o zdraví ve společnosti. Základní funkce SL jsou: poznávací a metodická, hodnotová a postojová, výchovná a formativní, akční a aplikační (3).

V důsledku mezioborové povahy sociálního lékařství bývá běžně zdůrazňován některý z jeho aspektů, a to obvykle v návaznosti na personální strukturu jednotlivých pracovišť i na aktuální priority. Někdy se dostává do popředí problematika legislativy a práva, jindy ekonomie, sociologie, etika nebo organizace a řízení. Sociální přístup bývá uplatňován také v ošetřovatelství. Je rovněž cenné, že zdravotně-sociální problematika nabývá na důležitosti i ve veřejné správě.

Některé zdravotně-sociální nebo sociálně-zdravotní instituce a organizace se přímo nehlásí k sociálnímu lékařství. Stavějí na své teoretické základně, hledají adekvátní metody a snaží se zvolit odpovídající kritéria pro hodnocení dosahovaných výsledků. Sociální lékařství samozřejmě nemá monopol na všechny aktivity sociálně-zdravotní péče. Je ovšem jistě žádoucí, aby se sociální lékařství zajímalo o vše, co se v daném společenském celku děje, aby dovedlo přijímat všechny příklady dobré praxe a využívat nabyté zkušenosti.

Odbornou základnu sociálního lékařství pomáhá od začátku 90. let 20. století vytvářet Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP. V pregraduální výuce se uplatňují ústavy a katedry působící na lékařských fakultách. K postgraduální výuce významně přispívá Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha. Nepostradatelným zdrojem informací i analytických studií je práce Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Významnou pomoc představuje činnost WHO, a zejména Kancelář WHO v České republice. Je ovšem nemilou skutečností, že oboru dosud chybí náležitě kvalitní institucionální základna, která by plnila potřebnou teoretickou, metodickou, výzkumnou, výchovnou i koncepční roli v oblasti široce pojímané péče o zdraví. 

Veřejné zdravotnictví

VZ je hlavní aplikační oblastí SL a představuje systém odborné a všeobecně dostupné péče o zdraví. Jde o soustavu institucí, které ve své praxi reagují na sociálně-zdravotní problémy a přispívají k jejich zvládnutí. Ve VZ jsou akcentovány právní normy, problematika ekonomie zdravotnictví a teorie i praxe řízení.

VZ staví na předpokladu, že zdraví, péče o zdraví a zdravotnictví není jen důležitým individuálním zájmem a potřebou, ale i významnou veřejnou prioritou, veřejným statkem a všeobecnou humánní hodnotou (individuální i sociální).

VZ je obdobně jako SL mezioborovou disciplínou. Respektuje svébytnost navazujících oborů, čerpá z jejich poznatků, využívá jejich metodologii a svými výsledky je do určité míry zpětně obohacuje.

Mezinárodně se VZ opírá zejména o myšlenky, orientaci, metody a výsledky tradičně pojímaného oboru public health (PH) i o jeho nové poznatky a rozvojové směry (NPH − new public health) (4). Věnuje plnou pozornost jak determinantám zdraví, jejich sociální podmíněnosti i ovlivnitelnosti, tak i podílu veřejnosti, všech institucí a jednotlivých občanů na péči o zdraví. V tomto směru se seznamuje s cennými zahraničními zkušenostmi, které ověřuje a využívá.

Ve výchově VZ respektuje interdisciplinární povahu oboru a vytváří výukové programy, které navazují na dosažené vzdělání a rozvíjejí poznatky, dovednosti a návyky studujících. K důležitým společným obsahovým prvkům výuky patří informace o zaměření, struktuře, funkci, kompetenci a odpovědnosti jednotlivých složek jak organizační soustavy zdravotnictví, tak i celého širokého systému péče o zdraví.

Ve výzkumu se VZ orientuje na dominantní zdravotní problémy a na možnosti jejich řešení, přispívá k tvorbě, realizaci i hodnocení zdravotní politiky, věnuje se studiu a koordinaci zdrojů, činností a výstupů systému zdravotní péče. Významnou oblastí výzkumné práce ve VZ je hodnocení účinnosti, hospodárnosti, bezpečnosti a kvality zdravotní péče, včetně otázek spravedlnosti při poskytování zdravotnických služeb.

Ve své praktické aplikaci VZ zahrnuje zejména soustavu institucí, dalších organizačních prvků i veřejných sdružení, které ve své činnosti reagují na základní sociálně-zdravotní problémy a přispívají k jejich zvládnutí.

Obor se velmi rychle rozvíjí. Jeho vymezení je proto žádoucí chápat jako prozatímní, jako východisko nových snah účinněji zvládat zdravotní problémy spolu s lidmi a v souladu s jejich zájmy i potřebami. V tomto smyslu je VZ, obdobně jako SL, otevřeným oborem, který vítá každé úsilí směřující ke zdraví lidí. Snaží se o koordinaci a skloubení takových činností, oceňuje jejich komplementaritu a přispívá k rozvoji veřejné aktivity v oblasti péče o zdraví.

VZ se snaží reagovat na zásadní změny v celkové zdravotní situaci, a to zejména na demografický tranzit (změny v demografické dynamice i ve věkové struktuře obyvatelstva) a na epidemiologickou transformaci (přesun nemocnosti a úmrtnosti od akutních nemocí ke chronickým). VZ usiluje o růst schopnosti obyvatelstva (empowerment) zvládat zdravotní problémy. Předmětem soustavné pozornosti, výzkumu i navazující praxe se rovněž stávají sociální determinanty zdraví, sociální patologie, lidská práva, globalizace, migrace, politické mechanismy, snahy o větší zapojení jednotlivců, rodin, organizací i institucí a zejména veřejné správy do péče o zdraví.

Z hlediska dalšího rozvoje SL a VZ lze ve stručnosti poukázat na tři oblasti: a) řízení, b) zdravotní strategie, c) zdravotní gramotnost v návaznosti na program Zdraví 2020.

Řízení ve smyslu governance

SL i VZ se zabývá řízením v širokém rozsahu. Věnuje se jak managementu, který má blízko k podnikovému řízení, tak i obecnějším principům a zásadám řízení péče o zdraví. Významné místo v tomto ohledu patří typu řízení, který je v angličtině označován slovem governance.

Governance (5) − doslova vládnutí − je snaha a aktivita vlády i dalších složek společnosti směřující k tomu vést populaci jako celek i její podskupiny a jednotlivé občany ke zdraví jako integrální součásti sociální a životní pohody prostřednictvím aktivit celé vlády, všech jejích resortů (whole-of-government approach) a za účasti celé společnosti (whole-of-society approach). Každé rozhodnutí a opatření veřejné správy má přímý či nepřímý dopad na zdraví lidí (health in all policy).

Rozeznávají se dva typy governance: a) řízení a posilování zdravotního systému (health governance), b) společné aktivity zdravotnického a dalších resortů, organizací a institucí i činnost všech občanů zaměřená ke společným zdravotním cílům (governance for health).

Governance klade důraz na řízení prostřednictvím spolupráce, usiluje o rostoucí zapojení občanů, staví jak na zákonných normách, tak i na výchově a přesvědčování, je orientované na budoucnost i na pohotovou a pružnou reakci na stávající problémy.

Zdravotní strategie

Pro zlepšení zdraví lidí má nesporný význam vhodná zdravotní strategie. Velmi inspirující je doporučení konference WHO, která se konala v roce 1988 v australském Adelaide a věnovala se opatřením oblasti péče o zdraví (healthy public policy). I když se slovo policy často překládá jako „politika“, má významově blíže k soustavě opatření, popřípadě ke strategii.

Na základě doporučení zmíněné konference je zdravotní strategie projevem zájmu o zdraví i odpovědnosti za zdraví lidí a výrazem touhy po spravedlnosti při spravování záležitostí obce. Je vhodné si uvědomit, že ve vztahu ke zdraví jsou velmi důležitá tři klíčová slova, a to zájem, odpovědnost a spravedlnost.

Dobrým základem evropské zdravotní strategie se stal program SZO Zdraví 2020 (6). Zaměření programu výstižně vyjadřují jeho dva hlavní cíle: a) zlepšit zdraví obyvatel a omezit zdravotní nerovnosti, b) posílit roli veřejné správy v oblasti zdraví a přizvat k řízení a rozhodování všechny složky společnosti, sociální skupiny i jednotlivce.

Zdravotní gramotnost

Zdravotní gramotnost (ZG) (7, 8) je významným nástrojem péče o zdraví i důležitou součástí programu Zdraví 2020. Je velmi cenné, že program Zdraví 2020 se stal pro Ministerstvo zdravotnictví ČR podnětem, aby koordinovalo přípravu dobrých pracovních materiálů (9, 10), jež za účasti širokého spektra odborníků vyústily v akční plány.

Členové Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP se spolu s dalšími odborníky podíleli na akčním plánu, jenž je zaměřen na rozvoj ZG, kterou lze pojímat jako schopnost přijímat správná rozhodnutí mající vztah ke zdraví v kontextu každodenního života – doma, ve společnosti, na pracovišti, ve zdravotnických zařízeních, v obchodě i politice. Je to důležitá metoda zvyšující vliv lidí na své vlastní zdraví a posilující jejich schopnost získávat a využívat informace i přijímat a nést svůj osobní díl odpovědnosti.

V „Akčním plánu rozvoje zdravotní gramotnosti“ (11) pracovní skupina poukázala na nízkou úroveň zdravotní gramotnosti a konstatovala, že je nezbytné v návaznosti na zahraniční i domácí zkušenosti a na základě poznání stávající situace zlepšit ZG v České republice v celku i ve vymezených cílových skupinách a doložit její zvýšení v měřitelných jednotkách. Rovněž je žádoucí připravit dlouhodobě a cílově orientovaný „Národní plán rozvoje zdravotní gramotnosti“.

Pracovní skupina rovněž předložila návrhy šesti konkrétní projektů, a to: a) přípravu strategie a základní informační, komunikační, edukační, výzkumné i organizační nástroje soustavného rozvoje ZG; b) systematický monitoring ZG a motivace ke zdraví vybraných populačních skupin obyvatelstva ČR; c) vytvoření a ověření motivačního programu vedoucího ke zvýšení odpovědnosti za zdraví ve vztahu k rizikovým faktorům životního stylu; d) zvyšování ZG a motivace ke zdraví adolescentů v ČR; e) průběžné vzdělávání pedagogických pracovníků v oblasti ZG; f) edukaci a posílení role médií v rozvoji ZG obyvatel ČR. Vyústěním soustavných snah o zlepšení ZG bylo v únoru 2016 založení Ústavu pro zdravotní gramotnost.

Zdravotní gramotnost představuje slibnou, účinnou a efektivní součást zdravotní strategie, jejímž smyslem je dosáhnout co nejlepšího zdraví lidí. Úsilí směřující ke zlepšení ZG je v souladu s programem Zdraví 2020, odpovídá záměrům evropské zdravotní politiky a je jedním z důležitých realizačních nástrojů Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. Rozvoj ZG, který využívá zahraniční zkušenosti a staví na vědeckých poznatcích i analýzách, je jednou z priorit účinné zdravotní politiky v 21. století. 

Závěr

Dosavadní vývoj sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví dokládá, že jde o nesporně potřebné a současně i nesmírně náročné obory. Nedocenění jejich informační a metodické základny i navazující výchovy a odborné přípravy by bylo vážnou chybou. Pomíjení sociálních determinant zdraví a ignorování prokazatelně nízké zdravotní gramotnosti by se stalo nežádoucí příčinou plýtvání ve zdravotní péči; byli by diagnostikováni a léčeni lidé, kteří by nemuseli onemocnět, a po nákladné medicínské terapii by dříve nebo později došlo k opětovným zdravotním problémům.

Nízká zdravotní gramotnost ve svém důsledku devastuje systém péče o zdraví, znemožňuje plné využití nových medicínských metod a degraduje úsilí zdravotnických pracovníků.

Seznam použitých zkratek

SL   sociální lékařství

VZ   veřejné zdravotnictví

PH   public health

NPH   new public health

WHO   Světová zdravotnická organizace

ZG   zdravotní gramotnost

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Frant. Stránecké 545/7

602 00  Brno

e-mail: holcik44@gmail.com