Psychologie ztráty vlasů

Súhrn

Vlasy hrají v životě člověka důležitou roli. Jejich kvantitativní či kvalitativní změny jsou proto vnímány nepříznivě. Psychologické důsledky ztráty vlasů jsou popsány u androgenní i areátní alopecie. Areátní alopecii je třeba odlišit od jiných diagnostických jednotek, např. trichotillománie. Problematika onemocnění vlasů vyžaduje multioborovou spolupráci, v níž má dermatolog klíčovou úlohu.

Klíčová slova:
funkce vlasů, androgenní alopecie, areátní alopecie, trichotillománie

Úvod

Vlasy, zejména vlasy kštice, mají vedle své biologické funkce (ochrana před chladem a slunečními paprsky) také sociální a psychologický význam. V historii a kultuře lidstva slouží jako důležitý signál pohlaví, věku, postavení či náboženské příslušnosti. Jsou nezbytnou součástí tělesného dojmu – image každého člověka, symbolem krásy a vitality. Vzorec identifikace – dlouhé vlasy patří ženám, krátké mužům – máme v sobě zakódovaný od dětského věku. Pro mnoho lidí hrají vlasy důležitou roli v pocitu vlastní atraktivity. Úprava vlasů je také předmětem pozornosti v rámci každodenního rituálu. Nezanedbatelné nejsou ani finanční prostředky, které do vlasové kosmetiky pravidelně investujeme. Na rozdíl od našich snah změnit či ovlivnit některé části těla (např. snížení tělesné hmotnosti nebo zvětšení svalové hmoty) představují vlasy specifikum, které lze v krátké době bezbolestně měnit nebo tvarovat. Není tedy překvapivé, že jakákoli kvantitativní či kvalitativní změna vlasů může vést k psychosociální traumatizaci jejich nositele (1).

Androgenní alopecie

Androgenní alopecie (AGA) je geneticky podmíněný proces ovlivněný metabolismem androgenů. U mužů se typicky projevuje ústupem bitemporální vlasové hranice s následnou ztrátou vlasů v oblasti vertexu (mužský typ, Hamiltonův-Norwoodův), u žen se setkáváme spíše s difuzním prořídnutím kštice frontoparietálně (Ludwigův typ). Ztráta vlasů může být u obou pohlaví zatížena velkou dávkou stresu a dyskomfortem. Pro svou nápadnost představuje AGA psychologickou zátěž negativně ovlivňující kvalitu života. Vzhledem k faktu, že se začíná projevovat již od časné dospělosti, mohou mladí lidé nepříznivě vnímat svou odlišnost od vrstevníků, cítit se méně atraktivní nebo zranitelnější vůči svému okolí. Muži s AGA jsou v důsledku společenské nápadnosti ztráty vlasů často frustrováni, znepokojeni projevy stárnutí, což bývá spojeno s vyšší úrovní stresu, úzkostí, depresemi a nižším sebevědomím.

Ve srovnání s muži je AGA u žen méně společensky zřetelná, méně očekávaná, psychologicky vysilující. Hraje tu roli i fakt, že ženy jsou obecně více zaměřeny na své vlasy, které korunují jejich krásu, podtrhují ženskost a sexualitu (1).

Existují různé strategie, jak se se ztrátou vlasů v rámci AGA vyrovnávat. Jednou z nich je kompenzace ztráty vlasů jinými vylepšeními tělesného vzhledu, např. úpravou účesu, péčí o postavu nebo důrazem na lepší oblékání. Někteří muži si nechávají za tímto účelem narůst vousy či knír. Další metodou je maskování ztráty vlasů projevující se např. nošením čepice či klobouku, vytvářením známé „přehazovačky“ nebo úplným vyholením hlavy skrývajícím přítomnou pleš. Jinou popsanou strategií je jakási nutkavá činnost neustále se ujišťovat o svém vzhledu ve smyslu zvýšené kontroly nebo časté úpravy vlasů před zrcadlem. Ani jedna z popsaných metod jak čelit stresu ze ztráty vlasů však nemusí nutně znamenat akceptaci stavu, což dokládá i skutečnost, že tito lidé často vyhledávají lékaře a žádají léčbu (1).

Areátní alopecie

Psychologické důsledky ztráty vlasů zaznamenáváme i u dalších diagnostických jednotek, jako je např. areátní alopecie. Jedná se o vlasové onemocnění na autoimunitním podkladě, které se projevuje vznikem lysin ve kštici i kdekoli na těle, mnohdy splývajících do větších ploch. Areátní alopecie se navíc často sdružuje s jinými autoimunitními chorobami (vitiligo, tyreopatie aj.). Alopetická ložiska vznikají náhle a nepředvídatelně, pro svého nositele představují konfuzní zážitek a přinášejí pocity úzkosti a méněcennosti. Pomoc těmto pacientům může být koordinována i prostřednictvím nadací sdružujících nemocné s touto problematikou.

Areátní alopecie je někdy obtížně odlišitelná od trichotillománie.

Trichotillománie

Trichotillománie reprezentuje impulzivní poruchu, kdy si pacienti vytrhávají vlasy ve kštici či ochlupení na jiných částech těla. Mohou chybět i řasy a obočí. Vytrhávání vlasů předchází pocit napětí s následným uvolněním. Bylo zjištěno, že k manipulaci s vlasy častěji dochází při „sedavých“ činnostech, např. při čtení, psaní či sledování televize.

Termín trichotillománie (z řečtiny thrix, trichos – vlas, tillein – vytrhávat, mania – psychická porucha) poprvé zavedl v roce 1889 francouzský dermatolog François Henri Hallopeau. podle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 představuje samostatně definovanou nozologickou jednotku, nicméně vytrhávání vlasů může být též symptomem provázející různá psychotická onemocnění. Diagnostický a statistický manuál duševních chorob DSM-5 (V. revize) vydaný Americkou psychiatrickou asociací zařazuje trichotillománii do kategorie obsedantně-kompulzivních poruch. Z dermatologického úhlu pohledu představuje trichotillománie formu traumatické alopecie (2).

Co se týče prevalence, některé zdroje uvádějí, že trichotillománií mohou trpět až 4 % populace, dle DSM-5 ženy 10× častěji než muži. Od 2. poloviny 20. století počet případů trichotillománie narůstá. Odhaduje se, že ve Spojených státech amerických je trichotillománií postiženo až 8 milionů obyvatel.

Etiologie nemoci není známa, udává se souvislost s méně závažnou neurotickou či osobnostní psychopatologií. Spekuluje se i o úloze genetické predispozice, nedostatku neurotransmiteru serotoninu, strukturálních mozkových abnormitách nebo patologickém mozkovém metabolismu. Asociace neurodegenerativních chorob (např. Parkinsonovy nemoci či demence) s trichotillománií je pozorována u starší populace.

Trichotillománie se nejčastěji vyskytuje v dětství s maximem u předškoláků a na začátku puberty. Většinu postižených, jak již bylo zmíněno, tvoří dívky a ženy. Zatímco v předškolním věku se často jedná o benigní poruchu spontánně ustupující, u dospívajících může být průběh choroby protrahovaný a kolísavý, bez tendence ke spontánnímu vymizení. Nejhorší prognóza je zaznamenána u dospělých, kde mohou obtíže nabývat permanentního charakteru. Pacienti s časným nástupem trichotillománie mají údajně větší sklon k vytrhávání řas, zatímco u jedinců s pozdějším nástupem onemocnění se spíše pozoruje manipulace s pubickým ochlupením. Stres a duševní vypětí chorobu zhoršují. Rasové rozdíly v prevalenci trichotillománie nebyly hlášeny.

Při vyšetření pacienti (většinou úzkostní, emočně labilní nebo s rysy závislosti) vytrhávání vlasů jako důvod vzniku lysin popírají. Rovněž rodiče pacientů negují, že by vytrhávání vlasů zapříčinilo vznik lysin.

Lysiny mohou být solitární i mnohočetné, charakteru drobných ložisek nebo velkých ploch, vedoucí v extrémním případě až k úplné plešatosti. Bývají přítomné nejčastěji ve frontální a parietální oblasti, méně v oblasti okcipitální, na straně dominantní ruky (2). Tato zřetelně ohraničená ložiska s nepravidelnými okraji brzy začínají zarůstat terminálními vlasy různé délky, tudíž nejsou lysá v celém rozs;ahu. Kůže lysin nejeví zánětlivé ani atrofické změny. Komplikací může být kožní iritace nebo infekce v místě manipulace s vlasy. Trakční test je negativní. Někdy mohou chybět obočí i řasy, axilární či pubické ochlupení. Někteří pacienti hlásí pruritus pokožky bez patrné dermatózy. Jiným subjektivním steskem je konstatování, že vlasy v postižené oblasti nedorůstají délky větší než 1,5 cm.

Jako trichofagie se pak označuje těžší psychická porucha, kdy pacienti vytrhané vlasy polykají. Ze spolykaných vlasů může v žaludku vzniknout trichobezoár způsobující bolesti břicha, nauzeu, vomitus, hematemezi, obstipaci, případně též ileózní stav s perforací stěny gastrointestinálního traktu nebo akutní pankreatitidu.

Diagnostika trichotillománie se opírá o klinický obraz a pečlivě odebranou anamnézu. Při diagnostických rozpacích můžeme provést biopsii, trichogram a využít též dermatoskoskopické vyšetření.

V histologickém obrazu bioptovaného materiálu lysin u trichotillománie chybí perifolikulární lymfocytární infiltrát a vykřičníkovité vlasy typické pro areátní alopecii. Vedle prázdných anagenních folikulů lze zachytit normálně rostoucí vlasy, zvýšený počet katagenních folikulů, trichomalacii, depozita hemosiderinu či peribulbární hemoragie.

Základními trichoskopickými znaky trichotillománie jsou krátké vlasové stvoly (poškozené traumatem), které mohou být stočené, plamínkovité, zvlněné, kuželovité či šroubovité, s roztřepenými konci (trichoptilosis). Typickým nálezem na digitálním fototrichogramu jsou žluté body (yellow dots) s centrálními černými body (black dots) označované jako tzv. popepření a představující rezidua vlasu v ústí vlasového folikulu. Lze rovněž pozorovat perifolikulární erytematózní lem či drobné hemoragie (3).

V diferenciálně diagnostické rozvaze je třeba odlišit zejména areátní alopecii a loose anagen syndrome.

U areátní alopecie je možné pozorovat postižení nehtů charakteru dolíčkování či vroubkování, u trichotillománie projevy onychofagie či onychotillománie. Extrémně krátké nehty z okusování často doprovázejí trichotillománii v dětství.

Loose anagen syndrom (syndrom ztráty anagenních vlasů) bývá popisován u dětí předškolního a mladšího školního věku. Jeho podstatou je porucha keratinizace vnitřní kořenové pochvy a poškození adheze mezi vnitřní kořenovou pochvou a kutikulou vlasového stvolu. Klinicky se projevuje difuzním prořídnutím i lysinami ve kštici dítěte.

Terapie trichotillománie náleží do rukou psychiatra a psychologa, nicméně mnohdy je prvním lékařem, kterého pacienti s trichotillománií navštíví, právě dermatolog. Jeho úkolem je časná diagnostika onemocnění a získání důvěry pacienta i jeho rodiny, neboť jen tehdy je větší šance, že bude ochoten souhlasit s psychologickým a psychiatrickým vyšetřením. V medikamentózní léčbě trichotillománie se nejčastěji uplatňují antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), tricyklická antidepresiva (klomipramin) a atypická neuroleptika (4). Efekt přináší rovněž kognitivně-behaviorální terapie a povzbuzování k fyzické aktivitě. Dermatolog pak může podpořit růst vlasů lokálně aplikovanými roztoky nebo doplňky stravy.

Alopecie v důsledku chemoterapie

Je dále prokázáno, že alopecie představuje také jeden z nejvíce traumatizujících důsledků chemoterapie u pacientů s nádorovým onemocněním. V tomto případě však bývá velmi obtížné přesně oddělit psychologické dopady základní choroby, terapeutických opatření a samotné ztráty vlasů na jedince.

Dysmorfická porucha

Na druhé straně existují lidé, kteří pociťují ztrátu vlasů či změnu jejich kvality (pro okolí mnohdy nepostřehnutelnou) jako těžké narušení tělesného vzhledu. Jedná se o tzv. tělesnou dysmorfickou poruchu (dříve dysmorfofobie, zařazovanou mezi poruchy hypochondrické nebo bludné), kdy se dotyčný utkvěle zabývá domnělou deformací či zohyzděním svého zevnějšku. Pro tyto jedince je typické chorobné zkoumání a kontrolování svého vzhledu, srovnávání se s ostatními, což vede k pocitu velké společenské úzkosti a izolaci. Stává se, že choroba není mimo psychiatrické obory včas rozpoznána, a pacient tak uniká z psychiatrické péče k jiným odborníkům (včetně dermatologů) se všemi riziky, která jeho stav provází. Jako vhodná léčebná metoda se v tomto případě jeví např. kognitivně-behaviorální terapie (5).

Klíčová role vztahu lékař – pacient v rámci terapie

Ačkoli problematika onemocnění vlasů mnohdy vyžaduje multioborovou spolupráci, prvním navštíveným lékařem bývá nejčastěji právě dermatolog. Nabízí se otázka, jakou pomoc může tento specialista nabídnout lidem s vlasovým postižením. Úspěch lékařské péče není vždy jednoduchou a rychlou záležitostí. Základem je bezesporu navázání vztahu důvěry mezi pacientem a lékařem a získání pacienta pro další spolupráci. Od lékaře se očekává rychlá a správná diagnostika nemoci, vysvětlení její problematiky pacientovi – edukace, nastavení optimální terapie včetně jejího realistického zhodnocení a poučení o možných nežádoucích účincích léčby. Samozřejmostí je též snaha o empatické provázení a citlivý přístup k pacientovým obtížím. V závislosti na rozsahu vlasové ztráty by měl lékař pacientovi nabídnout i možnosti vlasových náhrad (např. paruka či transplantace). To vše pak umožní pacientovi lépe pochopit změny, které vlasové onemocnění přináší.

Povzbuzujícím faktem je, že mnoho pacientů na dostupnou terapii odpovídá příznivě. Je-li obnoven růst vlasů nebo pozastaven další vlasový výpad, psychologické obtíže pacientů se zmírňují. Je však třeba upozornit, že ne vždy může lékař pacientovi splnit jeho subjektivní a mnohdy nereálná očekávání. V případě, že se i přes vynaložené úsilí dostupné terapeutické metody nesetkají s efektem, je nutné, aby lékař pacientovi nabídl podporu a doporučení umožňující se s daným stavem smířit. Jako klinický nástroj monitorování úspěšnosti léčby pak mohou posloužit dotazníky, v nichž pacient informuje lékaře o svém duševním rozpoložení v souvislosti s vlasovým výpadem a případné potřebě psychoterapeutické asistence. Tato zpětná vazba pomáhá lékaři časně vyhodnotit psychologické důsledky vlasové ztráty pacienta a reflektovat tyto informace tak, aby pacient v průběhu další léčby mohl co nejdříve znovu dosáhnout pocitu spokojenosti, integrity tělesného vzhledu a osobní kontroly nad ním.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zora Dubská

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/50

100 34  Praha 10

Tel.: 267 162 340

e-mail: zoradubska@seznam.cz