Celiakie dětí a dospívajících

Súhrn

Celiakie je definována jako postižení tenkého střeva charakterizované slizničním zánětem, vilózní atrofií a hyperplazií krypt, které se vyskytují po expozici lepku v dietě a které se zlepší po jeho eliminaci ze stravy.

Klíčová slova:
celiakie, děti, adolescenti

ÚVOD

Celiakie je systémové autoimunitní onemocnění dětí i dospělých způsobené celoživotní nesnášenlivostí lepku (1). Nemoc je charakterizována imunitně podmíněnou enteropatií u geneticky predisponovaných individuí. Jedná se o nejčastější potravinovou intoleranci (2). Lepek je bílkovinný komplex (prolamin) obsažený v povrchní části obilných zrn pšenice a je používán jako synonymum i pro ostatní prolaminy (žita, ječmene a ovsa).

Lepek je v alkoholu rozpustná bílkovinná frakce pšeničné bílkoviny, která je konzumována v množství 10–20 g/den jako součást obvyklé stravy. Obsah lepku je nejvyšší v pšenici a v sestupném pořadí dle množství je obsažen i v žitě, ječmenu a ovsu.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence celiakie u dětí v Evropě a severní Americe je udávána 1 : 80 až 1 : 300 (3–13/1000 dětí) (3). Děvčata jsou jí postižena přibližně dvakrát častěji (4).

Největší screeningové vyšetření dětské populace (17201 školáků ve věku 6–15 let) bylo provedeno v Itálii, prevalence byla zjištěna v poměru 1 : 184 a poměr asymptomatických k symptomatickým celiakům byl zaznamenán jako 7 : 1 (5). Na základě těchto dat se soudí, že 3/4 celiaků nejsou diagnostikovány (6). Podle údajů VZP byl v roce 2014 poskytnut příspěvek na bezlepkovou dietu 4360 pojištěncům ve věku do 18 let, což odpovídá 0,47 % pojištěncům VZP ve věku 0–18 let. Rizikové skupiny pro rozvoj celiakie jsou uvedeny v tab. 1 (7).

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ

Celiakie je charakterizována (8):

1. genetickou predispozicí: HLA-DQ2 (cca 90 % nemocných) nebo HLA-DQ8 (cca 10 %), v české populaci je přítomno 20–30 % obyvatel s HLA-DQ2/8 (9);
2. vyvolávajícím faktorem – lepkem;
3. vysoce specifickou a senzitivní protilátkou proti tkáňové transglutamináze (antiTG2), která hraje centrální roli v patogenezi celiakie, protože potencuje imunogenitu lepkových peptidů v tenkém střevě cestou deaminace (10). Některé lepkové peptidy nejsou degradovány gastrointestinálními enzymy, přestupují epitelem sliznice, jsou prezentovány TG2 buňkám prezentujícím antigen u osob s HLA-DQ2/8 dispozicí a ty stimulují specifické T lymfocyty. Aktivované T lymfocyty ve sliznici tenkého střeva jsou cytotoxické a působí apoptózu enterocytů, atrofickou remodelaci sliznice, a tím vznik malabsorpce. Menší roli v patogenezi zřejmě hrají precipitační faktory zahrnující velikost expozice lepku, infekce, event. medikace. V poslední době je diskutována i otázka vlivu střevní mikrobioty (11).

V minulosti se obvykle celiakie manifestovala u kojenců a batolat chronickým průjmem vedoucím k malabsorpci a neprospívání. V současnosti je obvyklé, že se nemoc nejčastěji manifestuje mezi 10. a 40. rokem věku mírnějšími gastrointestinálními projevy nebo extraintestinální manifestací (12).

Měnící se prezentace celiakie (13) je připisována prodlužující se výživě kojení, pozdějšímu zavádění lepku do výživy kojenců a zlepšeným možnostem v sérologickém vyšetření, které vede k diagnostice subklinických forem (14). Klinické manifestace jsou uvedeny v tab. 2 (15): Je dokumentován i vyšší výskyt psychiatrické symptomatologie u dětí s celiakií. Ve švédské studii byl dokumentován 1,4× vyšší výskyt psychiatrické symptomatologie (věkový medián 9,6 let) zahrnující poruchy nálad, úzkosti, poruchy chování, příjmu potravy, soustředění a zvýšené aktivity i postižení intelektu (16).

Silentní a potenciální formy (nejsou patrny klinické obtíže, je však zachycena pozitivita protilátek) jsou většinou rozpoznány při screeningu vysoce rizikových skupin (17). Termín silentní však není považován za korektní, protože po detekci onemocnění mnohdy dochází k ústupu symptomů, které před rozpoznáním diagnózy nebyly považovány za patologické.

DIAGNOSTIKA
(18, 19)

Protilátky

Na základě metaanalýzy 16 studií lze konstatovat, že protilátky ve třídě IgA proti endomysiu (EmA) a transglutamináze 2 (TG2) dosahují největší přesnosti v diagnóze celiakie (tab. 3). Negativita protilátek ve třídě IgG proti deaminovanému gliadinu (DGP) pomáhá ve vyloučení celiakie, je uváděna vyšší senzitivita těchto protilátek u dětí mladších 2 let. Protilátky proti gliadinu (AGA) ve třídách IgA i IgG jsou méně spolehlivé, a není tedy důvod je v diagnostice celiakie užívat.

Pro primární diagnostiku při podezření na celiakii je indikováno vyšetření protilátek proti transglutamináze ve třídě IgA a celkového IgA. Při jeho deficitu je indikováno vyšetření protilátek ve třídě IgG.

HLA-DQ2/8 Většina pacientů s celiakií je HLA-DQ2- a/nebo HLA-DQ8-pozitivních. Negativita tohoto vyšetření s vysokou pravděpodobností (96 %) vylučuje celiakii.

Jestliže je celiakie diagnostikována bez provedení biopsie, zvyšuje pozitivita HLA-DQ2/8 jistotu diagnózy.

Toto vyšetření by se mělo provádět u pacientů s nejasnostmi v diagnóze (negativita protilátek, nález infiltrativní léze), protože negativita HLA-DQ2/8 činí diagnózu celiakie nepravděpodobnou.

Patologie

Bioptický vzorek lze získat sukční kapslí zavedenou pod rtg kontrolou, optimálně z místa duodenojejunálního přechodu, nebo endoskopicky (tento způsob v současné době dominuje) s tím, že je doporučeno odebrat z postpapilárního duodena 4 vzorky a z bulbu 2 vzorky. U 6–10 % dětí do 2 let mohou mít změny střevní sliznice i jinou příčinu než lepek, např. alergii na bílkovinu kravského mléka, střevní infekci nebo imunodeficience. Minimální změny odpovídající Marsh 1 mohou být u Crohnovy choroby, infekce Helicobacter pylori, bakteriálních a parazitárních infekcích, při užívání nesteroidních antirevmatik.

U jasně definované skupiny dětských pacientů (21) lze stanovit diagnózu celiakie bez provedení biopsie. Toto rozhodnutí může učinit pouze lékař s příslušným vzděláním v oboru dětské gastroenterologie, a to na základě následujících kritérií:

1. Jsou přítomné klinické symptomy (tab. 2).
2. Není přítomen IgA deficit.
3. Pozitivita anti-TG2 nad desetinásobek normy.
4. Pozitivita EMA z jiného vzorku a ověření desetinásobné pozitivity anti-TG2 v další laboratoři.
5. Vyšetření HLA-DQ2 a HLA-DQ8 podle posledních poznatků není nutné.
6. Symptomy onemocnění musejí ustoupit po bezlepkové dietě. Multicentrická studie (22), jíž se naše pracoviště účastnilo, upřesnila diagnostický postup tím, že k definitivní diagnóze celiakie bez biopsie není nutné vyšetřovat HLA typizaci, jestliže jsou naplněna diagnostická kritéria 1*–4.

* Alespoň jeden klinický příznak (chronický průjem, chronická zácpa, bolesti břicha, nauzea/zvracení, velké břicho, neprospívání, růstová retardace, pubertas tarda, chronická anémie, osteopenie/osteoporóza, hypoplazie zubní skloviny, iritabilita, chronická únava, neuropatie, artritida/artralgie, amenorea, zvýšení jaterních testů, recidivující aftózní stomatitida, dermatitis herpetiformis)

TERAPIE

Celoživotní bezlepková dieta je v současné době jedinou kauzální terapií celiakie. Stanovení diagnózy celiakie a vyslovení požadavku bezlepkové diety znamená pro pacienta velkou psychickou zátěž. Úspěšné zavedení tohoto dietního režimu vyžaduje týmový přístup, který zahrnuje kromě pacienta jeho rodinu, lékaře, nutriční terapeutku a zájmovou organizaci celiaků, kterou má celiak vždy vyhledat (34). Účinnost bezlepkové diety předpokládá úplné vyloučení surovin, potravin a nápojů s obsahem obilovin (žita, pšenice, ječmene a ovsa). Prolaminová frakce ovsa (aveniny) je menší a méně imunogenní než v ostatních obilovinách, ale oves je často kontaminován příměsí jiných obilovin (zejména ječmene) a k jeho kontaminaci může dojít také při výrobě, pokud strojní souprava nebyla dokonale vyčištěna před mletím ovsa. Jako bezlepkové suroviny se používají rýže, kukuřice, sója, pohanka, proso, jáhly, amarant a brambory.

Sója může vyvolat vzácně alergickou reakci. Laik příměs lepku v řadě potravin i jiných výrobků nepředpokládá (uzeniny, kečup, hořčice, kypřící prášky do pečiva, zmrzlina, pomocné látky v lécích a mnoho dalších výrobků). Hlavní produkt obsahující lepek a používaný jako přísada do řady výrobků je pšeničný škrob. Množství lepku schopné vyvolat autoimunitní odpověď a zánětlivé změny střevní sliznice je velmi rozdílné u jednotlivých nemocných. Doporučuje se, aby denní příjem lepku u celiaka byl nižší než 50 mg (23). U některých celiaků však již 10 mg lepku může být provázeno slizničními změnami (24), proto je třeba, aby celiak omezil příjem lepku v maximální míře.

Existují pro to i další důvody: Tíže zánětlivých změn sliznice tenkého střeva je úměrná zbytkovému množství lepku v potravě (25). Celiaci i při striktní bezlepkové dietě a v klinické remisi mají často růstový a váhový deficit, méně kostních minerálů, svalové hmoty a tělesného tuku (26). Celiaci mají snížený průtok krve mozkem, zejména čelními laloky a tento deficit se alespoň zčásti zlepšuje po bezlepkové dietě (27). Obsah některých vitaminů (B1, B2, B12, D), minerálů (železa, vápníku, zinku, hořčíku) a vlákniny v potravinách bezlepkové diety může být nižší, než jsou doporučená množství, a podobně je tomu s celkovou energetickou hodnotou. Dodržování bezlepkové diety klade na celiaky velké finanční nároky. Příznivý účinek bezlepkové diety se dostavuje většinou v průběhu několika týdnů. Význam bezlepkové diety je třeba zvlášť vysvětlit celiakům s lehkou formou choroby a při malých nebo chybějících subjektivních obtížích. Nejčastější příčinou neúspěchu bezlepkové diety je její neúplné dodržování.

KOMPLIKACE

U dospělých se řídce vyskytuje refrakterní celiakie, která nereaguje na bezlepkovou dietu, ulcerativní jejunoileitida a lymfom. U dětí jsou kazuisticky popisovány tyto diagnózy zcela ojediněle (28–30). Nediagnostikovaní a neléčení mají riziko dlouhodobých komplikací – infertility, osteoporózy a lymfomu (31). Hyposplenismus (atrofie sleziny) je projevem pokročilé hypofunkce imunitního systému při dlouhotrvající konzumaci lepku u nediagnostikovaného celiaka. Projevuje se změnami erytrocytů a nálezem malé sleziny při břišní sonografii.

MONITOROVÁNÍ PACIENTŮ S DIAGNOSTIKOVANOU CELIAKIÍ

Guidelines ESPGHAN (19), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (32) a North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (33) jednoznačně neurčují, co při dispenzarizaci sledovat z hlediska možných nutričních deficiencí. Někteří doporučují v rámci dispenzarizace testovat i přítomnost autoimunitní tyreoiditidy bez udání frekvence vyšetření (34). Bližší studium tohoto problému (35) ukazuje, že rutinní testování nutričních deficiencí a tyreoidálních hormonů není efektivní, pokud nejsou při klinických kontrolách zjištěny poruchy růstu a udávány stížnosti na únavu. Jako vhodné se zdá (po dosažení negativity autoprotilátek jako projevu dodržování bezlepkové diety) jedenkrát ročně nemocného s celiakií vyšetřit v rámci dispenzarizace u pediatrického gastroenterologa, včetně podrobné anamnézy, posouzení dynamiky somatických parametrů a testovat dodržování diety prostřednictvím IgA antiTG2 (v případě sníženého IgA i ve třídě IgG) s indikací dalších vyšetření až na základě subjektivních stesků a fyzikálního nálezu. Podle amerického doporučení je doporučeno rutinně monitorovat somatické parametry, IgA antiTG2, krevní obraz a TSH (36).

Literární údaje uvádějí, že compliance bezlepkové diety je lepší, pokud je dieta indikována ve věku pod čtyři roky (37), pacienti ve věku 12–14 let dodržují bezlepkovou dietu lépe než ve věku 15–17 let (38). Biopsie a další sledování zvyšuje compliance (39). Pacienti zachycení na základě screeningu mají horší compliance než pacienti s klinickými obtížemi (40). Naše nejnovější zjištění uvádí nižší compliance u dětí s non-biopsy diagnózou (41). Poslední publikace uvádějí compliance 58 % u řeckých dětí ve věku 5–14,5 let (42). U indických dětí je uváděna compliance 75 % – lepší u menších dětí (> 80 %) než adolescentů (44 %) (43). Kanadská práce uvádí compliance 95 % (1–15 let, v mediánu 3 roky) (44). Prediktorem dobré compliance bezlepkové diety je výborná školní integrace a fungující sociální zázemí (45).

LEGISLATIVA

Legislativně je obsah lepku v potravinách řešen v Prováděcím nařízení Evropské komise č. 828/2014 ze dne 30. 7. 2014 o požadavcích na poskytování informací o nepřítomnosti či sníženém obsahu lepku v potravinách spotřebitelům. Tvrzení „bez lepku“ lze použít pouze tehdy, neobsahuje-li potravina ve stavu, v němž je prodávána konečnému spotřebiteli, více než 20 mg/kg lepku.

ZAVÁDĚNÍ LEPKU DO VÝŽIVY KOJENCŮ

Kojení a čas zavedení lepku do výživy kojenců nemají podle posledních zjištění efekt na riziko rozvoje celiakie v dětském věku (46). Podle stávajících doporučení pro komplementární výživu kojenců je doporučeno zavádět lepek do výživy mezi koncem 4. měsíce a koncem prvního roku života (47).

Dodržování bezlepkové diety je ekonomicky náročné a může být příčinou obtížné sociální situace pro rodiny dětí s celiakií (48).

ZÁVĚR

Celiakie má různorodý klinický obraz, ale může být i asymptomatická. Je třeba na ni myslet a provádět selektivní screening, neboť je v populaci nedostatečně diagnostikovaná.

Poděkování

Podporováno projektem RVO VFN 64615.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Frühauf, CSc.

Klinika dětského a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN v Praze

Ke Karlovu 2, 121 00 Praha 2

Tel.: 224 967 801

e-mail: pavel.fruhauf@lf1.cuni.cz