Lipomodeling – použití vlastního tuku v estetické chirurgii

Súhrn

Více než 15letý výzkum tukové tkáně na buněčné úrovni umožnil vznik techniky autologního tukového přenosu. Lipomodeling umožňuje měnit tvar a objem příjmových tkání s cílem jejich rekonstrukce, rejuvenace a regenerace. Kmenové buňky obsažené v tukové tkáni jsou zodpovědné za efekt regenerace. Úspěch zákroku je založen na správné technice odběru tuku, jeho přípravě a opětovném injektování.

Na poli estetické chirurgie lipomodeling představuje zlatý nástroj zvláště v oblasti rejuvenace obličeje a zvětšování prsů. Počet komplikací je velmi nízký a míra resorpce tuku se pohybuje v rozmezí 10–40 % v závislosti na příjmové lokalitě. Velmi vzácnou komplikací je intraarteriální aplikace tuku, která může vést k fatálním následkům. Chirurg provádějící lipomodeling by měl být v této technice velmi zkušený a trénovaný.

Klíčová slova:

lipomodeling, estetická chirurgie, kmenová buňka

ÚVOD

Chirurgický výkon, kterým se přenáší autologní tuk z místa odběru do místa jeho určení s cílem dosáhnout tvarové a objemové rekonstrukce a regenerace v cílové tkáni. Běžně se setkáváme rovněž s pojmy fatgrafting, lipografting, lipotransfer a lipofilling. Tyto pojmy jsou s ohledem na regenerační účinky tuku experty více nahrazovány pojmem lipomodeling.

První literární zmínka o přenosu tuku pochází od Gustava Neubera z roku 1893, který provedl přenos tuku z krajiny paže do oblasti očnice, kde korigoval následky osteomyelitidy. Vincenz Czerny (narodil se v Trutnově a studia medicíny zahájil na pražské univerzitě) roku 1895 publikoval kazuistiku rekonstrukce prsu po odstranění žlázy přenosem lipomu z hýžďové krajiny. První tukové injekce použil Eugene Holländer v roce 1910. Tyto klinické počátky využití tukové tkáně byly pravidelně provázeny řadou komplikací souvisejících s její nekrózou. První vědeckou studii zabývající se přežitím tukových buněk po jejich přenosu publikoval v roce 1950 Lyndon Peer. Představitelem a nestorem novodobého lipomodelingu je Sydney Coleman, který v roce 1997 zavedl pojem lipostructural fat grafting (1, 2). Související studie o kmenových buňkách obsažených v tukové tkáni (ASCs) doslova odstartovaly intenzivní výzkum na buněčné úrovni a s tím související vznik technologií přenosu (3).

Klinická praxe ověřila, že tukem lze nejen vyplnit místa tkáňového deficitu, ale že přenesený tuk podporuje rovněž regenerační procesy v tkáni, do které je vpraven. Tento efekt je možný díky přítomnosti buněk, které lze souhrnně označit jako buňky kmenové. Jejich nejvýznamnější vlastností je schopnost angiogeneze, která je klíčem k regeneraci tkáně. Při každém přenosu tuku jsou takto současně přenášeny i kmenové buňky, které jsou v tukové tkáni přirozeně obsaženy.

INDIKACE

Tyto poznatky během posledních 10 let výrazně obohatily a rozšířily možnosti plastické chirurgie při léčbě vrozených a získaných defektů, jizevnatých procesů a postiradiačních změn. Příkladem nejširšího uplatnění je oblast rekonstrukcí prsů po totálních nebo parciálních mastektomiích. Dále je možno uvést korekci hrudních deformit (pectus excavatum), Polandův syndrom (nedostatečný vývoj jedné poloviny hrudníku), vrozenou hemifaciální atrofii a další indikace.

Pro estetickou plastickou chirurgii představuje lipomodeling skutečně revoluční nástroj umožňující dosáhnout na vyššího stupně estetických výsledků v oblasti rejuvenace obličeje, při zvětšování prsů a hýždí, řešit deformity po liposukcích, korigovat deformity nosu, rejuvenace rukou (4–7). Komerční zájmy podpořené marketingem s sebou přinášejí rovněž další indikace stojící na hranici estetické chirurgie, psychologie a sexuologie, např. aplikace do oblasti genitálu.

Fenomén kmenových buněk je někdy marketingově využíván a nabízen jako samostatná procedura („aplikace kmenových buněk“), přičemž ve skutečnosti jde o přenos vlastního tuku. V případě aplikace kmenových buněk se jedná o jejich separovaný koncentrát, který se získává v množství několika mililitrů z odebraného tuku centrifugací za pomoci enzymů. Tato technologie je poměrně složitá a nákladná, navíc podléhá velmi přísné administrativní kontrole ze strany SÚKL. Tímto koncentrátem kmenových buněk je možné obohatit přenášený tuk nebo aplikovat přímo do místa, kde je požadován regenerační proces.

V plastické chirurgii je tento způsob aplikace kmenových buněk na většině specializovaných pracovišť západní Evropy ještě ve fázi klinických studií, ale jeví se jako velmi perspektivní při léčbě chronických defektů, rekonstrukcích prsů s následky po ozáření nebo léčbě jizevnatých stavů. Své uplatnění nalézají kmenové buňky získané z vlastního tuku i v jiných oborech, např. v kardiologii, chirurgii, urologii či ortopedii. V estetické chirurgii zatím aplikace čistého koncentrátu kmenových buněk nenašla širší uplatnění.

TECHNOLOGIE PŘENOSU TUKU

Nesprávná technika tukových injekcí pramenící z nedostatku znalostí o chování tuku na buněčné úrovni vedla v období předcházejícím současnému lipomodelingu k velkému počtu nežádoucích průvodních jevů a komplikací. Vznik olejových cyst, mikrokalcifikací a tukových nekróz s následnou fibrotizací byl téměř pravidlem. V lepším případě došlo k úplnému vstřebání přeneseného tuku. V oblasti prsů tyto jevy často interferovaly při zobrazovacích metodách a bylo nutno je histologicky verifikovat. S ohledem na riziko diagnostické chyby při detekci karcinomu prsu přestaly být tyto tukové přenosy prováděny, ve prospěch prsních implantátů.

Hlavním cílem lipomodelingu je udržení co největšího množství tuku, který zůstane nevstřebán v tkáni, při požadovaném efektu a s minimem nežádoucích projevů. Klíčem k úspěchu je exaktní provedení odběru tuku, jeho zpracování a následná aplikace. To vše v souladu s technickou a metodickou vybaveností pracoviště a zkušenostmi plastického chirurga v oblasti tukových přenosů.

Odběr tuku pro lipomodeling se provádí pomocí odběrových kanyl speciálního instrumentária určeného k přenosu tuku, nikoliv kanylami určenými ke standardní liposukci. Podtlak při odběru by neměl přesahovat 700 mmHg, proto se obvykle používá ručního podtlaku nebo sukčních přístrojů určených pro lipotransfer. Tuk se odebírá nejčastěji z lokalit, kde je v nadbytku. Dochází tak k estetickému profitu v místě odběru. Jedná se zpravidla o krajiny vnitřních stehen, břicha, pasu a zevních stehen. V případě potřeby většího množství tuku se přibírají další lokality jako paže a vnitřní kolena. Všechny lokality jsou z hlediska přežívání tukových buněk rovnocenné. Ztráty krve se minimalizují infiltrací odběrového místa roztokem s adrenalinem.

Zpracování odebrané tukové tkáně (lipoaspirátu) má za cíl získat čistou buněčnou směs nejvyšší kvality zbavenou krve, vodné a olejové složky. V klinické praxi se využívají tři hlavní systémy zpracování lipoaspirátu: prostá sedimentace, centrifugace a filtrace přes membránu s proplachováním fyziologickým nebo Ringerovým roztokem. Farmaceutické firmy stále vyvíjejí a uvádějí na trh nová instrumentária a sety se snahou umožnit snadnější a rychlejší přenos tukové tkáně. Nesporně kvalitnější jsou tzv. uzavřené systémy, které zamezují styku lipoaspirátu s okolním prostředím a minimalizují manipulaci při procesu zpracování.

Aplikační kanyly různých zakončení a průměrů se potom používají ke vpravování lipograftu do místa určení. Macrofat grafting znamená injektáž tuku kanylami průměru kolem 2 mm a používá se při zvětšování prsů a hýždí. Microfat grafting je indikovaný v krajině obličeje znamená použití kanyl průměru 0,7–0,9mm. Nanofat grafting, používaný pro své vlastnosti čistě jako rejuvenační prostředek, je injektován ostrými 27G jehlami přímo intradermálně. Správná technika přenosu tuku vyžaduje (a je to naprosto zásadní věc), aby byl vpravován ve velmi malých jednotlivých dávkách. Tak je do cílové oblasti z malých vpichů vytvořeno velké množství mikrotunelů, do nichž je retrográdní technikou postupně kanylami vpravován zpracovaný čistý tuk. Jedině takto aplikovaný má možnost být v nejužším kontaktu s okolní tkání a revaskularizovat se. Platí to jak pro oblast obličeje, tak prsou, případně jiné lokality. Vpravený tuk, který se neprokrví, se vstřebá nebo podlehne tukové nekróze. Přítomnost kmenových buněk proces revaskularizace usnadňuje.

LIPOMODELING OBLIČEJE

Atrofie tuku je primární příčinou stárnutí v oblasti obličeje (8). Tento poznatek výstižně vysvětluje proces stárnutí obličeje, který postupně prochází fází kožních změn, ptózy a atrofie. Následkem je povolená kůže, která kopíruje svalovou vrstvu a skelet, vznikají vrásky kolem očí a úst, zvýrazňují se tukové váčky v oblasti horních a dolních víček, prohlubuje se infraorbitální a nazolabiální rýha, mění se kontura dolní čelisti a lícní krajiny, propadá se spánková krajina, klesá elasticita kůže; to vše v různé dynamice, kdy výrazný podíl hraje genetika.

Před érou lipomodelingu se výše uvedené změny řešily chirurgicky pouze v rámci tzv. vertikálního vektoru korekce. Nadbytečná a pokleslá kůže se excidovala a provádělo se její vytažení směrem zpět nahoru proti účinkům gravitace (facelift). V oblasti očních víček se viditelné tukové váčky exstirpovaly v rámci blefaroplastik. Tyto zákroky se samozřejmě provádějí i nadále. Zavedení techniky lipomodelingu do estetické chirurgie obličeje ovšem umožnilo tzv. radiální vektor korekce se dvěma hlavními účinky. Jeden je modelační a umožňuje doplnit tukovou tkáň do míst, odkud se během procesu stárnutí obličeje ztrácí, a druhý účinek je regenerační, když v místech jeho aplikace díky přítomnosti kmenových buněk dochází během dalších měsíců ke zlepšení kvality kůže. Lipomodeling se provádí častěji v oblasti obličeje jako samostatná procedura, ale lze jej současně kombinovat s ostatními chirurgickými výkony.

Naprosto dramatického rejuvenačního účinku je možné docílit kombinací faceliftingu a lipomodelingu. Tento zákrok patří mezi techniky vysoké náročnosti vyžadující detailní plánování jednotlivých operačních kroků na základě studie tváře pacientky (současný stav vs. fotografie z mládí). Operační zákrok trvá v průměru 4 hodiny. Aplikuje se mikrograft tenkými tupými kanylami do jednotlivých míst z malých vpichů v různých anatomických vrstvách podle cílové lokality. Následně navazuje facelift, příp. blefaroplastika.

Při lipomodelingu celého obličeje se aplikuje průměrně 45 ml čistého tuku nejlépe separovaného centrifugací. V oblasti obličeje je výhodné použít jen HD (high density) frakci tuku, ve které je obsaženo větší množství kmenových buněk. Výborných výsledků lze docílit obzvláště v krajině periorbitální, kde se atrofie tuku projevuje zapadáváním horních víček, prodlužováním dolních víček, prohlubováním infraorbitální rýhy s obnažováním tukových váčků. Pro pokročilejší stav se užívá anglický název hollow orbit. Rejuvenační účinek lipomodelingu v této lokalitě, kde se procento vstřebání přeneseného tuku pohybuje pouze kolem 10–20 %, rozjasňuje unaveně působící pohled pacientky a má pozitivní vliv na estetiku celého obličeje. Nedoporučuje se provádět jej v oblasti obličeje s ohledem na vstřebávání tuku přeplňování.

Doplnění se v případě potřeby provádí v odstupu 8–12 měsíců. Pro méně rozsáhlé vrásky v obličeji jsou velmi účinným řešením kožní výplně kyselinou hyaluronovou.

LIPOMODELING PRSŮ (AUGMENTACE VLASTNÍM TUKEM)

Hlavní výhodou zvětšení prsů pomocí vlastního tuku je nepřítomnost implantátu. Přestože augmentace pomocí silikonových implantátů je a bude stále nejrozšířenějším způsobem jak dosáhnout větší velikosti a lepšího tvaru prsů, je třeba počítat i s nežádoucími průvodními jevy implantátů. Mezi ně patří kapsulace, někdy hmatatelnost, vrásnění implantátu, výskyt seromů nebo čistě jen potřeba výměny. Těchto jevů jsou pacientky po zvětšení prsů pomocí tuku uchráněny.

Navíc je fáze odběru tuku spojena s modelací problematických tělesných partií, jakými jsou břicho, pas, zevní a vnitřní stehna, kolena apod. Další výhodou lipomodelingu je možnost řešení objemových a tvarových asymetrií a představuje možnost řešení pro pacientky s deformitou tzv. tubulárních prsů. Operace nezanechává jizvy, jelikož je zákrok proveden z několika drobných nářezů. Je méně bolestivá než při použití silikonových implantátů a rekonvalescence je rychlejší. Nebyl prokázán vliv na riziko vzniku karcinomu prsu v souvislosti s lipomodelingem.

Na druhé straně je potřeba počítat s tím, že část přeneseného tuku se vstřebá. Toto množství se pohybuje mezi 30 a 40 %. Proto se z tohoto důvodu při operaci záměrně aplikuje tuku více. I tak je možné zvětšit prsa jen o jednu velikost. V rámci marketingu se někdy uvádí zvětšení o 1–2 velikosti, ale ke zvětšení o 2 velikosti je zpravidla zapotřebí další tukový přenos.

U velmi štíhlých pacientek, které nemají dostatečné množství podkožního tuku, zůstává jedinou možností augmentace prsními implantáty. Také lze indikovat tzv. kompozitní augmentaci, která kombinuje použití implantátu a lipomodeling vnitřních okrajů s cílem vytvořit přirozenější přechod prsů na hrudník. Správný výběr pacientky pro lipomodeling je jedním ze základních předpokladů estetického úspěchu operace.

Průměrné množství jednorázově aplikovaného tuku se na jednotlivých pracovištích liší (150–350 ml na jednu stranu; macrofat grafting). Tuto operaci nelze provést rychle. Oboustranné zvětšení prsů touto technikou trvá přibližně 3,5–4 hodiny. I zde platí pravidlo aplikace tuku po velmi malých dávkách. Tak je na jedné straně během operace provedeno pomocí aplikačních kanyl přibližně 600 vpichů. Rychle aplikovaný tuk v podobě bolusů podléhá nekróze a dochází k jeho kompletnímu vstřebání a výskytu zatvrdlin, kalcifikací a tukových cyst.

ZVĚTŠOVÁNÍ HÝŽDÍ

Mezi dalšími indikacemi lipomodelingu v estetické chirurgii je třeba uvést rovněž zvětšování hýždí, které je trendem ponejvíce v Brazílii a USA. Nahrazuje tak v těchto partiích použití silikonových implantátů. Jedná se o vysokoobjemový přenos tuku, v průměru kolem 500 ml na každou stranu. Aplikace se až do současnosti prováděly do svalové a podkožní vrstvy, než byla Mezinárodní společností estetické plastické chirurgie (ISAPS) zveřejněna statistická data komplikací estetických operací, která uvádějí, že k největšímu počtu úmrtí po estetických operacích docházelo následkem augmentace hýždí vlastním tukem (9). Příčinou úmrtí bylo vpravení tukových partikulí do žilního systému gluteálních svalů. Tato varující statistika přiměla ISAPS k vydání guidelines k tomuto zákroku, jež doporučují jen subkutánní, nikoliv intramuskulární vpravení tuku.

KOMPLIKACE

Moderní lipomodeling – pokud je správně prováděn a indikován – vykazuje jen malé procento komplikací. Výskyt tukových nekróz je uváděn v rozmezí 3–6 %, formace tukových cyst kolem 4,5 %, infekční komplikace se pohybují pod 1 %. Míra vstřebání tuku se dle lokality uvádí 10–40 %. Estetickou komplikací jsou nerovnosti nebo překorigování deformity, jejich výskyt klesá se zkušenostmi plastického chirurga.

Velmi raritní komplikací, která ovšem může vést až k fatálním následkům, a kterou je tudíž nutno brát v úvahu při každé aplikaci tuku, je intraarteriální aplikace tuku. Riziko je vyšší při injektování tuku ostrými jehlami malého průměru v oblasti obličeje. Intraarteriální podání může způsobit embolii s lokální kožní nekrózou, při vniknutí spojkami do a. oftalmica slepotu nebo mozkovou příhodu při centrální embolizaci. Proto je nezbytně nutné znát podrobnou cévní anatomii a používat bezpečnou techniku aplikace, s použitím mikrokanyl s tupým zakončením.

ZÁVĚR

Výzkum tukové tkáně a metodiky jejího přenosu neustále probíhá. Současný lipomodeling je výsledkem přibližně 15letého vývoje a plastickým chirurgům dal do rukou nenahraditelný nástroj rozšiřující možnosti převážně v oblasti rejuvenace obličeje a augmentačních technik na poli estetické i rekonstrukční chirurgie. Představuje velkou perspektivu do budoucna a položil základy regenerativní medicíny.

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

RRC Clinic, a. s.

Sokolská 1339, 373 41  Hluboká nad Vltavou

Tel.: 723 021 615

e-mail: info@kurial.cz